正確選擇血管通道

1、正確選擇血管通道與PICC的維護(hù),邵陽市第一人民醫(yī)院普外科 王丁花,內(nèi)容,靜脈治療的發(fā)展史血管通道工具的種類靜脈治療新理念—主動(dòng)靜脈治療靜脈通道的優(yōu)選方法輔助工具,靜脈治療發(fā)展史,1940年 在美國建立起第一支靜脈輸液隊(duì)伍，稱為靜脈輸液護(hù)士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病人。使用非一次性物品。1950年 一次性物品的誕生。1957年前使用注射器針頭進(jìn)行靜脈輸液。57年發(fā)明頭皮針。1960年 各種物品的出現(xiàn)白花齊放。

2、1964年 發(fā)明了第一代靜脈留置針。1970年 精尖技術(shù)的應(yīng)用。1972年 美國成立INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）。80年代 醫(yī)療中心的成立。中國開始應(yīng)用靜脈套管針，但 僅限于手術(shù)室、ICU、急診科使用。90年代 醫(yī)療改革。中國開始在病房應(yīng)用靜脈套管針輸液。1999年12月 靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立。2005年12月 廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)在廣州成立。2000年

3、以后 PICC 輸液港開始應(yīng)用于臨床。,靜脈輸液的選擇,,TPN,化療,抗生素,疼痛治療,血液制品,補(bǔ)液,其他藥物,血管通道工具的種類,外周靜脈器材 中心靜脈器材,– 鋼針（短期）– 傳統(tǒng)套管針（短期）– 中線導(dǎo)管（中期）– 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）– 急性期使用CVC（中期）– 隧道型CVC（中長期）– 完全植入型輸液港（長期）- 經(jīng)由胸部或手臂埋植,外周短期靜脈器材 -

4、 套管針,優(yōu)點(diǎn)：方便-操作步驟已被廣泛接受保護(hù)血管費(fèi)用-價(jià)格低廉,外周短期靜脈器材 - 套管針,缺點(diǎn)：短期治療，留置時(shí)間：72-96小時(shí)堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管,外周短期靜脈器材 - 套管針,Maki 1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管48-72 hr 后，39-50 % 套管針不得不被拔除。第5天 70 %失去通路，其中41.8%由

5、于靜脈炎，27 % 由于藥物外滲、 堵塞或漏液24 - 48 hr.內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高30% 的并發(fā)癥發(fā)生于置管后 24-48 hr.內(nèi)外周靜脈輸液的最主要并發(fā)癥是藥物損傷性靜脈炎,外周短期靜脈器材 - 套管針,結(jié)論：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) (INS) 推薦：應(yīng)于 72 小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管, 不能超過 96 小時(shí).,外周短期靜脈器材 - 套管針,意味著….外周靜脈導(dǎo)管并非在所有情況下節(jié)省費(fèi)用費(fèi)用的增

6、加：護(hù)理的次數(shù)、時(shí)間及器材較差的臨床結(jié)果和病人舒適度由于外周靜脈的損害造成靜脈治療的困難,外周中期靜脈通道器材 — 中線導(dǎo)管,單腔或雙腔 – 從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療（7-49天）外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉 ( 三向瓣膜式 ),,外周中期靜脈通道器材 — 中線導(dǎo)管,適應(yīng)癥：中期治療持續(xù)或間歇型治療外周靜脈條件較差的患者補(bǔ)充電解質(zhì)，且輸注等滲液或接近等

7、滲液,中心靜脈導(dǎo)管,適應(yīng)癥：需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或反復(fù)取血急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療,中心靜脈通道器材 — 急救期CVC,自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈急性期治療 – 短期治療單腔或多腔，從兒童到成人規(guī)格聚脲胺脂或硅膠材質(zhì),,中心靜脈通道器材 — 急救期CVC,什么時(shí)候應(yīng)該使用急性期導(dǎo)管 ?,短期治療：< 30天 治療藥物需高

8、度稀釋或極高速度 不相容的藥物監(jiān)測中心靜脈壓血濾或血超濾、血透 外周靜脈穿刺困難,中心靜脈通道器材 — 急救期CVC,優(yōu)點(diǎn)適用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測中心靜脈壓規(guī)格型號(hào)全低值器材（300-400元）,中心靜脈通道器材 — 急救期CVC,缺點(diǎn):,醫(yī)生操作，插管操作較為復(fù)雜，損傷較大可能發(fā)生血?dú)庑兀?0℅），大血管穿孔，威脅到生命安全感染的發(fā)生率高（26℅）其他并發(fā)癥發(fā)生也較多需要頻繁更換導(dǎo)管 ←,中心靜

9、脈通道器材 — 隧道型CVC,在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁弥衅诘介L期使用末端到達(dá)上腔靜脈末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格VitaCuff （導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖”）Dacron Cuff ( 導(dǎo)管外壁上促進(jìn)周圍組織長入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強(qiáng)導(dǎo)管固定。,,中心靜脈導(dǎo)管— PICC,自肘前外周血管穿刺置入導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末

10、端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比， 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)降低,中心靜脈導(dǎo)管— PICC,關(guān)于末端位置的規(guī)定：導(dǎo)管自外周靜脈穿刺，末端停留于上腔靜脈置入后需要攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置注：上腔靜脈直徑：22mm，血流量：2000-2500ml/h,長度：5-7cm.,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管PICC,適應(yīng)癥：外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者危重病人搶救時(shí)輸液需要超過一周以上者長期需要間歇治療者

11、輸液時(shí)需要使用對外周靜脈刺激較大的藥物,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管PICC,優(yōu)點(diǎn) 保護(hù)靜脈提供有效的靜脈通路--“一針治療”可由護(hù)士操作，插管操作簡單，可床旁操作是患者的生命線中長期導(dǎo)管 3個(gè)月--1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低，維護(hù)簡單，創(chuàng)傷小提高患者的生活質(zhì)量降低費(fèi)用，增加病人滿意度,三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn),保護(hù)病人外周血管保持治療通道--“生命

12、線”無威脅生命的并發(fā)癥:血?dú)庑?大血管穿孔插管并發(fā)癥少,,醫(yī)師：,三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn),護(hù)士：,可用于所有的輸液治療和采集血樣插管快速方便 ， 每周簡單維護(hù) 減少每日工作量 無需手術(shù)室，床旁操作,三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn),病人：,靜脈輸液全療程“一針治療”避免反復(fù)穿靜脈穿刺給病人造成的痛苦不限制臂部的活動(dòng)降低總治療費(fèi)用,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管PICC,局限性:須有可

13、穿刺的靜脈偶爾發(fā)生一過性機(jī)械性靜脈炎,PICC與CVC比較,PICC外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高,有可視血管 外周置管 感染率低（＜0.4%）留置時(shí)間長（數(shù)月至一年）,CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(2.2%)短期留置急重癥、大手術(shù)測中心靜脈壓,中心靜脈通道器材 — 輸液港,在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰米⑸渥糁眯夭炕蛏媳蹖?dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈導(dǎo)管可以

14、是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管,,留置時(shí)間,選擇“正確的” 器材,選用合適的器材進(jìn)行長期治療，將：,提高臨床治療效果減少感染的機(jī)會(huì)保護(hù)病人的血管縮短病人的住院時(shí)間提高病人舒適度和滿意度,,節(jié)省費(fèi)用護(hù)理和處置費(fèi)用病人的總治療費(fèi)用,選擇VAD的標(biāo)準(zhǔn),正確的輸液工具意味著成功的開始治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求最少的侵入性治療保護(hù)

15、外周靜脈滿足風(fēng)險(xiǎn)/利益的評估,導(dǎo)管類型的選擇,治療方案患者情況操作者的能力 可獲得的護(hù)理資源,在滿足治療方案的前提下，選擇：管徑最細(xì)，長度最短，管腔最少的導(dǎo)管,為什么要使用 PICC的治療技術(shù)？,這是發(fā)生在我們周圍的真實(shí)事件??！,ADM滲出,ADM滲出,氨甲碟呤,多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷,新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死,嬰兒頭部乳液液滲,為什么會(huì)這樣呢？,藥物PH值——過酸或過堿，血管被化學(xué)藥物燒傷了，不可修復(fù)。 高

16、滲透壓——如脂肪乳或血液制品，使血管承受過大壓力。 化學(xué)結(jié)構(gòu)——如補(bǔ)鉀，使血管收縮，輸鉀時(shí)會(huì)感到很疼。 如甘露醇，對血管壁損傷特別大。 日輸液量——大。 治療時(shí)間——長（短：6個(gè)療程；長：………）。 血管使用——血管使用時(shí)間最多為2個(gè)療程（對化療而言）。 使用面積——僅手背處遠(yuǎn)端小血管。藥液在進(jìn)入體內(nèi)時(shí)首先 　　　　　　刺激損傷小血管，再慢慢開始循環(huán)到大血管里。 缺乏保護(hù)——首先缺乏保護(hù)血管的意

17、識(shí)； 　　　　　　再則缺乏保護(hù)血管的器材。,新的醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定： 局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故,因此，在病人體內(nèi)留置一種可靠的靜脈穿刺裝置是十分必要的！,理念的推廣——靜脈治療的新思路,被 動(dòng) 靜 脈 治 療,主動(dòng)靜脈治療,,被 動(dòng) 靜 脈 治 療,完成任務(wù)性質(zhì)的、習(xí)慣性的器材使用，不對病人做全面、準(zhǔn)確的評估病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（

18、甚至鋼針）開始靜脈治療,被 動(dòng) 靜 脈 治 療 的 結(jié) 果,需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，甚至不能完成,主 動(dòng) 靜 脈 治 療,主動(dòng)完成護(hù)理評估程序病人入院或接診后24-48小時(shí)內(nèi)獲得評估放置、使用適宜的輸液器材進(jìn)行病人教育 ( 在適當(dāng)情況下)治療不會(huì)中斷,被動(dòng)靜脈治療VS主動(dòng)靜脈治療工

19、作模式,,,什么是通道優(yōu)選 ——AA，Access Advantage,完成主動(dòng)靜脈治療的一種工作工具，通過四步工作法達(dá)到更好的靜脈治療結(jié)果,什么是通道優(yōu)選 ——AA，Access Advantage,病人通過這種工作方法可以達(dá)到：提高病人滿意度提高病人治療效果由于減輕勞動(dòng)、減少材料使用的費(fèi)用而節(jié)省資金由于降低并發(fā)癥的發(fā)生而省資金便于早期、順利的進(jìn)行輸液治療,選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn),治療藥物的特性,

20、藥物的pH值藥物的滲透壓藥物對血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對組織的損傷性,治療藥物的特性,藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：,pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋,滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L 會(huì)引起中度 靜脈炎>600mOSM/L 則必定引起靜脈炎,關(guān)于通道優(yōu)選工作方法的結(jié)語,拒絕承認(rèn)事情可能會(huì)向壞的方向發(fā)展是愚蠢的，聰明人會(huì)及早預(yù)防，并嚴(yán)格觀察可能出現(xiàn)的問題