肌張力與姿勢張力

1、再來學(xué)習(xí)Bobath之肌張力與姿勢張力,甘肅省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,內(nèi)容,一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷二、肌張力的弱化/增高三、聯(lián)合反應(yīng)/協(xié)同運(yùn)動(dòng)四、相反神經(jīng)支配/關(guān)系五、姿勢張力與肌張力六、治療演示/實(shí)際操作,一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)中樞至腦干內(nèi)軀體運(yùn)動(dòng)核和脊髓灰質(zhì)前角的神經(jīng)元或神經(jīng)元鏈損傷后可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙陰性體征：正常行為的缺失 損傷造成的必然結(jié)果

2、陽性體征：異常行為釋放 損傷造成的繼發(fā)改變,姿勢異常,陽性體征腱反射亢進(jìn)陣攣運(yùn)動(dòng)中同時(shí)收縮形成 的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙痙攣聯(lián)合反應(yīng)病理反射主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組有關(guān)，“學(xué)習(xí)”可能加重或形成繼發(fā)性變化,陰性體征弱化（Weakness）疲勞（Fatigue）靈活性的消失 （Loss of dexterity）為限制患者功能恢復(fù)的主要原因,一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,

3、急性期遲緩腦損傷 休克（腦、脊髓） 反射活動(dòng)氧供應(yīng)不足、乳酸產(chǎn)生過度、谷氨酸釋放過多 鈣離子內(nèi)流、損傷周圍區(qū)域繼發(fā)損傷等 急性期遲緩常見姿勢特征： 雙側(cè)軀干骨盆的平衡下降或缺失，端坐位下臀部負(fù)重不均等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周圍也不能負(fù)重，雙側(cè)軀干無力成屈曲位根源：橋網(wǎng)狀脊髓束功能下降（雙側(cè)特征）,一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,急性期遲緩保持頭部中立位能力下降，肩胛骨雙側(cè)非對(duì)稱性差，伴隨重度直覺

4、障礙及定向障礙，多存在前庭核-丘腦-前庭皮質(zhì)神經(jīng)通路損傷后感覺垂直軸扭曲的傾斜癥狀根源：小腦性遲緩出現(xiàn)代償固定姿勢，pAPA延遲、核心難以穩(wěn)定支撐面上的質(zhì)量中心、aAPA調(diào)整困難,一、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,遷延性遲緩紋狀體損傷，大腦皮質(zhì)-基底節(jié)核環(huán)路與前饋中伴隨身體圖示的姿勢控制有關(guān)γ-氨基丁酸(簡稱GABA)抑制通路作用谷氨酸（興奮性遞質(zhì)）釋放及接收障礙例.,MCA,,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),姿勢控制,軀干四肢近端抗重姿勢,核心激活,二、肌張

5、力的弱化/增高,肌張力，肌細(xì)胞相互牽引產(chǎn)生的力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。人在靜臥休息時(shí)的靜止性肌張力軀體站立時(shí)，維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力肌肉在運(yùn)動(dòng)過程中的張力，為運(yùn)動(dòng)性肌張力,二、肌張力的弱化/增高,張力亢進(jìn)（hypertonia） 患者想放松但肌張力依然持續(xù)處于緊張或僵硬的狀態(tài) 在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張、僵硬、不能恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)及協(xié)調(diào)的狀態(tài)張力減退（hypo

6、tonia） 骨骼肌肌緊張減弱的狀態(tài) 在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張低下、肌肉缺乏活動(dòng)的狀態(tài),二、肌張力的弱化/增高,弱化（Weekness）指有神經(jīng)源性因素致肌肉活動(dòng)缺乏及疊加非神經(jīng)源性因素失用性萎縮的弱化、肌力下降、肌肉活動(dòng)下降的總稱神經(jīng)源性：失神經(jīng)支配非神經(jīng)源性：肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白連接橋縮短需注意：神經(jīng)經(jīng)損傷患者長時(shí)間可發(fā)生神經(jīng)肌肉結(jié)合部變性，不但使得肌肉活動(dòng)性下降，而且加重肌肉作為感受器的功能障礙，造成身體圖示

7、不明確影響APA,二、肌張力的弱化/增高,張力增高（hypertonia）神經(jīng)源性：痙攣非神經(jīng)源性：變性、短縮、萎縮需注意：單純的皮質(zhì)脊髓束損傷不產(chǎn)生痙攣，例如皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的手內(nèi)肌；主要為皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行對(duì)固有脊髓系統(tǒng)的抑制調(diào)節(jié)障礙造成動(dòng)態(tài)γ神經(jīng)元及α神經(jīng)元過度興奮,恰當(dāng)?shù)南蛐男愿杏X輸入可以調(diào)整神經(jīng)源性的痙攣,二、肌張力的弱化/增高,觸變性（thixotropy）是肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合產(chǎn)生的內(nèi)在僵硬導(dǎo)致對(duì)肌肉牽張的阻力；

8、觸變性可使得梭內(nèi)肌對(duì)牽張反射的敏感度，從而使的痙攣亢進(jìn)。,通過松動(dòng)激活肌肉的黏彈性來改善僵硬帶來的低閾值狀態(tài),二、肌張力的弱化/增高,張力增高帶來的影響：由于交互抑制，痙攣肌的拮抗肌弱化本體感覺減少，造成空間定位困難協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，缺少選擇性運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性不穩(wěn)定和缺乏抗重活動(dòng)，使患者努力運(yùn)動(dòng)時(shí)容易引起聯(lián)合反應(yīng),二、肌張力的弱化/增高,萎縮、短縮、攣縮萎縮：肌肉纖維變細(xì)甚至消失等導(dǎo)致的肌肉體積縮小短縮：指運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的輕度到中度的受

9、限；在治療中有可逆性，能再次接受本體感覺刺激攣縮：指運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的嚴(yán)重的縮短；包括皮膚、皮下組織、骨骼肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生器質(zhì)性改變而造成不可逆的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的受限,神經(jīng)源性因素持續(xù)的相反抑制過度的同時(shí)收縮近端穩(wěn)定性缺乏遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)缺乏本體感覺輸入減少淺感覺輸入減少運(yùn)動(dòng)單位減少末梢神經(jīng)傳導(dǎo)速度低下末梢血流低下局部營養(yǎng)不良,非神經(jīng)源性因素肌源性不活動(dòng)肌節(jié)減少橫橋性縮短毛細(xì)血管減少糖原減少肌纖維

10、減少筋膜縮短耐力差關(guān)節(jié)囊皮膚筋膜縮短抗重肌的非負(fù)重,二、肌張力的弱化/增高,偏癱患者常見的短縮代償性短縮（compensatory shortness） 例：非麻痹側(cè)軀干過度緊張的縮短適應(yīng)性短縮（adaptive shortening） 例：長期坐輪椅時(shí)腘繩肌的短縮,特別注意：牽張弱化（stretch weakness） 例：臀大肌、髖內(nèi)旋肌群等,二、肌張力的弱化/增高,臨床中需注意：“癱

11、瘓-不適用-癱瘓加重”的惡性循環(huán)不活動(dòng)會(huì)造成非神經(jīng)源性的肌肉改變運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)減少或錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)造成錯(cuò)誤的身體圖示，繼而發(fā)生錯(cuò)誤的“可塑性”縮短、弱化可能會(huì)被誤解為所謂的“痙攣”環(huán)境、姿勢及24小時(shí)管理的重要性,如何正確理解“更長、更直、更強(qiáng)”,二、肌張力的弱化/增高,弱化的治療原則：確定需強(qiáng)化的目標(biāo)、分析弱化的原因非意識(shí)性本體感覺輸入（松動(dòng)、塑性）抗重力活動(dòng) 良好的力線良好的支撐面隨意性控制,二、肌張力的弱化/增高,張力亢

12、進(jìn)的治療原則：皮膚、軟組織、結(jié)締組織、肌肉黏彈性骨、關(guān)節(jié)、肌肉力線的調(diào)整弱化肌群的激活重建抗重力活動(dòng)下的協(xié)調(diào)模式選擇性運(yùn)動(dòng)的再獲取平衡促通代償活動(dòng)最小化,二、肌張力的弱化/增高,張力亢進(jìn)的治療原則：良好的姿勢及姿勢轉(zhuǎn)換軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)的松動(dòng)恢復(fù)黏彈性運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)滯空反應(yīng)、選擇性運(yùn)動(dòng)的促通抗重力姿勢的維持（坐位、立位）手的接觸性定向反應(yīng)（CHOR）四肢的支撐和負(fù)重,三、聯(lián)合反應(yīng)/協(xié)同運(yùn)動(dòng),聯(lián)合反應(yīng)（associ

13、ated reactions）超過個(gè)體抑制控制的刺激產(chǎn)生的不隨意性的整體反應(yīng)。 --------Bobath 1990運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的云頂單位、肌肉的不正?；顒?dòng)，此活動(dòng)模式被運(yùn)動(dòng)習(xí)慣強(qiáng)化，成為異常運(yùn)動(dòng)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)：自然的活動(dòng)、需要努力的、復(fù)雜的/不習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的正常特征，新的技能學(xué)會(huì)之后消失,三、聯(lián)合反應(yīng)/協(xié)同運(yùn)動(dòng),聯(lián)合反應(yīng)（associated reactions）意識(shí)參與、與隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)非隨意性的緊張?jiān)?/p>

14、高正中線偏移、左右對(duì)稱性欠缺平衡相關(guān)核心穩(wěn)定缺乏與肌肉弱化，代償活動(dòng)有關(guān),,遲緩（hypotonia） 不穩(wěn)定（instability）,,,,,,,努力性運(yùn)動(dòng)（exertion）代償性運(yùn)動(dòng)（compensation）,過緊張（hypertonia） 聯(lián)合反應(yīng)（associated reactions）,形成定型的刻板運(yùn)動(dòng)（establishment of stereotype movement）,三、聯(lián)合反應(yīng)/協(xié)

15、同運(yùn)動(dòng),臨床中應(yīng)注意采取什么樣的姿勢（臥、坐、站、轉(zhuǎn)移）？患者對(duì)于自己的期望值治療刺激的輸入方法治療的場景環(huán)境患者自己能夠建立和控制的能力,三、聯(lián)合反應(yīng)/協(xié)同運(yùn)動(dòng),協(xié)同運(yùn)動(dòng)（synergy）正常人對(duì)外部擾亂維持姿勢穩(wěn)定而發(fā)生連續(xù)的姿勢位移的現(xiàn)象。-----Babinski 1899形成自由度降低的功能板塊的生物運(yùn)動(dòng)。 -----

16、-村田 2006Bobath提出：遠(yuǎn)端的四肢肌肉協(xié)調(diào)性精細(xì)運(yùn)動(dòng)必須具備身體中樞部姿勢控制（pAPA）與近端的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性（aAPA）,三、聯(lián)合反應(yīng)/協(xié)同運(yùn)動(dòng),病態(tài)協(xié)同運(yùn)動(dòng)（pathological synergy）,,共同運(yùn)動(dòng)，伴隨運(yùn)動(dòng)（Synkinesis）,,,,聯(lián)合反應(yīng),鏡像運(yùn)動(dòng),協(xié)調(diào)性共同運(yùn)動(dòng),,,,Raimiste現(xiàn)象,伸展,屈曲,四、相反神經(jīng)支配/關(guān)系,相反神經(jīng)支配（reciprocal innervation）Sher

17、rington將同時(shí)在四肢產(chǎn)生主動(dòng)肌興奮與拮抗肌抑制的機(jī)制成為脊髓的相反神經(jīng)支配。除了脊髓的相反神經(jīng)支配外，高級(jí)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)有相反作用的機(jī)制；Bobath總結(jié)為脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動(dòng)的相反神經(jīng)關(guān)系,,,五、Bobath更新,核心控制,我們要以用純真的心境對(duì)待比珠寶更尊貴的患者（Being in pure mindwith your patients who are honorable existence than jew