心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理

1、心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理,,泵衰竭,AMI后所導(dǎo)致的急性心力衰竭稱為泵衰竭左心室功能失調(diào)是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休克的主要原因： 心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌 缺血、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展梗死后心室重塑梗死后室壁瘤形成機(jī)械性并發(fā)癥心律失常,急性左心衰竭Killip分級(jí)法：,Ⅰ級(jí)：尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：肺部有啰音，且啰音

2、的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）；Ⅳ級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),心電圖監(jiān)測(cè) 梗死的部位與范圍、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展 各種快速及緩慢性心律失常,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),血壓的監(jiān)測(cè) 急性肺水腫血壓升高，可以選用強(qiáng)有力的擴(kuò)血管藥物及利尿劑 血壓低者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑應(yīng)慎重 脈壓差明顯減少的患者應(yīng)想到容量的問題 AMI突然血壓下降應(yīng)考慮心

3、臟破裂或嚴(yán)重心律失常,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),SaO2的監(jiān)測(cè) 是提供必需的氧療和通氣支持的依據(jù) 絕大部分AHF患者均應(yīng)給予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明顯下降的AHF患者，必須及時(shí)地給予通氣支持,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè) 呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細(xì)血管壓的升高具有良好相關(guān)性，敏感性近90%。 四肢皮膚的溫濕度是干而

4、暖（A）、濕而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L）,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè) 心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高 肺部啰音的增多說明肺部滲出增加,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),X線胸片的監(jiān)測(cè) 提供肺淤血的程度、心影的大小、形態(tài)，還可觀察有無肺部感染、肺不張、胸腔積液,,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)NT-proBNP,用于診斷和鑒別診斷

5、、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療,臨床檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖,,BNP、 NT-proBNP,,,BNP＜100pg/mLNT-proBNP ＜400pg/mL,,,,BNP 100~400pg/mLNT-proBNP 400~2000pg/mL,BNP＞400pg/mLNT-proBNP＞ 2000pg/mL,,排除心衰,,心衰不確定,,心衰可能,（急性 心衰）,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè) 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的評(píng)

6、估 1 室壁運(yùn)動(dòng)正常 2 輕中度運(yùn)動(dòng)減低 3 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減低 4 矛盾運(yùn)動(dòng) 5 室壁瘤,急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè) EF EF與梗死后存活率成付相關(guān) 1級(jí)（正常）：EF>60% 2級(jí)（輕度收縮功能不全）：EF40%~60% 3級(jí)（中度收縮功能不全）： EF20%~40% 4級(jí)（重度收縮功能不全）： EF<20%,急性左心衰竭緊急處理措施

7、評(píng)價(jià),必要的氧療和通氣支持 普通氧氣吸入是需要的，但沒有足夠的證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預(yù)后。有研究顯示，組織氧過多可能降低冠脈血流量和心輸出量，升高血壓，增加循環(huán)血管阻力,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),必要的氧療和通氣支持 通氣支持 非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對(duì)AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性 適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要

8、用于呼吸頻率＞ 20次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),必要的氧療和通氣支持 有創(chuàng)通氣只用來逆轉(zhuǎn)AHF是普通氧療、非創(chuàng)傷性正壓通氣無效的呼吸衰竭，可迅速干預(yù)急性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。 對(duì)因肺水腫引起的動(dòng)脈血氧分壓明顯下降，經(jīng)面罩充分給氧(8～10L/min)后仍不能使動(dòng)脈血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意識(shí)障礙及因藥物引起呼

9、吸抑制而不能充分換氣的患者，應(yīng)考慮給予氣管內(nèi)插管、輔助呼吸。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),嗎啡 嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴(yán)重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時(shí)，對(duì)急性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效，可作為首選。一般劑量為每次3～5mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效者，15～30分鐘后可重復(fù)注射。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),嗎啡 嗎啡有時(shí)會(huì)引起血壓下降甚至休克，應(yīng)予十分注意。 常見的副作用

10、還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合使用 對(duì)下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā)心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。 嗎啡還有很強(qiáng)的呼吸抑制作用，對(duì)有支氣管喘息等慢性肺疾患、意識(shí)不清及高碳酸血癥者禁用,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),血管擴(kuò)張劑 硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴(kuò)張劑，均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，不加快心率。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加的患者。一般從10μg/min開始，每10-20分鐘增加10-20 μg。 注意：對(duì)

11、有些患者50-100 μg/min就會(huì)有效，而有些患者可能更高。劑量通常用絕對(duì)劑量,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最安全和最萬能的藥物，最常用于ACS所致的心力衰竭。 一般從20 μg/min開始，每次增加20 μg，劑量反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),血管擴(kuò)張劑 重組人腦利鈉肽，該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)商品名為新活素

12、，國外藥名為奈西立肽（nesiritide）。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。 兼具促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。,新活素：精確高效的心臟保護(hù)劑,整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用，利尿排鈉，降低心臟做功負(fù)荷,選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供,無正性

13、肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無致心律失常,明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào),迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰,維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程,抑制心臟組織纖維化基因表達(dá)上調(diào),觸發(fā)心肌細(xì)胞應(yīng)激性信號(hào)瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力,促進(jìn)心肌細(xì)胞外 基質(zhì)降解,抑制心臟纖維母 細(xì)胞膠原合成,,,,,,,,,心力衰竭的新療法,,改善預(yù)后、降低近期和遠(yuǎn)期死亡率,新活

14、素,及時(shí)阻止心室重塑,迅速改善心衰癥狀,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油或硝普鈉與重組人腦利鈉肽同時(shí)應(yīng)用，治療各種病因的嚴(yán)重心衰、尤其是ACS伴嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的急性左心衰。 我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應(yīng)用，這種情況下新活素常常不給負(fù)荷量，直接以維持量泵入。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),利尿劑 一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗(yàn)的依據(jù)，但長久以來利尿劑對(duì)AHF患者的癥狀改善作用是肯定

15、的。 二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著且耐受性良好,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),利尿劑 三、目前市場(chǎng)上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米，利尿作用相當(dāng)。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、減少心肌纖維化和心室重構(gòu)。 四、在反復(fù)左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內(nèi)酯的使用，螺內(nèi)酯除了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持血鉀濃度，但所需劑量應(yīng)在50~100mg/日 四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于：頑固性

16、水腫，多重利尿劑應(yīng)用無效；低鈉血癥，尤其是稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/日,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),腎上腺糖皮質(zhì)激素 對(duì)肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜?？蓱?yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松20～40mg/d或氫化可地松400～800mg/d靜脈注射，連續(xù)2～3

17、天。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),洋地黃類 能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。（ Ⅱa類， C級(jí)） ● 更適用于急性左心衰合并快室率的AF者。 ● 冠心病急性心梗后24小時(shí)內(nèi)盡量不用。 ● 原已應(yīng)用地高辛的病人慎用西地蘭。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),左西孟旦 直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮蛋白中鈣的敏感性，從而使心肌收

18、縮力增加。 增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧, 還能夠改善心肌的舒張功能。 使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,16—25ml/h點(diǎn)滴。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） IABP—SHOCK Ⅱ研究 600例心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者，分為IABP組301例，對(duì)照組299例。 所有患者均預(yù)期進(jìn)行血運(yùn)重建和接受最好的可用藥物治療 結(jié)果：30天死亡，IABP組1

19、19例（39.7%）； 對(duì)照組123例（41.3%） P=0.69 結(jié)論：用IABP沒有顯著降低30天死亡率,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),血液凈化治療（ Ⅱa類， B級(jí)） 一、高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗。 二、低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

20、 三、腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。,急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià),慢性心衰急性加重：不建議此時(shí)調(diào)整ACEI的劑量，但如患者出現(xiàn)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭，可酌情減量或暫時(shí)停用。 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用。 （ Ⅱb類， C級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，口服起始劑量宜

21、小。 （ Ⅱa類， C級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。 （ Ⅰ類， A級(jí)）,,急性左心衰竭緊急處理的一點(diǎn)忠告,左心衰竭在較大面積急性心肌梗塞時(shí)十分常見。對(duì)于有潛在左心功能不全的患者，間歇用小劑量的利尿劑和ACEI，常能起到治療、阻遏和預(yù)防心力衰竭的作用有些患者(特別是老年人)已有肺羅音和肺瘀血的X線改變等Killi