普外科專科培訓(xùn)新入科護(hù)士

1、內(nèi)容,普外科解剖學(xué)圖譜普外科常見疾病有哪些？胃管如何護(hù)理？完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)如何護(hù)理？化療藥物治療應(yīng)注意什么？護(hù)理記錄書寫要求,第一部分,普外科解剖學(xué)圖譜,消化系統(tǒng)解剖學(xué)示意圖,胃,肝,脾,膽囊,大腸,小腸,闌尾,直腸,腹部?jī)?nèi)臟解剖學(xué)圖譜（一）,腹部?jī)?nèi)臟解剖學(xué)圖譜（二）,第二部分,普外科常見疾病有哪些？,普外科常見疾病有哪些？,腹外斜疝闌尾炎腸梗阻消化道出血及穿孔甲狀腺疾病痔瘡,腹外斜疝（腹股溝管）,腹股溝管皮下環(huán),腹股

2、溝管皮下環(huán),腹外斜疝解剖示意圖,腹外斜疝解剖示意圖,腹外斜疝臨床表現(xiàn),男性表現(xiàn),女性表現(xiàn),腹外斜疝不同臨床表現(xiàn)示意圖,腹股溝疝形成示意圖,疝,嵌頓疝手術(shù)處理流程圖,斜疝與直疝的區(qū)別,腹股溝疝,手術(shù)方式：可行疝修補(bǔ)術(shù)，成人多行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。小兒行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后護(hù)理：體位：小兒麻醉未清醒前去枕平臥，清醒后墊枕平臥，嬰幼兒抱起時(shí)應(yīng)水平或斜抱在胸前，不能豎著抱，以免內(nèi)臟下垂增加切口張力，影響切口愈合。成人術(shù)后6小時(shí)取低半臥位。

3、飲食：嬰幼兒麻醉清醒飲水無(wú)嘔吐即可進(jìn)食母乳或嬰幼兒奶粉，較大兒童4-6小時(shí)后進(jìn)食，成人6小時(shí)后易消化的半流飲食，一周內(nèi)避免引起腹脹的食品，如牛奶、豆?jié){、八寶粥等。預(yù)防腹壓增高的因素：如咳嗽、用力排便、排尿等。觀察記錄：術(shù)后3天每班觀察記錄切口、尿管、飲食、體位等。,闌尾炎（闌尾的位置）,位于右下腹,發(fā)炎的闌尾,橫結(jié)腸,升結(jié)腸,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,直腸,闌尾炎手術(shù)前后對(duì)比圖,正常闌尾和發(fā)炎的闌尾對(duì)比圖,術(shù)中所見發(fā)炎的闌尾,闌尾炎,急性

4、闌尾炎入院后告知病人禁食禁水。急診手術(shù)遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：急測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)；備皮（剃陰毛）、更衣、剪指甲等。術(shù)后注意：體位：全麻清醒后、椎管內(nèi)麻醉術(shù)后6小時(shí)協(xié)助病人取半臥位并告知半臥位的好處。飲食：肛門排氣后進(jìn)食，先飲水，無(wú)嘔吐、腹脹可進(jìn)清流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，一周內(nèi)禁食甜食，一周后普食。觀察記錄：術(shù)后3天每班觀察記錄體溫、腹痛、切口、引流管情況。,腸梗阻（大小腸示意圖）,小腸,大腸,乙狀結(jié)腸,直

5、腸,腸梗阻的常見病因,腸粘連,腸套疊,腸扭轉(zhuǎn),嵌頓疝,梗阻造成的腸管擴(kuò)張,腸梗阻的X線表現(xiàn)（多個(gè)液氣平面）,液氣平面,液氣平面,液氣平面,液氣平面,液氣平面,液氣平面,吃地瓜也可致腸梗阻,腸梗阻,禁食、禁水、胃腸減壓。觀察病人腹痛、腹脹的部位、性質(zhì)、有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑處理，如灌腸后記錄大便次數(shù)、性質(zhì)及量。每班觀察記錄病人T、P、R、BP、意識(shí)、飲食、體位、管道引流情況、腹痛情況、處

6、理措施及結(jié)果。,胃穿孔（胃的解剖示意圖）,胃潰瘍好發(fā)部位,胃穿孔形成過程,胃小彎深度潰瘍,胃淺表潰瘍,胃粘膜下潰瘍,胃穿孔形成,消化道穿孔,禁食、禁水、胃腸減壓。觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑處理。每班觀察記錄病人T、P、R、BP、意識(shí)、飲食、體位、管道引流情況、腹痛情況、處理措施及結(jié)果。,甲狀腺疾病（甲狀腺解剖),甲狀腺疾?。谞钕俳馄?,甲狀腺的正常位置,甲狀腺的動(dòng)脈與

7、喉神經(jīng)的關(guān)系,左喉返神經(jīng),喉上神經(jīng),甲狀腺下動(dòng)脈,甲狀腺上動(dòng)脈,甲狀腺疾病,有彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、甲亢治療：甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺瘤切除術(shù)術(shù)后注意：體位：清醒取半臥位飲食：回房6小時(shí)后先飲水?dāng)?shù)口，無(wú)嘔吐、嗆咳可予冷流質(zhì)，次日逐漸過渡到冷半流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天可進(jìn)溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。觀察：術(shù)后3天每班觀察記錄切口有無(wú)滲血、引流管計(jì)量、觀察呼吸是否順暢、頸部有無(wú)腫脹、有無(wú)聲嘶、嗆咳等。,痔瘡,內(nèi)

8、痔,外痔,內(nèi)痔,外痔,痔瘡類型及手術(shù)模型圖,PPH治療痔瘡手術(shù)前后對(duì)比圖,PPH治療痔瘡手術(shù)前后對(duì)比圖,痔瘡,術(shù)前一日：下午6點(diǎn)發(fā)硫酸鎂導(dǎo)瀉，告知晚餐后2小時(shí)服用，服硫酸鎂后立即飲水最好是5%葡萄糖鹽水500ml,每隔半小時(shí)飲水500ml,共飲水1500-2000ml，以利鎂離子膨脹發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。術(shù)晨：用開塞露生理鹽水1000-2000ml清潔灌腸（內(nèi)加3只開塞露）。術(shù)后注意：體位：一周內(nèi)平臥休息，以利痔靜脈回流，預(yù)防吻合口周圍水

9、腫。飲食：手術(shù)當(dāng)日禁食，次日至術(shù)后第二天，進(jìn)流質(zhì)，三天后半流，一周后普食，保證3天內(nèi)無(wú)大便，利于吻合口愈合，預(yù)防感染。一月內(nèi)避免辛辣刺激性食物和油煎油炸食品，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。訓(xùn)練：術(shù)后第一天開始進(jìn)行提肛訓(xùn)練。衛(wèi)生指導(dǎo)：每次大便后均應(yīng)洗凈肛門周圍，每日用1/5000高錳酸鉀溶液坐盆早晚各一次.蹲廁所時(shí)間不超過3分鐘,不能用力排便,,胃管如何護(hù)理？,胃管留置方法和技巧？胃腸減壓如何護(hù)理？,留置胃管的方法與技巧,（1）清

10、醒病人：清醒病人操作前先做好解釋工作，消除病人恐懼心理，避免緊張，取得病人的配合；操作時(shí)一定要注意動(dòng)作輕柔，避免嗆咳反應(yīng)，隨病人的吞咽順勢(shì)插入，注意與病人的吞咽動(dòng)作同步。（2）有吞咽反射的病人：操作技巧包括動(dòng)作輕柔和有效刺激病人的吞咽反射并同步順勢(shì)成功置管。要選擇病人在比較安靜的狀態(tài)下置管，操作輕柔，注意觀察病人反應(yīng)，當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳或煩躁時(shí)暫停操作，當(dāng)胃管前端到達(dá)咽后壁時(shí)會(huì)有阻力感，此時(shí)用胃管前端刺激咽后壁使病人反射性的做吞咽動(dòng)作，或

11、從口腔滴入少量水刺激病人吞咽，再順勢(shì)將胃管置入。（3）深昏迷病人：操作方法同教科書中所述為防止食管反流置入深度延長(zhǎng)8~10厘米。,胃腸減壓的目的,解除或緩解腸梗阻所致的癥狀進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減輕縫線張力和傷口疼痛，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。通過對(duì)胃腸吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。,胃腸減壓護(hù)理,（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需

12、胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時(shí)用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。,胃腸減壓護(hù)理,（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引

13、流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸

14、鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸 氣時(shí)拔出胃管。,保證通暢，定時(shí)沖洗,保證通暢，定時(shí)沖洗 A.定時(shí)沖洗，每4小時(shí)一次。沖洗時(shí)應(yīng)根據(jù)胃管的型號(hào)，手術(shù)部      位，手術(shù)方式等選擇5或10ml注射器用3—5ml生理鹽水沖洗      胃管。沖洗時(shí)注意

15、用力不可過猛。若有阻力不可硬沖，以免損      傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺。沖洗時(shí)若有阻力應(yīng)先      回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通暢，可再?zèng)_洗。若抽不出      胃液、沖洗阻力大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。B.  

16、; 根據(jù)胃液分泌的情況定時(shí)抽吸胃液，一般每4小時(shí)一次。抽吸      胃液時(shí)吸力不可過大，以免損傷胃壁，造成粘膜損傷出血。密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。A．觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃液顏色一般為墨綠色(混有膽汁)。若       顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有&#

17、160;     陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給    予相應(yīng)處理。B．準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處       理 。避免引起水電解質(zhì)紊亂。  插有鼻飼管、胃管或禁食的病人口腔清潔由為重要。鼓勵(lì)病人刷牙漱口，

18、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護(hù)理。,保證通暢，定時(shí)沖洗,1）食道術(shù)后沖洗胃管 ：用10ml注射器抽3—5ml生理鹽水緩       慢沖洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通暢。      若沖洗阻力大或胃管脫出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。2）胃大部或全胃切除術(shù)后沖洗胃管：用5ml注射器抽1

19、—2ml生理鹽水，先回抽若有胃液抽出，再緩力沖洗胃管。沖洗后應(yīng)將沖入生理鹽水抽出。若沖洗阻力大或胃管脫出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3）結(jié)腸、直腸術(shù)后沖洗胃管：用5—10ml注射器抽5ml左右生理鹽水緩力沖洗。若沖洗不暢，可適當(dāng)調(diào)整胃管位置。4）幽門梗阻病人胃管沖洗：需洗胃病人應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)給予3%鹽水每次200ml打入胃管，夾閉胃管半小時(shí)后用負(fù)壓 吸引將胃內(nèi)容物吸出。沖洗時(shí)若遇阻力，可稍用大力點(diǎn)沖，切記不可暴力沖洗。若胃管堵塞應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換

20、胃管。,何謂TPN？,Total Parenteral Nutrition，TPN又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,TPN途徑,TPN 輸入途徑1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)：＜2周2.經(jīng)中心靜脈(CVC)：＞2周3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,＜2周,＞2周,TPN的臨床應(yīng)用指征：,①術(shù)后至少有4~5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者； ②短腸綜

21、合征； ③消化道瘺； ④麻痹性腸梗阻； ⑤急性胰腺炎； ⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷； ⑦敗血癥； ⑧大面積燒傷； ⑨炎性腸道疾??； ⑩肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等。,TPN處方主要包含糖類、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分?？筛鶕?jù)病情需要加入胰島素等藥物。通常情況TPN的處方總量為1.5L~2.5L。,TPN的處方組成,TNP配方及用量,TPN配置流程：,先將電解質(zhì)、

22、微量元素、水溶住性維生素注入葡萄糖和氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)液袋中，并檢查有無(wú)渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無(wú)雜質(zhì)，再將肪乳注入營(yíng)養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度。,TPN配置及輸注注意事項(xiàng),配好的腸外全營(yíng)養(yǎng)混合液每袋應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號(hào)、科室、配制時(shí)間以及配制者簽名。靜脈營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，T

23、PN必須現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫輸注應(yīng)在24小時(shí)輸注完畢。如暫不輸注可放置4~lO℃冷藏箱內(nèi)，保存時(shí)間不超過48小時(shí),化療藥物治療應(yīng)注意什么 ？,奧沙利鉑：應(yīng)在輸注氟尿嘧啶前給藥，持續(xù)輸注2-6小時(shí)。因與氯化鈉和堿性溶液（特別是5-FU）之間存在配伍禁忌，所以?shī)W沙利鉑一定不能與上述制劑混合或通過同一靜脈給藥。5-FU：溶于5%葡萄糖液500～1000ml中點(diǎn)滴6～8小時(shí)，每10天為1療程。,化療藥物外滲的處理,藥物外滲一旦發(fā)生，要保持鎮(zhèn)靜，

24、立即停止輸注，保留注射針頭，回抽殘留藥物以3～5ml為宜,還要沿血管走行觀察和了解血管情況，采取積極有效的治療措施，消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用。（1）立即行局部封閉。常用封閉藥物為0.5%的利多卡因5～10ml加氟美松5mg環(huán)形封閉或150u/ml的透明質(zhì)酸酶環(huán)形封閉，局部涂膚輕松軟膏或者50%的硫酸鎂濕敷或冰敷（24h內(nèi)），長(zhǎng)春新堿和vp16不主張冰敷，宜用熱敷。抬高患肢，24h后改位熱敷。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛，并

25、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，詳細(xì)紀(jì)錄滲漏情況。（2）密切觀察局部皮膚等情況的變化，冷敷或熱敷防止凍傷或燙傷。冷敷時(shí)將冰塊裝入冰袋至容積的50%，排氣后扎緊袋口，擦干冰袋外壁的水跡，倒提冰袋，檢查無(wú)漏水后裝入布套內(nèi)，將冰袋放至所需部位。注意冰敷時(shí)間為6～8h；護(hù)理人員需經(jīng)常觀察局部皮膚有無(wú)紫紺、麻木和凍傷；檢查冰塊融化情況，及時(shí)更換與添加。熱敷時(shí)水溫不宜過高，以不超過50～60℃為宜。(3)局部疼痛、紅腫可用中藥消炎散、如意金黃散外涂，如壞死形成潰瘍時(shí)