哈爾濱醫(yī)科大學(xué)瘤外科學(xué)胸部損傷

1、胸 部 損 傷,概述肋骨骨折胸骨骨折氣胸血胸肺 挫 傷 心臟損傷膈肌損傷 創(chuàng)傷性窒息,前言,創(chuàng)傷是威脅人類(lèi)健康的一個(gè)重要原因，約占總死亡人數(shù)的十分之一，而胸部損傷占創(chuàng)傷死亡率的四分之一。胸部損傷，一般根據(jù)是否穿破壁層胸膜，造成胸膜腔與外界相通，而分為閉合性和開(kāi)放性?xún)纱箢?lèi)。不論閉合性或開(kāi)放性胸部損傷，都可能傷及腹腔臟器，如果同時(shí)傷及膈肌，則統(tǒng)稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷。,返回,病理生理(1),閉合性損傷：多由于暴力擠壓、沖撞

2、或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致血胸、氣胸，有時(shí)還造成心臟挫傷、裂傷而產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強(qiáng)烈的暴力擠壓胸部，胸內(nèi)驟然高壓，傳導(dǎo)至靜脈系統(tǒng)，可迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩部毛細(xì)血管破裂，引起創(chuàng)傷性窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。(接下頁(yè)),返回,臨床表現(xiàn)（1）,癥狀：

3、 主要是胸痛：常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時(shí)加劇，尤以肋骨骨折者為甚。 其次是呼吸困難：疼痛可使胸廓活動(dòng)受限，呼吸淺快。如氣管、支氣管由血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫、出血和淤血，則更以導(dǎo)致和加重缺氧和二氧化碳潴留。如有多根多處肋骨骨折，

4、胸壁軟化，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，則呼吸更加困難，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、煩躁不安、紫紺等。 肺或支氣管損傷者，痰中常帶血或咳血；大支氣管損傷者，咳血量較多，且出現(xiàn)較早。肺爆震傷后，多咳出泡沫樣血痰。 胸內(nèi)大出血將引起血容量急劇下降。大量積氣，特別是張力性氣

5、胸，除影響肺功能外尚可引起靜脈回流障礙。心包腔內(nèi)出血?jiǎng)t引起心臟壓塞。這些都可使病人陷入休克狀態(tài)。,臨床表現(xiàn)（2）,局部體征：按損傷性質(zhì)和傷情輕重而有所不同，可有：胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦音和心臟、氣管移位征象。叩診：積氣呈鼓音，積血?jiǎng)t成濁音。聽(tīng)診：呼吸音減低或消失。,返回,診斷,根據(jù)外傷史、醫(yī)源性損傷病史，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷。疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情況下，應(yīng)

6、先作診斷性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡(jiǎn)便而又可口的方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解癥狀。胸部X線(xiàn)檢查，可以判定有無(wú)肋骨骨折、骨折部位和性質(zhì)，確定胸膜腔內(nèi)有無(wú)積氣、積血和其容量，并明確肺有無(wú)萎陷和其他病變。,返回,剖胸探查適應(yīng)癥,胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；心臟損傷；胸腹聯(lián)合傷；胸內(nèi)存留較大異物；食管破裂；大塊胸壁缺損。,返回,概 述,

7、前言病理生理臨床表現(xiàn)診斷處理原則,返回,肋骨骨折分類(lèi),閉合性單處肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折（X線(xiàn)胸片）開(kāi)放性肋骨骨折,返回,肋骨骨折病因,直接暴力或鈍器傷車(chē)禍、塌方等，受力處肋骨向內(nèi)骨折。間接暴力，如胸壁前后受到擠壓傷，導(dǎo)致肋骨向外過(guò)渡彎曲骨折。肋骨骨質(zhì)疏松，咳嗽或噴嚏導(dǎo)致肋骨骨折。病理性骨折，如肋骨原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌等。,返回,肋骨骨折的病理生理,肋骨骨折后，向內(nèi)移位，其尖端可刺破壁層胸膜和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣

8、胸、皮下氣腫、喀血或痰中帶血等。肋骨骨折，刺破或撕裂肋間血管或胸內(nèi)大血管，可引起大出血。連枷胸患者，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，甚至由于損傷面積大，兩側(cè)胸腔壓力不平衡而縱隔擺動(dòng)，引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭（圖示）,返回,連枷胸,連枷胸：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)胸壁局部由于失去完整的肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，不隨其余胸廓向外擴(kuò)展；呼氣時(shí)則相反，軟化區(qū)向外膨出。臨床上將這類(lèi)胸廓損傷稱(chēng)為連枷胸。,

9、肋骨骨折臨床表現(xiàn),癥狀：局部疼痛，不同程度的呼吸困難，有時(shí)伴有休克。體征:局部胸壁腫脹、淤血，可伴有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，骨折處明顯壓痛，可捫及骨折斷端或骨擦感，間接胸廓擠壓痛陽(yáng)性。X線(xiàn)片：肋骨骨折的部位、形狀和并發(fā)癥，（血胸、氣胸等），X線(xiàn)片可一覽無(wú)余。注意：無(wú)移位的單根肋骨骨折或肋軟骨骨折難以顯現(xiàn)的，可于受傷3-6周后復(fù)查X線(xiàn)片，則可找到骨折的證據(jù)：骨痂形成。,返回,肋骨骨折的診斷,胸部外傷史胸部疼痛，呼吸、活動(dòng)咳嗽時(shí)加重。呼吸困難

10、。胸壁局部腫脹，甚至反常呼吸運(yùn)動(dòng)，并可捫及肋骨骨折斷端或骨摩擦感。X線(xiàn)檢查：肋骨骨折征象。,返回,肋骨骨折治療,閉合性單處肋骨骨折閉合性多根多出肋骨骨折 多頭胸帶固定法（錄像）開(kāi)放性肋骨骨折,返回,處理原則,一般輕的胸部損傷，只需陣痛和固定胸廓。胸部傷口，應(yīng)清創(chuàng)縫合；在戰(zhàn)傷情況下，一般多不縫合，而用敷料覆蓋包扎，待4-7天后再作延期縫合。較多氣胸、血胸者需做胸膜腔閉式引流術(shù)（錄

11、像），并應(yīng)用抗生素防止感染。重度胸部損傷，應(yīng)迅速抽出或引流胸膜腔內(nèi)積氣、積血，解除壓迫，改善呼吸循環(huán)功能，并輸血補(bǔ)液，防治休克。有胸壁軟化，反常呼吸運(yùn)動(dòng)者，需局部包扎加壓固定。開(kāi)放性氣胸應(yīng)及時(shí)封閉傷口。清除口腔和上呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。呼吸困難者，需吸氧，必要時(shí)，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)，以利排痰和輔助呼吸。有下列情況者需做剖胸探查。,返回,心臟損傷前言,是胸部損傷重要死因之一。隨著機(jī)械暴力發(fā)生頻率的增加。心臟損傷的

12、發(fā)生率相應(yīng)增加，特別在成年男行中最多見(jiàn)，因?yàn)樗麄兏赡茉馐芷?chē)或摩托車(chē)車(chē)禍。此外，戰(zhàn)爭(zhēng)，斗毆以及介入治療的增加，與此相關(guān)的心臟損傷發(fā)生率也同樣增加，比如 心導(dǎo)管檢查，介入治療可導(dǎo)致心臟穿透上，復(fù)蘇是心臟按摩可導(dǎo)致心臟的多種非穿透性損傷。,返回,心臟損傷分類(lèi),心臟損傷一般分為：非穿透性心臟損傷，穿透性心臟損傷按損傷的結(jié)構(gòu)或后果不同又可分為：急性心包填塞 心肌挫傷 心臟破裂 心臟瓣膜損傷冠狀動(dòng)脈損傷 室間隔破裂 外傷性室壁瘤

13、 心臟異物等。,返回,心臟損傷的病因,穿透性心臟損傷 非穿透性心臟損傷,返回,急性心包填塞,簡(jiǎn)述臨床表現(xiàn)診斷治療,返回,急性心包填塞簡(jiǎn)述,多由尖刀銳器，子彈，彈片等穿透胸壁，傷及心臟所至，少數(shù)則由于暴力撞擊前胸或創(chuàng)傷性診療操作引起。心包無(wú)裂口或裂口較小不甚暢通者，心包內(nèi)積血不易或不能排出而在心包腔內(nèi)迅速積聚，如積血超過(guò)150ml——200ml，則發(fā)生急性心包填塞。,返回,急性心包填塞的臨床表現(xiàn),神志恍惚或焦慮不

14、安，氣促，心動(dòng)過(guò)速，奇脈，肢體濕冷，無(wú)尿。 beck三聯(lián)征 體動(dòng)脈壓下降；體靜脈壓升高；心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)。 超聲心動(dòng)圖檢查 心包積液存（錄像）。,返回,心包填塞的診斷,外傷史 ； 體靜脈壓升高，心動(dòng)過(guò)速，氣急和奇脈，據(jù)此，一般可得出臨床診斷。超聲心動(dòng)圖具有診斷性意義，并且方便，病人并不危重時(shí)可取。心包穿刺 可抽取不凝固血液。 注意 心包穿刺未獲并不能排除急性心包填塞，謹(jǐn)防假陰性。,返回,心包填塞的治

15、療,單純血心包 無(wú)明顯臨床表現(xiàn)者，密切觀察。有臨床表現(xiàn)，不伴心臟壓塞者 1 心包穿刺術(shù) （錄像） 2 心包擴(kuò)開(kāi)術(shù)（經(jīng)皮球囊心包擴(kuò)開(kāi)） 3 心包切開(kāi)術(shù)（劍突下）（錄像）急性心包壓塞 1心包穿刺術(shù)，術(shù)前臨時(shí)減壓 2 開(kāi)胸探查術(shù)（錄像）,返回,心臟破裂,部位臨床表現(xiàn)診斷治療,返回,心臟破裂的部位,機(jī)械暴力、戰(zhàn)爭(zhēng)、斗毆以及某些創(chuàng)傷性診療操作均可導(dǎo)致心臟破裂。此種病人80-90%抵達(dá)

16、醫(yī)院前已死亡。心臟破裂的部位依次為： 右心室 左心室 右心房 左心房,返回,心臟破裂的臨床表現(xiàn),1 急性心包壓塞 煩躁不安 面色蒼白 出冷汗 恐死感 beck三聯(lián)癥2 失血性休克3 前胸壁危險(xiǎn)區(qū)創(chuàng)道。,返回,心臟破裂的診斷,1 外傷史或創(chuàng)傷性診療操作史，如換瓣手術(shù)，心導(dǎo)管介入治療等。 2 前胸壁危險(xiǎn)區(qū)創(chuàng)道。 3 心包

17、引流突然大增，合并嚴(yán)重失血性休克。 4 急性心包填塞表現(xiàn)，如，beck三聯(lián)征等。 5 心包穿刺：簡(jiǎn)便、快速，表明診斷可抽得不凝血液，但應(yīng)謹(jǐn)防假陰性。,返回,心臟破裂的治療,心臟破裂伴嚴(yán)重失血，決定性治療是立即行開(kāi)胸探查術(shù)和心肌修補(bǔ)術(shù)，在發(fā)生心臟壓塞時(shí)，即使心包穿刺術(shù)是有積極意義的。 手術(shù)適應(yīng)癥 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)方法 術(shù)后處理,返回,氣胸,重要概念分類(lèi)閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸

18、張力性氣胸氣管、支氣管裂傷,重要概念,開(kāi)放性氣胸：通過(guò)槍彈、爆炸物或利器等所致的胸壁創(chuàng)口，胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔，導(dǎo)致傷側(cè)胸膜腔積氣并且傷側(cè)肺部分 完全萎縮，呼吸循環(huán)功能紊亂等一系列嚴(yán)重病理生理變化，該類(lèi)氣胸稱(chēng)開(kāi)放性氣胸。 張力性氣胸：又稱(chēng)高壓性氣胸，常見(jiàn)于較大的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口呈單向活瓣與胸膜腔相通，胸膜腔內(nèi)壓力隨外界空氣的不斷涌入迅速增高，壓迫肺及縱隔，如未及時(shí)診斷并正確處理，很快導(dǎo)

19、致呼吸循環(huán)功能紊亂，甚至死亡。,返回,氣胸分類(lèi),依據(jù)胸膜腔是否與外界相通，以及胸膜腔內(nèi)壓力的改變，氣胸可分為： 閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸 根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為： 小量氣胸----肺萎陷〈30% 中量氣胸----肺萎陷30%

20、-50% 大量氣胸----肺萎陷〉50%,返回,閉合性氣胸,前言臨床表現(xiàn)及診斷治療,返回,閉合性氣胸前言,小量閉合性氣胸病人能較好的耐受而不出現(xiàn)呼吸困難。即使大量氣胸導(dǎo)致一側(cè)全肺的萎陷，如果健側(cè)肺功能尚佳也不會(huì)危及病人生命，但有嚴(yán)重的呼吸困難，病人活動(dòng)明顯受限。除通氣功能減低外，萎陷肺內(nèi)自右向左的分流為造成缺氧的主要原因，但由于萎陷肺內(nèi)的血管阻力增加，血流也明顯減少，所造成的缺氧仍可代償。,返回,臨床表

21、現(xiàn)及診斷,小量氣胸病人可無(wú)明顯的呼吸與循環(huán)功能紊亂，中量或大量氣胸最常見(jiàn)的癥狀是胸痛及氣促。 查體時(shí)氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。 胸部x線(xiàn)檢查是診斷閉合性氣胸的重要手段，中量或大量氣胸診斷多無(wú)困難，但少量氣胸容易漏診（X線(xiàn)片）。 胸腔穿刺不僅有助于診斷，而且也是重要的治療手段。,返回,閉合性氣胸的治療,取決于氣胸的量、肺萎陷的程度、呼吸癥狀的嚴(yán)重性和有無(wú)合并傷等。

22、 小量氣胸一般無(wú)需特別治療，氣體可于1-2周內(nèi)逐漸自行吸收，萎陷的肺隨之而復(fù)張，胸膜腔內(nèi)的壓力亦逐漸恢復(fù)正常。 中量或大量氣胸則需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或進(jìn)行胸膜腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。具體操作可參見(jiàn)開(kāi)放性氣胸或血胸之“閉式引流”,返回,開(kāi)放性氣胸,1 病理生理2 臨床表現(xiàn)及診斷3 急救處理4 進(jìn)一步處理,返回,開(kāi)放性氣胸的病理生理,1傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺受壓

23、萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺擴(kuò)張因而也受限。2縱隔擺動(dòng)，加重或引起胸膜肺休克，吸氣時(shí)，健側(cè)健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷位，這種縱隔隨呼吸來(lái)回移動(dòng)的反常運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為縱隔擺動(dòng)。縱隔擺動(dòng)刺激縱隔及肺門(mén)神經(jīng)叢，可加重或引起胸膜肺休克。3殘氣的對(duì)流（亦稱(chēng)氣擺動(dòng)），加重了缺氧。吸氣時(shí)將傷側(cè)肺內(nèi)的殘氣吸入健側(cè)肺內(nèi)，呼氣時(shí)健肺從氣管排出部分殘氣的同時(shí)，也有不少殘

24、氣被送入傷側(cè)肺內(nèi)，造成殘氣在兩肺間來(lái)回流動(dòng)。這部分殘氣二氧化碳含量高，影響氣體交換，加重了缺氧。4由于胸膜腔失去正常的負(fù)壓，以及因縱隔擺動(dòng)引起心臟大血管移位，影響靜脈血回流，可導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂。5通過(guò)胸壁傷口，使大量液體散失，還可通過(guò)創(chuàng)口帶入大量細(xì)菌，加之受傷時(shí)可能有異物及彈片遺留，都有增加感染的機(jī)會(huì)，后期容易并發(fā)膿胸。,返回,開(kāi)放性氣胸的臨床表現(xiàn)及診斷,臨床上，病人表現(xiàn)為氣促、煩躁不安、嚴(yán)重呼吸困難和紫紺，以致休克。胸壁傷口開(kāi)放者

25、，呼吸是能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的響聲。 體征：氣管、心臟明顯向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。 x線(xiàn)檢查：傷側(cè)肺明顯萎陷，胸腔積氣，氣管和心臟等縱隔器官移位（X線(xiàn)片）。,返回,開(kāi)放性氣胸的急救處理,立即用無(wú)菌敷料如凡士林紗布（或多層清潔布?jí)K）加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。 有條件者，尚應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽氣減壓，以暫時(shí)緩解呼吸困難。,返回,開(kāi)放

26、性氣胸的進(jìn)一步處理,首先搶救休克，給予輸血、補(bǔ)液及給氧。 待休克好轉(zhuǎn)后行清創(chuàng)，縫閉胸壁傷口。并作胸膜腔閉式引流術(shù)（錄像）。 如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則需剖胸探查，止血、修復(fù)損傷或去除異物。 術(shù)后應(yīng)用抗生素，防止感染，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，早期活動(dòng)，促使肺及早復(fù)張。,返回,張力性氣胸,,1 病理生理2 臨床表現(xiàn)及診斷3 急救處理4 進(jìn)一步處理,返回,張力性氣胸的病理生理,由于損傷組

27、織形成一單向活瓣，當(dāng)吸氣時(shí)空氣推開(kāi)創(chuàng)口活瓣進(jìn)入胸膜腔。呼氣時(shí)活瓣閉合，空氣不排出。如此反復(fù)，胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷增高，高度壓縮肺組織，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，呼吸通氣面積減少，但血流仍灌注不張的肺泡產(chǎn)生分流，引起嚴(yán)重呼吸功能障礙、低氧血癥。此外，縱隔移位引起心臟大血管移位，靜脈回流受阻，回心血量減少，將迅速導(dǎo)致呼吸與循環(huán)功能衰竭。（圖示）,返回,張力性氣胸的臨床表現(xiàn)及治療,臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，

28、出現(xiàn)紫紺，煩躁不安甚至昏迷。 體征：傷側(cè)胸壁飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，胸廓呼吸活動(dòng)幅度明顯減小，氣管顯著向健側(cè)偏移并可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。 x線(xiàn)檢查：胸膜腔大量積氣，肺萎陷成小團(tuán)，縱隔明顯向健側(cè)移位（圖片）。 胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。或抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又復(fù)加重，亦有助于診斷。,返回,張力性氣胸的急救處理,立即排氣，降低傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力。緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋

29、間處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。 或于插入針的接頭處，縛扎一膠手指套，指套頂端剪開(kāi)1 cm，開(kāi)口可起活瓣作用，在呼氣時(shí)能排氣，吸氣時(shí)關(guān)閉防止空氣進(jìn)入,返回,張力性氣胸的進(jìn)一步治療,在鎖骨中線(xiàn)第2肋間行3閉式胸膜腔引流術(shù)，放置胸腔引流管，連接水封瓶以持續(xù)排氣，有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺復(fù)張。經(jīng)閉式引流后，肺裂口多可在3-7天內(nèi)閉合。 如經(jīng)長(zhǎng)期引流后仍有嚴(yán)重漏氣，病人呼吸困難改善不明顯，

30、肺未能復(fù)張，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口（錄像），或作肺段、肺葉切除術(shù)。同時(shí)應(yīng)用抗生素，控制感染。,返回,氣管、支氣管裂傷（1）,氣管支氣管撕裂傷是胸部鈍性損傷的不常見(jiàn)但即威脅生命的一種損傷，發(fā)生率約占鈍%-2%。 臨床表現(xiàn)： 有潛在性氣管、支氣管損傷的癥狀和體征有：呼吸困難、發(fā)紺、血痰、皮下氣腫、縱隔氣腫、頸深筋膜氣腫、氣胸、胸腔閉式引流后大量持續(xù)性漏氣，成人常伴有肋骨、鎖骨

31、或肩胛骨骨折，兒童則少見(jiàn)。 診斷： 支氣管鏡檢對(duì)確立診斷具有重要意義，宜用纖維支氣管鏡，硬性支氣管鏡因外傷疑頸椎損傷而不適宜，纖維支氣管鏡檢查最好在手術(shù)室進(jìn)行，在證實(shí)診斷的同時(shí)，引導(dǎo)氣管插管定位。,氣管、支氣管裂傷（2）,治療： 氣管支氣管撕裂傷需早期手術(shù)修復(fù)，延遲處理常伴有損傷部位縮窄，喉返神經(jīng)損傷，聲帶麻痹，胸內(nèi)氣管或右側(cè)支氣管或左側(cè)主支氣管近隆突附近（1-2 cm內(nèi)）均可3經(jīng)右后

32、外側(cè)切口（4-5肋間或肋床進(jìn)胸），左側(cè)遠(yuǎn)端支氣管損傷需左后外側(cè)切口，清除損傷緣的失活組織，橫斷損傷以間斷縫合，縱行撕裂傷則以連續(xù)縫合（圖示），以胸膜、心包或肋間肌加固縫合于裂傷部位，有利于防治漏氣或瘺形成。支氣管損傷特別嚴(yán)重不宜作修補(bǔ)重建者，萬(wàn)不得已則行肺切除術(shù)。 對(duì)于撕裂傷少于1/3周徑或縱行撕裂長(zhǎng)度少于2cm的氣管支氣管撕裂傷，經(jīng)胸腔閉式引流后肺能復(fù)張，且病人無(wú)呼吸系統(tǒng)及血液動(dòng)力學(xué)的明顯改變的病例，可采用保守治療。

33、 對(duì)于復(fù)雜的氣管支氣管損傷的病例，亦有在體外循環(huán)或體外膜式肺支持下以保證生命器官的氧供，進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的報(bào)道。,返回,重要概念,進(jìn)行性血胸凝固性血胸,返回,血胸分類(lèi),小量血胸：胸膜腔積血量少于500ml 中量血胸：胸膜腔積血量500ml-1000ml 大量血胸：胸膜腔積血量大于1000ml,返回,血胸的病理生理,大量失血的影響；大量積血的影響；凝固性血胸的影響。,返回,血胸的臨床表現(xiàn),取決于出血的量和

34、速度以及并發(fā)損傷的嚴(yán)重程度，而胸膜腔內(nèi)積血的數(shù)量則取決于血管破口的大小、血壓的高低和出血持續(xù)時(shí)間。 小量血胸X線(xiàn)片 中量血胸X線(xiàn)片 大量血胸X線(xiàn)片,返回,血胸的診斷,1 癥狀和體征2 X線(xiàn)結(jié)果3 胸腔穿刺結(jié)果4 胸腔閉式引流觀察結(jié)果5 實(shí)驗(yàn)室檢查,返回,血胸的治療,1非進(jìn)行性血胸（胸穿、胸

35、腔閉式引流）2進(jìn)行性血胸3凝固性血胸4血胸機(jī)化或感染,返回,病理生理（2）,開(kāi)放性損傷：平時(shí)多因利器刀錐，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導(dǎo)致開(kāi)放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。傷情多較嚴(yán)重。,返回,心臟破裂修補(bǔ)術(shù),返回,開(kāi)胸探查術(shù),回,心包切開(kāi)術(shù),返回,心包穿刺術(shù),返回,胸腔閉式引流術(shù),返回,大量血胸X線(xiàn)片,返回,中量血胸X線(xiàn)片,返回,小量血胸X線(xiàn)片,返回,氣管損傷修補(bǔ)示意圖,返回,修補(bǔ)肺裂傷處,返回,張力性氣胸的病理生理

36、,返回,X線(xiàn)片,返回,縱隔擺動(dòng),返回,右側(cè)大量氣胸,返回,胸腔閉式引流術(shù),返回,診斷性穿刺,返回,肋骨骨折及少量血胸,返回,胸壁軟化、反常呼吸運(yùn)動(dòng)示意圖,返回,左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折,返回,,返回,胸骨骨折,概念臨床表現(xiàn) 治療,概念,通常由暴力直接作用所致，最常見(jiàn)的是交通事故中駕駛員胸部撞擊方向盤(pán)，使用方向盤(pán)氣囊已明顯減少發(fā)生胸骨骨折。大多數(shù)胸骨骨折為橫斷骨折，好發(fā)于胸骨柄與體部交界處或胸骨體。胸骨旁多根肋軟骨骨折，可能發(fā)生胸骨浮動(dòng)，導(dǎo)

37、致連枷胸。胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷。返回,臨床表現(xiàn),胸骨骨折病人有明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動(dòng)體位時(shí)疼痛加重，呼吸淺快、咳嗽無(wú)力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可見(jiàn)畸形，有時(shí)可見(jiàn)胸骨浮動(dòng)。胸骨骨折局部有明顯壓痛。骨折斷端移位通常為骨折下斷端向前，上斷端向后，兩者重疊。側(cè)位和斜位X線(xiàn)片可發(fā)現(xiàn)胸骨骨折斷裂線(xiàn)。返回,治療,單純胸骨骨折的治療主要為臥床休息、局部固定、鎮(zhèn)痛和防治并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛多采用局部封閉鎮(zhèn)痛和

38、口服鎮(zhèn)痛劑。局部固定則使用沙袋壓迫或胸骨小夾板胸帶固定。下一頁(yè),,斷端移位的胸骨骨折應(yīng)在全身情況穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡早復(fù)位治療。一般可在局部麻醉下，采用胸椎過(guò)伸、挺胸、雙臂上舉的體位，借助手法將重疊在上方的骨折端向下加壓復(fù)位。手法復(fù)位勿用暴力，以免產(chǎn)生合并傷。骨折斷端重疊明顯、估計(jì)手法復(fù)位困難，或存在胸骨浮動(dòng)的病人，需在全麻下行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，在骨折斷端附近鉆孔，用不銹鋼絲予以固定。手術(shù)固定者可早期下床活動(dòng)，手法復(fù)位則需臥床休息2～3周。 返

39、回,肺 挫 傷,肺挫傷(pulmonary contusion)大多數(shù)發(fā)生于鈍性傷病人，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸；也可能由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱(chēng)為肺爆震傷。肺挫傷會(huì)引起肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)促使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加，并使血管內(nèi)液體滲出到血管外間隙，聚集到肺泡和肺間質(zhì)，引起通氣血流失衡和低氧血癥。下一頁(yè),,肺挫傷病人臨床表現(xiàn)為呼吸困

40、難，咯血，血性泡沫痰及肺部噦音。X線(xiàn)表現(xiàn)為胸壁損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。創(chuàng)傷初期X線(xiàn)表現(xiàn)不明顯，而傷后24～ 48小時(shí)變得明顯。 下一頁(yè),,肺挫傷本身并無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展成為急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征。急性呼吸窘迫綜合征死亡率高達(dá)40％～50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略治療本綜合征可使病人的死亡率降至25％。具體要求是：降低潮氣量、減少通氣氣體流率、容許可

41、接受的高碳酸血癥等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。返回,膈肌損傷,根據(jù)致傷暴力不同，膈肌損傷(diaphragmatic injury)可分為穿透性或鈍性膈肌傷。穿透性膈肌傷多由火器或刃器致傷，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多伴有失血性休克。鈍性膈肌傷的致傷暴力大，損傷機(jī)制復(fù)雜，常伴有多部位損傷，部分病人傷后漏診膈肌損傷，數(shù)年后發(fā)生膈疝才明確診斷。 下一頁(yè),(一)穿透性膈肌損傷 下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌。

42、 穿透性膈肌損傷應(yīng)手術(shù)治療。 (二)鈍性膈肌損傷 鈍性膈肌損傷多由于膈肌附著的胸廓下部驟 然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。 一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈破裂或膈疝， 而其他臟器合并傷已穩(wěn)定，應(yīng)盡早進(jìn)行膈肌修補(bǔ) 術(shù)。 返回,創(chuàng)傷性窒息,概念臨床表現(xiàn) 治療,概念,創(chuàng)傷性窒息(traumatic asphyxia)是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血

43、及出血性損害。當(dāng)胸部與上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門(mén)緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無(wú)靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血。 返回,臨床表現(xiàn),面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。口腔、球結(jié)膜、鼻腔粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性視力障礙。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性