小針刀療法風險與預防

1、小針刀療法的風險與預防,暨南大學第二臨床醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院疼痛科,凌地洋,小針刀療法是在中國古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代外科學發(fā)展而成。,小針刀療法由朱漢章教授所創(chuàng)立，是與軟組織松解術(shù)有機結(jié)合的產(chǎn)物。,小針刀療法來源于中西醫(yī)，又不同于中西醫(yī)的全新的針刀醫(yī)學理論體系。,小針刀療法的背景,小針刀療法作為閉合式微創(chuàng)技術(shù)，在痛癥及內(nèi)科雜癥方面取得很好療效。,小針刀療法結(jié)合軟外理論、拉伸療法、肌筋膜鏈、神經(jīng)精細解剖、肌肉功能解剖等，在多個領(lǐng)域取得

2、明顯突破，臨床應用廣泛。,目前小針刀療法國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一操作標準，應充分認識其存在的風險。,小針刀療法的現(xiàn)狀,風險原因,感染 暈針、暈血 及過敏反應 利多卡因中毒反應,,,,,,術(shù)后疼痛反應,操作相關(guān)性損傷,一、 操作損傷（1）,舌咽神經(jīng)

3、 導致頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng) 及迷走神經(jīng)等損傷。 星狀神經(jīng)節(jié) 導致頸交感神經(jīng)、椎動脈、 胸膜等損傷。 生殖股神經(jīng) 處理腰大肌及腰3、4橫突附

4、 近相關(guān)結(jié)構(gòu)時易損傷。 肋間神經(jīng) 肋間神經(jīng)、胸膜 。,,,,,,,,,一、 操作損傷（2）,橫突前動脈 在處理腰方肌腰3橫突附著 處時較易損傷。肩胛背動脈 處理肩胛提肌肩胛骨附著處

5、 較易損傷。 臀上動脈 處理闊筋膜張肌時較易損傷 從而導致大出血休克。,,,,,,,一、穿刺損傷（3）,脊椎小關(guān)節(jié) 損傷神經(jīng)根、后內(nèi) 側(cè)支背部痛點 氣胸、血氣胸

6、側(cè)隱窩 損傷神經(jīng)根、硬脊膜、 椎內(nèi)動、靜脈椎間孔 損傷神經(jīng)根、硬脊膜,,,,,,,,,,神經(jīng)損傷的處理及預防,1、熟悉相應操作區(qū)域的神經(jīng)解剖，操作輕柔，避免暴力操作，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。2、簽署知情同意書，選擇相應型號針刀，按四步進針法進針刀，控針，謹慎操作，如操作中患者出現(xiàn)一過性電擊樣感覺，要警惕神經(jīng)損傷

7、的可能性，可預防性應用神經(jīng)營養(yǎng)藥。3、術(shù)后患者出現(xiàn)相應神經(jīng)支配區(qū)域麻木伴功能障礙，及時對癥治療，如脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、預防性抗神經(jīng)病理性疼痛治療。,,出血血腫的處理及預防,1、術(shù)前詢問阿司匹林等抗凝藥的使用情況，是否有血友病史等；熟悉相應操作區(qū)域的血管解剖，操作輕柔，避免暴力操作，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。2、簽署知情同意書，選擇相應型號針刀，按四步進針法進針刀，控針，謹慎操作，如操作中患者出現(xiàn)明顯疼痛及術(shù)口不停滲血情況，要警

8、惕血管損傷的可能性，及時發(fā)現(xiàn)，可及時加壓止血。3、如確認損傷較大血管引起的出血，應及時心電監(jiān)護，長時間加壓止血；必要時應用止血藥及擴容輸血治療。4、特殊部位的出血血腫，如硬脊膜外腔血腫，應及時CT或MRI檢查，如癥狀較重應外科手術(shù)治療。,,低顱壓的處理及預防,1、熟悉脊柱區(qū)帶的解剖，操作輕柔，避免暴力操作，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。2、簽署知情同意書，選擇相應型號針刀，按四步進針法進針刀，控針，謹慎操作，如操作中患者出現(xiàn)頭暈、頭痛

9、、惡心及嘔吐等情況，要警惕損傷硬脊膜的可能性，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。3、如確認硬脊膜損傷導致低顱壓，應絕對臥床，去枕平臥，及時補充液體2500-3500ml，心電監(jiān)護，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止嘔治療；必要時可自體血10-15ml硬膜外腔注射。,二、利多卡因中毒反應,2%利多卡因具有對局部組織浸潤彌散范圍廣、起效快、用量小、不良反應較輕且很少發(fā)生、用藥較安全等優(yōu)點，廣泛應用于臨術(shù)各科局麻。臨床所見的利多卡因藥物反應約98%為過量中毒反應，多為

10、一次大量利多卡因誤入血管所致，遺憾的是的大多數(shù)中毒反應被誤認為過敏反應，而得不到正確的預防和治療。,二、利多卡因中毒反應,高濃度、大劑量使用時或?qū)⒕致樗幹苯幼⑷胙軆?nèi)，當血藥濃度＞5μg/ml時就會出現(xiàn)中毒癥狀。利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類。興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多語、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓升高，嚴重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺。抑制型出現(xiàn)上述癥狀多不明顯，可迅速出現(xiàn)低血壓、心率緩慢、心律不齊、脈搏

11、細弱、呼吸抑制、意識不清、反射消失等休克癥狀。,二、利多卡因中毒反應的處理,一旦確認中毒反應發(fā)生，臨床主要對癥治療為主，注意保持循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)通暢，低流量吸氧，如早期心血管系統(tǒng)興奮導致心跳加快及血壓升高，加強心電監(jiān)測即可；如病情發(fā)展呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)抑制，則需高流量吸氧、升壓等對癥治療；如呼吸驟停則心肺復蘇治療；如全身抽搐可給予肌注安全10mg，嚴重者可考慮靜脈注射肌松劑，呼吸機支持治療。,二、利多卡因中毒反應的預防,防范措施 ：①

12、要嚴格把握利多卡因的適應證，熟練掌握該藥的禁忌證，術(shù)前詳細詢問各系統(tǒng)病史，做好必要的檢查；②注射前要熟悉注藥區(qū)域血供、神經(jīng)分布和解剖，注射時應堅持先回抽無血時再緩慢注射，防止注入血管引起急性中毒；③針刀治療時利多卡因濃度建議采用0.25%-0.5%，單次劑量建議少于400mg，④老年人用藥應根據(jù)需要和耐受程度調(diào)整劑量，大于70歲患者劑量應減半。對年老體弱者先試用小劑量緩慢注入，沒有特殊反應再給予治療量，防止過量；⑤術(shù)后觀察0.5h，沒有

13、不良反應再讓患者離開，要及早識別利多卡因的不良反應先兆，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動等；⑥備有利多卡因中毒反應急救藥品和器械，一旦發(fā)生中毒，應立即停止注射，密切觀測生命體征，必要時行心電監(jiān)護。,二、利多卡因過敏反應,利多卡因引起的過敏反應甚為罕見。因其為酰胺類局麻藥，非蛋白類物質(zhì)，本身不能致敏，但有時可作為一種半抗原，同蛋白質(zhì)或多糖結(jié)合形成抗原致過敏反應。利多卡因的過敏表現(xiàn)類似中毒反應，但發(fā)作更為急劇，并伴有過敏樣體征，可以速發(fā)也可

14、緩慢發(fā)作主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的癥狀甚至呼吸心跳驟停。,二、如何判斷利多卡因過敏反應,患者突然出現(xiàn)以下癥狀應考慮過敏反應：1、由喉頭水腫和支氣管水腫及痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短。呼吸困難、窒息、紫疳；2、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降；3、神智喪失，大小便失禁，暈倒，錯迷，應考慮過敏性休克的發(fā)生。,二、利多卡因過敏反應的治療,利多卡因引起的速發(fā)性過敏反應極易引起呼吸心跳驟停，一旦呼吸心跳驟

15、停則按心肺復蘇治療原則治療，同時抗過敏等對癥治療。利多卡因引起的遲發(fā)性過敏反應，則抗過敏對癥治療。,二、利多卡因過敏反應的預防,1、局麻前詳細詢問食物及藥物過敏史，利多卡因使用情況等。2、邊回抽邊緩慢注射，邊與患者交談；3、加強心電監(jiān)測；4、備有利多卡因中毒反應急救藥品和器械，一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止注射，對癥處理。,三、暈血、暈針的處理及預防,1、詢問是否暈血、暈針史；2、輕柔操作，邊操作邊與患者交談，分散患者注意力；

16、3、條件充許時充分局麻，以減輕疼痛刺激；4、讓患者保持舒適體位，可有效減少暈血、暈針的發(fā)生率；5、避免空腹時小針刀治療；6、一旦發(fā)生暈血、暈針反應，應立即讓患者平臥休息，喝適量糖水即可恢復，嚴重者低流量吸氧，必要時開放靜脈通道。,四、術(shù)后疼痛的處理及預防,1、條件充許時充分局麻，必要時利多卡因中混用少量地塞米松以減輕術(shù)后反應；2、根據(jù)患者的身體素質(zhì)選擇不同型號針刀輕柔操作，階段性治療，避免一次性大范圍松解；3、避免皮下血腫，

17、皮下血腫也是引起術(shù)后疼痛反應之一；4、對癥藥物治療如塞來昔布0.2 bid po,四、術(shù)后疼痛的處理及預防,5、中藥外敷治療：側(cè)柏葉 1000絲瓜絡(luò) 500 黃柏 1500桃仁 500生大黃 3000 打粉適量白醋調(diào)敷 制川烏 1000 制草烏

18、1000梔子 1000白及 2000細辛 1500澤蘭 1000,五、術(shù)后感染的處理及預防,術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)：1、切口疼痛：術(shù)后3-4天切口疼痛不減輕反而加重；或者切口疼痛一度減輕后加重。2、體溫升高：術(shù)后微熱已經(jīng)下降，而后體溫又有上升者。3、切口部反應：有組織發(fā)硬、水腫緊脹感、有壓痛、逐漸加重，或切口部皮膚已有紅腫。4、組織深部反應：切口表面輕度發(fā)紅或根本不紅，而局部腫脹