腹膜透析非感染并發(fā)癥講訴

1、腹膜透析非感染并發(fā)癥,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院陳秀玲,內(nèi)容,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥其他并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,腹透管功能障礙 腹透管移位、導(dǎo)管堵塞淺cuff外露鈦接頭及短管脫落,,,管路堵塞,,網(wǎng)膜包裹,,,,短管及鈦接頭脫落,Cuff外露,,管道受壓,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥反生位置,腹膜透析導(dǎo)管移位,原因浮力作用：硅膠直管質(zhì)量較輕手術(shù)相關(guān)原因 ①腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)。

2、②腹膜透析導(dǎo)管引出時(shí)皮下隧道方向不當(dāng)，腹透管過度彎曲易發(fā)生漂移。 臟器影響：便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常、膀胱充盈、網(wǎng)膜功能活躍傷口愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。,腹膜透析導(dǎo)管移位,診斷臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向引流障礙。 腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。 輔助檢查： 拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆內(nèi)）。,腹膜透析導(dǎo)管移位,,,腹部X平片顯示：導(dǎo)管末端位于右上腹部可見明顯腸脹氣表現(xiàn),,腹膜透析導(dǎo)管移位

3、,預(yù)防成功的腹透置管手術(shù)至關(guān)重要。 ①術(shù)前排空膀胱，置人導(dǎo)管時(shí)應(yīng)避開網(wǎng)膜，并將導(dǎo)管末端置于盆腔處 ②注意導(dǎo)管引出時(shí)皮下隧道方向正確 ③根據(jù)導(dǎo)管類型選擇恰當(dāng)?shù)闹霉芪恢帽苊饽c蠕動(dòng)異常及腹腔壓力增高 ①避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸蠕動(dòng)異常 ②積極治療慢性腸炎，及時(shí)糾正腸功能紊亂 ③多食用蔬菜，多活動(dòng)，保持大便通暢 ④避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長時(shí)間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。 避免反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。,腹膜透析導(dǎo)管移位,治療手

4、法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位。該法僅對部分無網(wǎng)膜包裹的導(dǎo)管漂移有效適當(dāng)增加活動(dòng) 使用輕瀉劑，保持大便通暢及時(shí)排尿 若無效，需手術(shù)重新置管。但若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀察,腹膜透析導(dǎo)管梗阻,原因血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞 大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連 導(dǎo)管受壓扭曲,腹膜透析導(dǎo)管梗阻,臨床表現(xiàn) 腹膜透析液單向或雙向引流

5、障礙腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。 梗阻的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。 腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時(shí)均不通暢。 側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌人時(shí)不受限制，而流出時(shí)始終不通暢。 網(wǎng)膜包裹：灌人時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度相關(guān)。,腸蠕動(dòng)減弱,便秘是最常見原因多為單向梗阻處理 糾正便秘增加食物中纖維成分的攝入、加強(qiáng)活動(dòng)通便及增強(qiáng)腸動(dòng)力藥物的使用生理鹽水灌腸

6、,纖維蛋白阻塞,腹透液中有或無纖維蛋白凝塊可表現(xiàn)為單向或雙向梗阻處理： 加壓沖洗導(dǎo)管 腹透液加肝素 尿激酶封管,網(wǎng)膜包裹,原因新植入導(dǎo)管的生物不相容性導(dǎo)管移位網(wǎng)膜功能活躍，網(wǎng)膜過長,網(wǎng)膜包裹,臨床表現(xiàn)部分包裹可為單向梗阻，完全阻塞時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)出液體均困難灌入時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛,網(wǎng)膜包裹腹腔鏡下表現(xiàn),網(wǎng)膜包裹,網(wǎng)膜包裹,處理一般保守性治療無效（增加活動(dòng),加壓沖洗導(dǎo)管等） 手術(shù)導(dǎo)管復(fù)位: 外科直視手

7、術(shù)復(fù)位 腹腔鏡下復(fù)位網(wǎng)膜過長可行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或切除部分網(wǎng)膜,管道受壓及扭曲,可為隧道內(nèi)或體外的管道發(fā)生梗阻出入液體均不通暢手術(shù)構(gòu)建皮下隧道時(shí)注意隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角度和方向，防止導(dǎo)管扭曲仔細(xì)檢查導(dǎo)管體外部分是否通暢,淺cuff外露,術(shù)后數(shù)周及數(shù)月常見。原因：隧道太短,出口處太松,肥胖患者脂肪消耗，嚴(yán)重營養(yǎng)不良,反復(fù)出口處及隧道感染處理：切除淺cuff,鈦接頭及短管脫落,原因 未經(jīng)常檢查連接部是否緊密處理在近皮膚

8、位置夾住Tenckhoff 導(dǎo)管。消毒短管/鈦接頭和導(dǎo)管后用消毒紗布包裹導(dǎo)管末端。將導(dǎo)管末端與鈦接頭在碘伏內(nèi)浸泡10分鐘,更換短管,預(yù)防性使用抗生素。,腹內(nèi)壓增高并發(fā)癥,疝腹透液滲漏,疝,原因各種原因?qū)е禄颊吒贡诩∪鈴?qiáng)度減弱。 手術(shù)置管時(shí)選用腹正中切口。 腹直肌前鞘縫合不緊密。 腹膜透析時(shí)腹內(nèi)壓升高，站立位、大容量透析液以及高滲透析液的使用。 患者營養(yǎng)狀況差，切口愈合不良。 先天性解剖缺陷。 慢性咳嗽、便秘、排尿困難

9、等。肥胖，多產(chǎn)婦,疝,,Gloria et al，PDI.2003， 23, 249–254,墨西哥142例PD患者隨訪5年結(jié)果,,,疝,診斷臨床表現(xiàn) 腹壁局部膨隆，當(dāng)腹膜透析液放入時(shí)，局部膨隆更明顯如局部膨隆不明顯，讓患者站立或做一些增加腹部壓力的動(dòng)作則疝突出更明顯 如果沒有嵌頓，一般可以回納。 根據(jù)突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝等。 輔助檢查 超聲檢查可區(qū)別管周疝和血腫、膿腫等腫塊。疝呈固體表現(xiàn)

10、，其他則呈液體表現(xiàn)。 腹部CT可以明確并定位，見造影劑通過疝囊進(jìn)入腹壁。 注意： 腹股溝疝行超聲或 CT 時(shí)應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別。,常見疝的類型,臍疝多見于腹壁薄弱的肥胖、中老年和經(jīng)產(chǎn)婦疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和小腸,其他疝類型,股疝 經(jīng)股環(huán)、股管從卵圓窩突出腹股溝疝 鞘狀突未閉是先天性腹股溝斜疝發(fā)病的解剖基礎(chǔ),疝,預(yù)防避免長時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作。 選旁正中切口并嚴(yán)

11、密縫合前鞘。 避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。 術(shù)前詢問相關(guān)病史并做詳細(xì)體檢。如有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前加以修補(bǔ)。,疝,治療疝托、疝帶緩解癥狀手術(shù)治療 外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù) 術(shù)后減少復(fù)發(fā)的方法 術(shù)后停止腹透2周 低容量臥位腹透 APD 減少體力活動(dòng),腹透液滲漏,管周和腹壁滲漏膈肌瘺,管周滲漏,原因 置管時(shí)腹膜荷包縫合不嚴(yán)密或損傷導(dǎo)管腹透液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高,管周滲漏,臨床表現(xiàn)

12、液體從出口或管周流出。 腹膜透析液放入時(shí)尤為明顯。 常發(fā)生在導(dǎo)管置人手術(shù)后。 實(shí)驗(yàn)室檢查 滲液生化檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。,管周滲漏,預(yù)防 手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密，可采用雙重結(jié)扎，并注意避免損傷腹膜透析導(dǎo)管。 置管手術(shù)后休息 1～2 周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析,治療 引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少 24 ~48 h。避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以免液體會(huì)進(jìn)入周圍的皮下組織。 如果期間患

13、者需要透析，可先血液透析過渡。 經(jīng)過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管在其他部位重新置管。 加強(qiáng)支持療法。,管周滲漏,腹壁滲漏,原因 腹膜存在先天性或后天性缺陷。 手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊，腹膜透析液滲出進(jìn)入腹壁。 手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素。,腹壁滲漏,診斷臨床表現(xiàn) 腹膜透析液流出量減少伴體重增加。 腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。 引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被誤診為超濾衰竭。 站

14、立時(shí)體檢會(huì)發(fā)現(xiàn)腹壁不對稱。腹部 CT 和（或）磁共振有助于明確滲漏部位。腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期。,腹壁滲漏,預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密。 置管后休息 l 一 2 周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。 避免長時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作。 減少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,腹壁滲漏,治療常需要仰臥位透析。 透析時(shí)減少透析留腹容量和透析劑量或血液透析治療。 上述方法無效時(shí)進(jìn)行

15、外科修補(bǔ)。,膈肌瘺,原因：膈肌缺損（先天性的或獲得性的），腹內(nèi)壓增加臨床表現(xiàn)表現(xiàn)腹透后出現(xiàn)胸腔積液,右側(cè)常見氣促咳嗽及胸悶癥狀,抽出胸水后仍增長迅速。使用高滲透析液會(huì)增加腹內(nèi)壓從而使癥狀加重。 診斷：胸水生化檢查提示高糖造影檢查美蘭試驗(yàn)陽性,膈肌瘺,預(yù)防避免長時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動(dòng)作。 避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,膈肌瘺,治療暫停腹透，透析液本身作為一種刺激物，可引起胸膜粘連固定，

16、部分患者在 l～2 周后可恢復(fù)腹膜透析。 胸腔粘連：注入硬化劑(滑石粉、四環(huán)素)膈肌缺損修補(bǔ) 胸腔鏡手術(shù) 開胸修補(bǔ)膈肌缺損改行HD治療,其他并發(fā)癥,腹痛血性透出液,腹痛,原因腹透液溫度過高或過低，PH過低，醋酸鹽等刺激引起化學(xué)性腹膜炎灌液過快透析管導(dǎo)管末端刺激腹膜粘連,腹痛,處理 避免透析液預(yù)熱不當(dāng) 減少不必要的高濃度給藥 減慢腹透液輸入腹腔速度 每次放液時(shí)留少許液體于腹腔 可加入碳酸氫鈉提高透析液PH

17、值 1%利多卡因2.5ml/L止痛 更換卷曲管,腰背痛,病因腹透液引起腹內(nèi)壓增加和身體重心前移,站立時(shí)脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉負(fù)荷增加?；颊咴屑怪?、椎間盤及骨骼疾患因腹內(nèi)壓增加脊柱力學(xué)改變易復(fù)發(fā)注入腹透液時(shí)空氣注入腹腔可致肩背痛處理措施急性發(fā)作時(shí)，臥床休息和止痛一些患者可行低容量仰臥位透析如為氣腹所致可取垂頭仰臥位或膝胸臥位訓(xùn)練腹部和腰背部肌肉,血性引流液,原因手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中止血不徹底女性患者外在性的子宮內(nèi)膜

18、異位，經(jīng)血倒流，黃體破裂，卵巢腫瘤破裂多囊腎及肝動(dòng)脈瘤破裂出血凝血功能障礙、血小板減少等全身出血性疾病腹腔粘連帶破裂出血,血性引流液,處理淡血性透析液一般不需特殊處理。1.5%腹透液2L沖洗腹腔，如顏色變淡不做特殊處理，避免使用抗凝藥物。出血明顯使用止血藥如立芷雪 1Ku iv q12h-q6h。腹帶加壓包扎植管手術(shù)傷口，皮膚出口處出血可局部涂覆凝血酶500u再覆蓋紗布止血或局部使用腎上腺素。如透出液顏色進(jìn)行性加深，甚至

19、出現(xiàn)血色素和血壓下降，應(yīng)行外科剖腹探查尋找出血部位并止血。如為婦女月經(jīng)期，可觀察，不予特殊處理。,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力