心肺復蘇新標準與處理

1、心肺復蘇新標準與正確實施,,概述,心肺復蘇（CPR) 及時 總

2、 心跳呼吸驟停——采取 準確 恢復生命活動措施 （時/后） 括

3、 有效,,,,,,建立人工循環(huán)——血液流動CPR 缺一不可 進行人工通氣——血液氧

4、合▲所有急救技術中最基本最急迫的救生術▲不需高深理論復雜設備與技術▲只要按照規(guī)范化流程標準實施,,,,,■CPR簡史現(xiàn)代CPR的建立——復蘇學第一個里程碑 ▲1958 Peter Safar “重新發(fā)現(xiàn)”口對口人工呼吸 CPR首選人工通氣方式 結合 ▲1960 Kouwenhoven et.al. ECCM復蘇成功14/20

5、 ?口對口人工呼吸 ▲現(xiàn)代復蘇三要素 ? ECCM ? Ds,,,,,■ CPR規(guī)范 ▲建立現(xiàn)代CPR基本程序 ABCD ▲ CPR分期 BLS ALS PLS■ CPR指南 1966 美國

6、國家科學院——CPR技術標準化 1974 AHA CPR指南 地區(qū)性 1992 EPC CPR指南,,,▲ 《International Guideline for CPR and ECC 2000》得到國際認可權威性的全球性復蘇指南世界性的CPR “金標準”首次

7、提出“圍心搏驟停期”新概念現(xiàn)代CPR第二個里程碑▲ 2005 CPR and ECC 國際共識 對《Guide 2000》進行修正補充,,■ CPR存活鏈——生命鏈 AHA 1992 提出,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,及時發(fā)現(xiàn)積極處理可能引致呼吸心跳驟停的潛在

8、因素 評估 意識 呼吸 循環(huán) 腦保護 開放氣道 人工循環(huán) 胸外按壓 降溫

9、 藥物 手法 清除異物 人工氣道 電擊 起搏 藥物 心電監(jiān)測(頭部 全身) 開胸心臟按壓

10、 人工呼吸 準備 體外循環(huán) 口對口 球囊－面罩 機械通氣

11、主動脈內球囊反搏,處理復蘇后綜合征病因鑒別治療 評估內穩(wěn)態(tài) 維護臟器功能 營養(yǎng)代謝支持 防治感染 CPR 一體化流程,,成 人 BLS■評估識別判斷SCA ▲非醫(yī)護人員 無呼吸（聽 / 看 / 感覺） 無咳嗽 啟動EMSS

12、 無軀體活動 CPR 無刺激反應 ▲醫(yī)護人員 “四無”＋檢查脈搏——CPR,,,,,,《Guide2000》——無呼吸※ 《Guide2005》——臨終呼吸—— SCA標志,,■患者置放復蘇體位 背部硬物支持■開放氣道（Airway,A） ▲手法——解除舌后墜

13、 ? 仰頭抬頸法 ?仰頭舉頦法 ?托下頜法 ▲人工氣道 ETT ※固定免移位 其他（食管氣管混合管、喉罩、咽氣管導管）,,▲清除口腔/氣道異物 ※與CPR同位施行■人工通氣（Breatning,B）▲方式 ?口對口 ?口對鼻 ?口對氣管切開口 ?球囊面罩 ? ETT,,▲通氣頻率8～12b/min▲

14、通氣持續(xù)時間《Guide2000》—— 2s/b《Guide2005》—— >1s/b▲吹（通）氣潮氣量無O2供——10ml/kg 《Guide有O2供（FiO2>40%)——6～7ml/kg 2000》,,▲吹（通）氣注意點口（面罩）與口（鼻、口鼻面部） 密切接觸——吹（通）氣不漏氣▲是否一定要作口對口人工呼吸不愿或不能作口對口人工呼吸

15、可不作 《Guide2000》但不能不作ECCM 《Guide2005》▲球囊面罩通氣 《Guide2000》 效果等同 ETT通氣 《Guide2005》

16、 “金標準”,,,,,,,,,▲吹（通）氣有效評估指標胸廓起伏運動感知吹（通）氣時肺膨脹產(chǎn)生抗力感知呼出氣流▲提倡使用隔離裝置進行人工通氣▲ ETT指征非侵入性措施無法保證通氣 《 Guide2000》缺少保護性反射※插管操作中斷人工呼吸不>30sec,,,▲人工通氣有效/成功的關鍵保證人工“輸出氣”全部進

17、入患者呼吸道適宜的通氣頻率均勻持續(xù)通氣方式恰當?shù)某睔饬抗?,※困惑以“胸部起伏”估測潮氣量大小是否精確？“胸部起伏”的“程度”與潮氣量大小如何“換算”？如何精確掌握口對口（鼻/通氣道）及球囊面罩人工通氣的潮氣量?,,■人工循環(huán)（Circulation,C）▲ ECCM血流發(fā)生機制 〇心泵學說——1960 Kouwenhoven 〇胸泵學說——1980 Rudikoff主流學說按壓部位

18、 胸骨下部,,確定方法〇手指沿一側肋骨最下緣向中線移動觸及肋骨-胸骨交點 交點上方放兩橫指 指上緣置手掌根于胸骨〇成年男性兩乳頭連線胸骨部,,按壓手法〇兩手重疊 將患者〇兩臂伸直與地面垂直 胸骨垂直〇利用上半身重量與腰背肌力量 向脊柱〇以髖關節(jié)為支點

19、 按壓按壓頻率 成人100b/min 《 Guide2000》 兒童120b/min 《Guide2005》,,,,按壓力度 《Guide2000》 胸骨下陷4～5cm—— 《Guid

20、e2005》作功周期按壓（時限）：放松（時限）＝1:1,,按壓注意點〇按壓應有節(jié)奏有規(guī)律〇避免沖擊式〇按壓解除時手掌不離開胸壁，但應保證胸壁充分復位〇持續(xù)有力快速按壓繼以突然放松,按壓與通氣比次 成人 15 :2——《Guide2000》 30 :2（15 :1）——《Guide2005》 兒童 5 :1——《Guide2000》 15 :2——《Guide2005》

21、※減少ECCM中斷時間與次數(shù) 確保CPP水平,,? ECCM禁忌證——OCCM指征 ※ ECCM有效 / 成功關鍵 部位 ——較易掌握 按壓 頻率 ——較難掌握 做功周期——較難掌握 力度 ——極難掌握按壓部位 骨性標志確定

22、 培訓按壓頻率——節(jié)拍器 現(xiàn)場使用 徒手“盲”按——難掌握,,,,,,培訓按壓做功周期 均無參照 現(xiàn)場

23、 指南要求——胸骨下陷深度按壓力度 ——培訓 估計患者體重 現(xiàn)場指導器 統(tǒng)一力度,,,,,,,,,,※困惑〇“體重”指導按壓力度如何與“指南”要求“換算

24、”統(tǒng)一？〇同體重患者使用同一“標準”力度按壓是否能得到同樣的按壓深度？〇如何確知按壓時患者胸骨下陷深度并進一步調整控制掌握按壓力度？,,人體重量 目標壓力（±5％）兒 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅體小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅體大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成

25、人 100公斤/230磅 51公斤/120磅,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,▲新法CPR《Guide2000》；可改善血流灌注?插入壓腹式CPR（IAC－CPR） 心臟按壓放松階段按壓腹部 壓腹部位：腹正中線，劍－臍中點 評價：所有臨床研究證明： 院內復蘇效果優(yōu)于標準CPR 院外復蘇未顯示明顯優(yōu)越性（Class Ⅱb）?高頻（快速按壓

26、）CPR 按壓頻率>120次／min 評價: 有可能會改進CPR效果 還需進一步研究確定 （Class indeterminate）,,?主動加壓－減壓CPR（ACD－CPR） 血流動力學參數(shù)及重要臟器灌流情況均優(yōu)于標準CPR 法國巴黎——最有前景的結果：

27、 使用ACD－CPR后 存活率由2％（7／377）升至7％（17／373） 評價： 實驗室及臨床研究已證實： ACD－CPR與標準CPR相比可改善復蘇血流動力學情況 臨床應用的長期預后優(yōu)于標準CPR（Ⅱb類）,,同步通氣－按壓CPR（SVC－CPR）: 加大按壓時胸內壓力的增加 實驗研究證實SVC－CPR

28、與標準CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同樣結論 評價： 臨床研究未能證實SVC－CPR有任何優(yōu)于標準 CPR之處。 相反，有研究顯示標準CPR在改善血流動力學狀 況與存活率方面優(yōu)于SVC－CPR （Class indeterminate）階段性胸腹加壓－減壓CPR（PTACD－CPR）： 結合了IAC－CPR與ACD－CPR方式。 評價：

29、 理論上，動物與臨床實驗證實可改善血流動力學狀況（Class indeterminate）。,,?氣背心CPR 采用一環(huán)繞胸部的背心進行周期性充氣放氣，動物實驗表明可改善心、腦血流灌注。 評價： 初步結果顯示 氣背心CPR確可提高患者6h內存活率 24h存活率改善不明顯 長期存活率尚需進一步研究（Class indeterminate ) ?機械

30、CPR 手動 胸外按壓器 自動 評價： 有效臨床資料顯示機械CPR與標準CPR相比存活率無改善（Class indeterminate）,,?咳嗽CPR(Cough-CPR) 咳嗽使胸內壓增高而促使心臟排血 條件：心跳驟停目擊下發(fā)生 患者意識尚未喪失 能有力咳嗽充分合作 一般

31、在心停跳前10～15 sec可行新法CPR總評價《Guide2000》 ?額外力量可能會使CPR時CO增加20％～100％，但此水平仍顯著低于正常CO ? CA早期應于益處最大 ?不能將其作為延期復蘇或ACLS失敗后的補救措施，無任何益處 ?目前尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS中的應用效果優(yōu)于標準CPR,,《Guide2005》ACD＋吸氣阻力閾－CPR與SCPR對照試驗： 改善血流動力學

32、 ROSC率 顯著改善 24h存活率ACD-CPR與SCPR對比： 10項試驗（n=4164） mo 分析 院內存活率 未能提高

33、 出院存活率,,,,,,▲ OCCM OCCM——可獲最大CO——提供幾近正常的心腦灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%) SBP E-O差異不大 E-O差異不大

34、 SDP 為OCCM1/3 為ECCM3 Ⅹ CBF 1h后仍為對照值50％ 胸內峰壓 V峰壓 不 顱內峰壓 ★ CA前CO為165.

35、9ml/min/kg(100%對照),,,,,,,,,幾種常用心臟按壓技術與正常心臟比較 MBF(%) CBF(%)正常跳動心臟 100 100ECCM-CPR 3~4 0~30(平均9)SVC-CPR

36、 4~11 0~30(平均60 >60,,ECCM存活率5％～15％新法CPR——改善不顯 改變觀念 OCCM存活率28％～58％遺憾——OCCM——目前未廣泛使用 1960年代推崇——OCCM ECCM轉變 ——也許是一錯誤※重拾OCCM——可能能搶救成活更多CA患者

37、 首選,,,,,ECCM 優(yōu) 缺 OCCM 同時 盡快準備開胸(<15～20min) 首選ECCM 效果不佳 果斷OCCM 評估 CA治療早期應用OCCM

38、 必要性 研究 強烈,,,,,,,,,,,,強調——OCCM——不能作為長時復蘇無效后 ——最后手段首選OCCM指征 ▲胸廓畸形 ▲胸外傷肋骨折 氣胸 ▲胸部貫通傷 ▲急性心臟壓塞 ▲大量胸腔積液 ▲

39、大量心包積液 ▲低體溫,,開胸方法 氣管插管控制通氣 快速消毒左前胸4或5肋間切口 縱行剪開心包按壓心臟方式 單手按壓法 雙手按壓法 推壓法,,后續(xù)處理 補行消毒 嚴密止血 不急于關胸觀察 胸腔閉式引流,,■除顫（Defibrillation,D） ▲胸前捶擊（心前叩擊）

40、 VT 竇律——有效率11％～15％ 胸前捶擊 （5～15J） VF 終止——有效率極低 簡便 快捷 無害 SCA 《Guide2005》 考慮使用 無Ds

41、,,,,,,,,,,,▲ Ds Ds——終止VF最有效方法 1992年以后研究顯示藥物使SCA復跳可能性 已大大降低※ 《Guide2000》建議——〇發(fā)現(xiàn)SCA——立即Ds〇 Ds由原ALS提前進入BLS并成為其重要組成部分〇 5min內快速Ds系最需優(yōu)先達到目標,,理由與依據(jù)〇 VF——SCA最常見類型 >80％〇 VF——數(shù)分鐘內 心室停

42、搏〇 VF最有效治療——Ds〇 VF——存活率隨Ds推遲下降※ Ds——生命鏈中最關鍵一環(huán),,早期除顫Time is most important,,■時機 每延遲1min——成功率 7％～10％ VF-Ds間期(min) 存活率(%) 1/2 100 1

43、 94 5 50± 7 30 9～11 10 >12 0～5,,,▲ AED

44、 20世紀80年代后期始用 為早期除顫提供有利條件與可能 CPR成功率提高2～3Ⅹ▲ PAD 提高院前CPR存活率※《Guide2005》對Ds最大最重要的修改〇 BLS階段Ds只進行一次〇立即行SCPR〇避免中斷ECCM,,■藥物應用（Drugs,D） 用藥目的提高血管灌注壓增加MBF、CBF提高室顫閾為除顫創(chuàng)造條件▲ E 收縮周圍血管增加中心血容量

45、 提高DAP，不增加RAP——CPP作用 增加頸內A血流 使VF波由細變粗有利Ds,,,,劑量——爭議大 〇 SDE——0.5～1.0mg/次/3～5min 〇 HDE——>1.0mg/次/3～5min※ 《Guide2000》《Guide2005》 〇仍推薦SDE 〇不推薦HDE但可接受 〇 SDE無效可考慮HDE

46、 需權衡利弊 〇 HDE 需進一步臨床循證研究 〇 E仍為CPR首選用藥,,,,▲ V比E更有效對難治 性VF作為CPR一線藥物更好 2個劑量V＋1mgE 《Guide2005》劑量 40U（一個劑量）單用▲阿托品作用〇 解除迷走N張力加快竇房率〇改善房室傳導功能〇抑制腺體分泌 保持呼吸道通暢〇緩解

47、支氣管痙攣 有利肺通氣,,,劑量 1mg/5min 總量 0.04mg/kg禁忌 ROSC HR快——相對 合并 AMI——絕對▲氨茶堿 使用安全 CA 《Guide2005》 可以考慮劑量 0.25～0.5

48、/3~5min ※過大——可能誘發(fā)VF,,,,▲利多卡因治療室性心律失常主要藥物處理VF 一線藥物可作Ds前用藥劑量 1～2mg/kg用法 20～50mg/min i.v. 2~4mg/min iv.gtt《Ghide2000》繼續(xù)用于VT/VF （class indeteminate),,▲給藥途徑CV——最佳外周V——次之

49、 上肢V 下肢V ×氣管內——另一選擇途徑 ※劑量——i.v.2～2.5X 間隙——延長 稀釋——NS 10ml 給藥后——正壓通氣,,,,E Iso V 可氣管內給藥 A

50、 利多卡因 胺碘酮 呼吸興奮劑,,,去甲腎 堿性刺激 不可氣管內給藥 NaHCO3 肺泡表面活性物資失活

51、 量大——肺不張 油劑 ?骨髓腔 兒童可考慮 廢棄 ?心腔 僅于開胸手術中,,,,,,,心腔內——廢棄 安全性/可靠性？

52、 LV腔被穿中機會1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 實際結果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10％） RV 14次（29％） AO/PA 6次（13％）,成人ALS,■ CA 發(fā)生后器官功能喪失特點

53、 生命器官功能喪失 ▲時間有微弱差別 ▲幾乎同時發(fā)生 ▲ CPR開始時均已發(fā)生 同時干預策略 喪失 ▲ 因素——很多 恢復,,,,,■ CPR的BLS與ALS ▲程序上的劃分 ▲并不應有嚴格的時間劃分開始BLS時間 開始ALS時間 存活率(%)

54、 16 0 >12 >16 0,,■ BLS與ALS盡可能同時施行 避免無原則按部就班 目的——盡快同時滿足 心 血

55、 供 腦 O2 部分順序調整 ? Ds由ALS前出 BLS ETT ? 由ALS前出 BLS 機械通氣,,,,,,,,?再灌注損傷治療由ALS前出 BLS ? CR由ALS(

56、PLS)前出 BLS■ A 進一步氣道控制 ETT■ B CV 機械通氣 AV■ C ▲維護心功能 ▲藥物使用,,,,■ 復蘇初步成功藥物 ▲ NaHCO3 國內外公認——

57、 細胞內酸中毒 CA——酸中毒——呼酸 糾正 細胞外堿中毒 CO2 有效通氣 通氣不足 加重酸中毒 NaHCO3,,,,,,,,Hb氧離曲線左移

58、 產(chǎn)生CO2 ——心腦細胞內酸中毒不利復蘇 細胞外堿中毒 加重中心V呼酸——誘發(fā)DIC過早 大量 使兒茶酚胺失活——CPP NaHCO3 嚴重高Na＋、高滲—— 腦水腫 ICP CO2彌散至CSF——pH

59、 CO2彌散至CNS——功能惡化 尿中排Na＋、K+、Ca＋＋、Mg＋＋——代堿,,,,,,,?應用原則 〇 CA時間明確 通氣充分 復蘇開始10min——不用 原無酸中毒 〇 NaHCO3應用指征Class

60、Ⅰ——現(xiàn)高K+狀態(tài) 原有代酸 原有高K+Class Ⅱa NaHCO3治療敏感性酸中毒 環(huán)類抗抑郁藥

61、 巴比妥類藥 中毒 阿司匹林,,,,,,,,,已建人工氣道通氣長時間CAClass Ⅱb ROSC ?劑量 〇根據(jù)血氣分析結果 注意——

62、 PaCO2正常循環(huán)不良——動靜脈血氣分離 PvCO2 酸中毒 不反映組織酸堿失衡真實情況,,,,,,,,〇根據(jù)體重 首劑——1mmo

63、l/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol 次劑——1/2首劑/10~15min 延時(時間宜晚不宜早)※CA后NaHCO3應用要訣 慎用( 劑量宜小不宜大)

64、 間歇( 速度宜慢不宜快),,,,,E(失活) ?配伍禁忌 勿共同通道 鈣劑(沉淀)▲鈣劑 無益CA —Ca＋＋ 直接損傷心肌細胞——誘發(fā)VF 有害 CA痙攣——

65、心肌不可逆缺血 心肌順應性降低——石頭心,,,,,,,,,▲多巴胺 增強心縮力 提高CO 〇 作用 縮血管增阻力升BP 擴腎血管增腎血流量 〇用法 40～80mg加入500ml液體 iv.gtt 依病情調滴速▲多巴酚丁胺 〇作用 小劑

66、量（2.5～10μg/kg/min） 增強心縮力提高CO HR影響 大劑量（10～15 μg/kg/min） HR明顯,,,〇用法 20～40mg 加入液體中 iv.gtt 滴速依病情調整▲間羥胺（阿拉明） 〇作用

67、 縮血管作用（強） 增強心縮力（中） 〇用法 2～5mg i.v. 10~15min后重復 或20～100mg加入500ml液體 iv/gtt■ D 鑒別診斷 病因 處理治療,,成人PLS,最終 C

68、R——CPR 目標 最高※此期重點與關鍵 保護 腦 一切圍繞 復蘇■保證循環(huán)功能 增加腦血流灌注■保證呼吸功能 增加腦氧供,,,,,,,,,■保護腦細胞

69、 ?保證腦細胞血供氧供 ?增強腦細胞對缺血缺氧耐受潛能 ▲ 降溫治療 腦組織代謝率 決定 腦局部血流需求量 8％ 7％ ?T 1oc 1oc ?T 1oc ——ICP 5.5％ 增強腦細胞對缺O(jiān)2耐受性 ?低T