女性常見泌尿系疾病防治

1、女性常見泌尿系疾病診治,南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科,美 國急性膀胱炎每年就診3600萬(18-75y)，治療費(fèi)用達(dá)16億美元。女性尿路感染發(fā)生率比男性高9倍。大多數(shù)婦女在其一生中會(huì)發(fā)生2次或多次泌尿系感染在美國,估計(jì)有4百萬-6百萬急性細(xì)菌性膀胱炎累及年輕婦女,其中20-40歲的患者占25%-30%每1年11%婦女尿路感染。婦女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,分 類,侵犯部位: 上尿路感染：主要是

2、腎盂腎炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ）臨床治療和預(yù)后不同: 急性女性非復(fù)雜性膀胱炎 急性女性非復(fù)雜性腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染:復(fù)發(fā)和重新感染 (6個(gè)月≥2次或1年內(nèi)≥3次),尿路感染的病原學(xué),細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細(xì)菌主要致病菌 大腸桿菌 75%-90％其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%少數(shù)是腸球菌、肺

3、炎克雷白氏桿菌、綠膿桿菌,發(fā) 病 機(jī) 制,感染途徑機(jī)體的防御機(jī)能易感因素細(xì)菌的致病力,,上行感染（尿道→膀胱→輸尿管→腎臟）女性易尿感。危險(xiǎn)因素：有尿感病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作等。血行感染：少見。發(fā)生在原存在嚴(yán)重尿路梗阻或免疫力極差患者。淋巴道途徑：更少。,尿液機(jī)械性沖洗作用尿液：尿素、滲透壓和pH的改變膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體IgA、IgG及吞噬細(xì)胞尿道口和外陰皮膚粘膜分布的正常菌群尿道括約肌的屏

4、障作用,尿路有復(fù)雜情況 ：最主要、復(fù)雜性尿感尿路器質(zhì)性梗阻：腎內(nèi)、腎外尿路功能性梗阻：如膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux ）、尿路異物存在：如停留導(dǎo)管、結(jié)石腎實(shí)質(zhì)病變 ：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常：后尿道瓣膜病變尿路器械的使用：膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿或留置尿管 尿道內(nèi)或尿道口周圍的炎癥病灶：婦科炎癥機(jī)體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術(shù)后、腎功能衰竭、全身性疾病局部使用殺精避孕

5、藥局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,發(fā) 病 機(jī) 制,細(xì)菌的致病力,細(xì)菌的粘附力菌毛的作用:P菌毛細(xì)菌抗原: O, K, H,臨床表現(xiàn),膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌腎盂腎炎：癥狀和體征、尿檢、血WBC、致病菌無癥狀細(xì)菌尿：>60女性 10%；孕婦5%非復(fù)雜性尿感---復(fù)雜性尿感再發(fā)性尿感 重新感染-不同菌株,>1個(gè)月,膀胱炎 復(fù) 發(fā)- 同一菌株,<1個(gè)月,腎盂腎炎

6、,臨床表現(xiàn),并 發(fā) 癥,敗血癥急性腎乳頭壞死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI 寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有壞死組織、IVP環(huán)形征腎周圍膿腫 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素 明顯單側(cè)腰痛、治療后加重,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)尿白細(xì)胞尿細(xì)菌學(xué)檢查其他：血常規(guī)、ESR、IVP,尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎白細(xì)胞尿：清潔尿標(biāo)本尿沉渣WBC≥5/HP , ?8?10?/L,WBC脂酶試

7、紙陽性敏感性高，特異性僅為70%左右。白帶污染,非感染炎癥,結(jié)核,真菌,衣原體支原體感染,尿細(xì)菌學(xué)檢查-UTI的確立!,膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標(biāo)定性培養(yǎng)-中段尿,導(dǎo)尿-不能診斷定量培養(yǎng)-?105/ml 有意義 104-105/ml 可疑，需復(fù)查 ?104/ml 污染 &g

8、t;103/ml 陽性球菌有意義,非離心清潔尿涂片革蘭染色鏡檢 ?1個(gè)細(xì)菌/HP ? 105/ml(95%) 敏感性和特異性均為92% 清潔中段尿沉渣無染色： ?20個(gè)細(xì)菌/HP 符合率90%以上化學(xué)性檢查 亞硝酸鹽試驗(yàn)： 硝酸 陰性桿菌 亞硝酸 敏感性約為70.4%，特異性約為99.5% 腸陰性桿菌科絕大部分為陽性 腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等則為陰性

9、 浸試條法（Urine dipsticks ） ：leukocyte esterase 白細(xì)胞酯酶 nitrite亞硝酸鹽試驗(yàn) 篩選實(shí)驗(yàn),,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性,假陽性:?收集中段尿時(shí)被白帶污染 ?標(biāo)本在室溫>1hr才接種 ? 標(biāo)本被污染 ④接種和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)有錯(cuò)誤

10、假陰性:? 7天內(nèi)用過抗生素 ?頻繁排尿，尿液膀胱內(nèi)停留<6小時(shí) ?消毒液混入尿液 ④厭氧菌、衣原體或真菌等其他微 生物感染等,其他檢查,外周血ESR腎小管功能IVP：排尿期膀胱輸尿管反流檢查,再發(fā)UTI疑復(fù)雜UTI腎盂腎炎少見細(xì)菌妊娠期曾有UTI 感染持續(xù)存在男性首次尿感,急性期不做！,診 斷,不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠

11、實(shí)驗(yàn)室檢查。 凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)≥102個(gè)/ml，亦可疑診為尿感。,排除假陽性的前提下，清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／m1。臨床上無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均≥105/m1 ，且為同一菌種（株）。 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長,真性細(xì)菌尿,定 位 診 斷,癥狀和體征致病菌種腎小管功能及WBC管型膀胱沖洗后尿培養(yǎng)

12、法已取代輸尿管導(dǎo)尿法準(zhǔn)確率超過90%目前定位診斷最有價(jià)值的方法操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)只用于科學(xué)研究ACB3天抗菌療法復(fù)查,全身中毒癥狀較明顯：發(fā)熱>38℃，WBC?，明顯肋脊角疼痛和腎區(qū)叩擊痛，白細(xì)胞管型； 停止治療后4周內(nèi)再發(fā)的病史； 有尿路梗阻或畸形等復(fù)雜性URI者； 致病菌為較罕見的綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌； 經(jīng)治療后遺留腎功能損害，且能排除其他原因所致者； X線腎盂造影有異常影像學(xué)改變。,,腎盂腎炎,

13、1/3表現(xiàn)為膀胱炎者是腎盂腎炎！,治療原則,治療前首先對(duì)感染部位、性質(zhì)及是否存在易感因素作初步判斷。根據(jù)尿感的不同類型予不同的治療 應(yīng)在抗生素治療前作細(xì)菌定量培養(yǎng)或尿革蘭氏染色檢查以明確診斷，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以進(jìn)一步指導(dǎo)治療。合理的治療方案是在獲得最佳療效的前提下，不良反應(yīng)少，價(jià)格便宜。,治療原則（續(xù)）,在無藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌藥物，如有效則不必改藥。復(fù)方新諾明和喹諾酮類對(duì)大多數(shù)尿路感染細(xì)菌敏感，可作

14、為一線經(jīng)驗(yàn)用藥抗菌治療無效應(yīng)注意細(xì)菌耐藥、其他致病微生物感染（如真菌、結(jié)核等）以及是否存在梗阻、結(jié)石等復(fù)雜因素。,治療原則（續(xù)）,臨床的緩解并不表明細(xì)菌學(xué)的治愈，應(yīng)在療程結(jié)束后1周和1個(gè)月復(fù)查，以觀察病人是否已治愈。尿路感染的治療應(yīng)根據(jù)尿路感染的不同類型予不同的治療。在合理應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合非抗生素治療，如保證充足尿量、盡可能避免破壞尿路自身的局部防御機(jī)制、調(diào)節(jié)尿pH值等。,療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰治愈

15、：完成抗菌療程后，菌尿轉(zhuǎn)陰，停藥 后1周和1個(gè)月再復(fù)查1次，無細(xì)菌 尿，或有細(xì)菌尿，但僅為重新感染， 可認(rèn)為原先感染治愈。失敗：治療后仍有菌尿或在追蹤期內(nèi)復(fù)發(fā)。,各種類型尿路感染的治療,急性膀胱炎,治療目的：消除下尿路的表層粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初診用藥：短程療法（單劑療法、 3天療法），對(duì)非復(fù)雜性膀胱炎通?？芍斡?/p>

16、。單劑療法：頓服一次較大劑量的抗生素 復(fù)方新諾明（含SMZ400g，TMP80mg）頓服6片、甲氧芐啶（TMP）0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。3天療法：復(fù)方新諾明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid最佳選擇是3日療法,,不適用于孕期尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染癥狀的患者、復(fù)雜性尿感、免疫抑制狀態(tài)的患者、停留導(dǎo)管的患者和高度懷疑為耐藥菌株尿感等患者。 治療后應(yīng)加以追蹤，以判定療效，并有助于尿感的定位診斷。

17、,復(fù)診時(shí)處理--停用抗生素7天后復(fù)診:無癥狀-----尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿培養(yǎng)結(jié)果若為陰性,可確診為膀胱炎 ,且治愈。---1個(gè)月再復(fù)查尿培養(yǎng)結(jié)果若為陽性，且為同樣細(xì)菌，為尿感復(fù)發(fā)，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選用。有癥狀-----有細(xì)菌尿和膿尿，可診為癥狀性腎盂腎炎。 14天抗菌治療。若仍有細(xì)菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、IVP 了解有無復(fù)雜因素。無細(xì)菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致的尿道綜

18、合征 。尿培養(yǎng)陰性，也沒有白細(xì)胞尿，則很可能是非感染性尿道綜合征,3天療法鑒別,下尿路癥狀的婦女,,3天短程療法（復(fù)方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）,,尿常規(guī)和尿細(xì)菌定量培養(yǎng),,無癥狀尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性,,細(xì)菌性膀胱炎（治愈）,,癥狀復(fù)發(fā)尿培養(yǎng)陽性,隱匿性腎盂腎炎,,有癥狀,腎盂腎炎,,尿培養(yǎng)陽性,,白細(xì)胞尿,,,,有,,尿培養(yǎng)陰性,沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。但要注意排除尿路結(jié)核,,無,尿培養(yǎng)陰性,,非感

19、染性尿道綜合征,7天后,1周~1個(gè)月之間,,,UTI診斷的一般程序,UTI 上UTI 急性腎盂腎炎 下UTI 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對(duì)稱 腎臟縮小,,,,,各種類型尿路感染的治療,急性女性腎盂腎炎,急性

20、腎盂腎炎治療關(guān)鍵是盡快使用血濃度高及對(duì)致病微生物敏感的抗生素。治療目的：⑴ 控制和預(yù)防敗血癥⑵ 清除進(jìn)入泌尿道的致病菌⑶ 防止復(fù)發(fā),抗生素的選用原則：根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素?zé)o藥敏前，可選用半合成廣譜青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙類抗生素 、第三代頭孢菌類抗生素 、單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素 、氟喹諾酮類 。腎毒性小，副作用少的藥物腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物根據(jù)病情合理用藥和確定療程用藥至熱退72小時(shí)后，繼續(xù)口服有效抗

21、生素，完成2周療程。病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥：半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌類抗生素 +氨基甙類抗生素 G+球菌： +Ampicillin,輕型急性腎盂腎炎,口服有效抗生素10~14天用藥48~72小時(shí)仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查。如在治療14天后仍有菌尿，則可參考藥敏試驗(yàn)改用有效藥物，再用藥6周。如果病人于近1年中已有多

22、次癥狀性尿感發(fā)作，則應(yīng)直接給予6周療程。,中、重急性腎盂腎炎,有發(fā)熱、腰痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀多為復(fù)雜性腎盂腎炎宜采用肌肉或靜脈注射抗生素相對(duì)較輕者僅用一種抗生素即可；病情嚴(yán)重者，常需聯(lián)合使用多種抗生素。 病情允許，盡快查有無尿路復(fù)雜因素，并及時(shí)解除。,各種類型尿路感染的治療,妊娠期尿感,妊娠期婦女易發(fā)生無癥狀性菌尿，發(fā)生率約4%-7%，未經(jīng)治療者約5%-40%發(fā)展為有癥狀的尿路感染，甚至急性腎盂腎炎，而且早

23、產(chǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率在未治療婦女中高。不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療。治療同一般尿路感染：妊娠期的下尿路感染與非妊娠相同單劑量的抗生素治療應(yīng)避免，至少7天應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。應(yīng)密切隨訪，即治療后應(yīng)作尿培養(yǎng)以確保治愈，以后每月復(fù)查1次，直至分娩。 妊娠中反復(fù)發(fā)生者，長療程低劑量抑菌治療 。,各種類型尿路感染的治療,無癥狀性菌尿,,無癥狀尿感的處理

24、 無癥狀菌尿 無復(fù)雜因素 合并復(fù)雜因素 妊娠 糖尿病 導(dǎo)尿管相關(guān) 治 療7d 治療 或觀察

25、 有癥狀時(shí) 出現(xiàn)癥狀 才處理 持續(xù)和復(fù)發(fā) 時(shí)才治療 妊娠期間 長程預(yù)防用藥,,,,,,,,,,,,,,,,非妊娠婦女不予

26、治療老年人不予治療孕婦應(yīng)予治療尿路有復(fù)雜情況的患者不少伴無癥狀性菌尿，因不能根治一般不宜治療。,尿路感染的預(yù)防,堅(jiān)持每天多飲水，每2~3小時(shí)排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最實(shí)用有效的預(yù)防方法。注意陰部的清潔，特別是女性病人，在月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥期，尤應(yīng)注意。男性如包皮過長，應(yīng)注意清潔，包莖應(yīng)矯治。盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)要嚴(yán)格無菌操作。,尿路感染的預(yù)防,與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿感，于性生活后宜即排尿，

27、并按常用量內(nèi)服一個(gè)劑量的抗菌藥作預(yù)防。膀胱-輸尿管反流者要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣。,其他預(yù)防方法,有人認(rèn)為多飲水能在細(xì)菌粘附和侵入尿路上皮以前清除細(xì)菌,這種想法很有吸引力,但是事實(shí)上不是這樣的。有學(xué)者在研究了18-30歲復(fù)發(fā)性UTI患者229例及對(duì)照組253例資料后發(fā)現(xiàn),二者排尿習(xí)慣和飲水量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道規(guī)律飲用酸果蔓汁(cranberry juice)有降低細(xì)菌粘附的作用,但也有持有反對(duì)結(jié)論者有研究表明,乳酸菌通過競爭

28、粘附受體和營養(yǎng)物,形成過氧化氫、乳酸等預(yù)防UTI。但是,陰道乳酸菌的種類不一樣,正常婦女的乳酸菌更多的是產(chǎn)生過氧化氫,而UTI患者則不是這樣。所以,每天吃乳酸菌產(chǎn)物并不能防止UTI 近來研究表明,陰道內(nèi)放置乳酸菌有效其結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)目前，還沒有可靠的酸性物質(zhì)能夠有效預(yù)防復(fù)發(fā)性UTI,其他預(yù)防方法,雌激素能夠降低老年婦女UTI的發(fā)生率。陰道粘膜雌激素化可以促進(jìn)乳酸桿菌繁殖,減少泌尿系病菌的存在,降低UTI的危險(xiǎn)性一項(xiàng)雙盲研究表明