患者安全目標(biāo)管理之刷新與實(shí)施重點(diǎn)

1、,,,,,,,,患者安全目標(biāo)管理之刷新與實(shí)施重點(diǎn),內(nèi)容提要,,,二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理目的,一、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理的方法,三、確保患者安全目標(biāo)管理的實(shí)施重點(diǎn),內(nèi)容提要,,,二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理目的,一、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理的方法,三、確保患者安全目標(biāo)管理的實(shí)施重點(diǎn),一、四個(gè)維度評(píng)價(jià)醫(yī)院書面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià),評(píng)審方法,二、變按科室、專業(yè)的評(píng)審方法為醫(yī)院整體系統(tǒng)評(píng)審?fù)ㄟ^

2、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)采用追蹤方法，體現(xiàn)多部門的質(zhì)量、協(xié)作、協(xié)調(diào)，體現(xiàn)PDCA循環(huán)管理方法，特別要求有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的記錄,評(píng)審方法,查對(duì)制度、身份識(shí)別評(píng)審評(píng)分表,評(píng)審準(zhǔn)備階段梳理、自查評(píng)審階段一個(gè)結(jié)論從多維度檢查，多位評(píng)審員從多個(gè)維度檢查同一條目不是終點(diǎn)，而是持續(xù)改進(jìn)的起點(diǎn)，可以采用模擬評(píng)審的方法,評(píng)審的兩個(gè)階段,評(píng)審人員內(nèi)審員評(píng)審員為兩組不同人員，分別地屬于兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)審人員

3、實(shí)行回避制度，以確保公正評(píng)審所有人員例如急救培訓(xùn)情況可能問衛(wèi)生員發(fā)現(xiàn)人倒地怎么處理，怎么做CPR,評(píng)審人員,內(nèi)容提要,,,二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理目的,一、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理的方法,三、確?；颊甙踩繕?biāo)管理的實(shí)施重點(diǎn),1、盯著C，看著B，想著A，杜絕D（只允許63個(gè)D）2、保障每一位病人的安全。3、確保每一項(xiàng)安全制度的落實(shí)。4、對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行PDCA循環(huán)，有持續(xù)改進(jìn)及其記錄。,患者安全目標(biāo)備審的目的：,第三

4、章患者安全包括10節(jié)，27個(gè)條款，四個(gè)重點(diǎn)條目把評(píng)審作為持續(xù)改進(jìn)過程，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)至少有六個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)過程,患者安全目標(biāo)備審的關(guān)鍵：,內(nèi)容提要,,,二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理目的,一、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審患者安全目標(biāo)管理的方法,三、確保患者安全目標(biāo)管理的實(shí)施重點(diǎn),3．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。,確立查對(duì)制度 識(shí)別患者身份,達(dá)到,3．1．1 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 對(duì)就診患

5、者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。,,3．1．1 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、ＩＣＵ、手術(shù)室）使用條碼管理。,A,達(dá)到【Ｃ】標(biāo)準(zhǔn)1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病

6、歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。,3．1．2同時(shí)使用兩項(xiàng)核對(duì)患者身份,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．1．2同時(shí)使用兩項(xiàng)核對(duì)患者身份,【Ａ】符合“Ｂ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，有改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。檢查方法：通過訪問多個(gè)工作人員了解查對(duì)方法查對(duì)制度正確率

7、≥95%,3．1．2同時(shí)使用兩項(xiàng)核對(duì)患者身份,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份+識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者

8、陪同人員陳述患者姓名。,3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,【Ａ】符合“Ｂ”，并交與接程序與項(xiàng)目的正確執(zhí)行率≥95% 重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的

9、身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房ＩＣＵ

10、、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。3.在手術(shù)室急診搶救室的患者、以及意識(shí)不清、語言交流障礙等用腕帶4. ≥ 75%,3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期檢查腕帶使用情況,3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),【Ａ】符合“Ｂ”，并1．全院所有患者使用腕帶2．正確執(zhí)行率 ≥ 95%。,3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),職能部門對(duì)查對(duì)制度的督查,【C】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.職能部門要落實(shí)

11、其督導(dǎo)職能，并有記錄。2.至少查到有3個(gè)月以上的督導(dǎo)記錄,,【B】 符合“C”,并1、至少查到有六個(gè)月以上的督導(dǎo)記錄。2、各科質(zhì)量管理小組對(duì)“查對(duì)”制度執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。護(hù)理部對(duì)“查對(duì)”制度執(zhí)行情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動(dòng)，并有記錄。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并院長(zhǎng)對(duì)“查對(duì)”制度執(zhí)行情況每年至少有兩次以上全院管理系統(tǒng)改進(jìn)措施，并有記錄。,,3.2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、

12、步驟,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。,3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可

13、口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。與世紀(jì)一致2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。,3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．2．2．1有緊急情況下下

14、達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1、定期檢查醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與患者病情、病歷記錄情況的一致性。2、對(duì)未按醫(yī)院制度規(guī)定下達(dá)的口頭醫(yī)囑，進(jìn)行資料收集和分析，必要時(shí)訪談醫(yī)師和護(hù)士以了解情況。3、醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。,3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的

15、信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.接獲臨床危急值后，在醫(yī)生和護(hù)士之間有信息交流。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并

16、1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。,3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2.護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率≥90% 。,3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。,3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)

17、手術(shù)醫(yī)囑。,3.3手術(shù)安全核查制度,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。

18、,3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。,

19、【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。,【Ａ】符合“Ｂ”，并 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。,3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。,3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

20、 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

21、等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份

22、、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,3．4．

23、1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。。,3.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。,3．4．1．1手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．4．1．

24、1手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施,【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。,3．4．1．1手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施,3．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。,3．4．1．2手衛(wèi)生人員管理,【Ｂ】符合“

25、Ｃ”，并1．職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。,3．4．1．2手衛(wèi)生人員管理,【Ａ】符合“Ｂ”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。,3．4．1．2手衛(wèi)生人員管理,3.5特殊藥物的管理，提高用藥安全 （1） 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,安全用藥制度,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1

26、．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。,3．5．1．1毒麻局限等藥品使用與制度,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．5．1．1毒麻局限等藥品使用與制度,【Ａ】

27、符合“Ｂ”，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。,3．5．1．1毒麻局限等藥品使用與制度,3．5．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。,特殊藥物的管理，提高用藥安全,【Ｃ】1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存

28、放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。,3.5.2高危藥物管理,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3.5.2高危藥物管理,【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。,3.5.2高危藥物管理,3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,3．5．2

29、．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品

30、說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn),【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,3．5．2．1處方或

31、用藥醫(yī)囑有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn),【Ａ】符合“Ｂ”，并 正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。,3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn),3.6臨床“危急值”報(bào)告制度 3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急

32、值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。,,3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確

33、記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示，保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋機(jī)制。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。,,3.7防范與減少患

34、者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 3．7．1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。,防范意外事件發(fā)生制度,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年

35、人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2．高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。,,3.7.2 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、

36、處理預(yù)案與工作流程。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。,,3.8 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。,防范壓瘡管理制度,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

37、評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3．高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進(jìn)有成效。2．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。,,3.8.2落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。 2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。,,【

38、Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。,,3.9妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。,醫(yī)療安全報(bào)告制度,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告

39、≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．

40、持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。,,3.9.2 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)

41、院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。,,3.9.3 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．定期分析安全信息。2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。,,【Ａ】符合“

42、Ｂ”，并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。,,3.10患者參與醫(yī)療安全3.10.1 針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。,醫(yī)療安全管理制度,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2．針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)

43、，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。,,3.10.2 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。,,【Ｃ】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體