器官捐獻時代的心臟移植

1、器官捐獻時代的心臟移植,楊蘇民 青島大學附屬醫(yī)院,,2000年患病率：0.9% （35-74歲：400萬）醫(yī)療費用逐年攀升 2008年: 220億（醫(yī)療總投入2.8％） 2020-2030 爆發(fā)性增長,背 景,WHO: World health statistics 2010,費用高干預難自然預后差,中國,心力衰竭----全球心血管唯一持續(xù)上升的病種,中國心血管病報告2015,男性 0.7% & 女性

2、 1.0%北方 1.4% & 南方 0.5%城市 1.1% & 農村 0.8%,Adult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transpla

3、nt Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國內外心臟移植現(xiàn)狀,Adult and

4、 Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year and Location,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror

5、 the changes in the number of heart transplants performed worldwide.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國內外心臟移植現(xiàn)狀,中國大陸心臟移植注冊的手術例數(shù) （注冊登記數(shù)據(jù)至2015年12月3日共計1741例）,（例）,國內外心臟移植現(xiàn)狀

6、,46家有心臟移植資質醫(yī)院上報的移植例數(shù) （注冊登記數(shù)據(jù)至2015年12月3日共計1741例）,（例）,供體類型與圍術期機械輔助應用率/院內死亡率,國內外心臟移植現(xiàn)狀,不同腦死亡原因的供體心臟與圍術期機械輔助應用率/院內死亡率,腦外傷vs＞腦血管意外P=0.002其他vs＞腦血管意外P=0.041,國內外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供體冷缺血時間與圍術期機械輔助應用率及院內死亡率,（P＞0.05）,（P＞0.05）,＜4h

7、組vs＞6h組P=0.008 4-6h組vs＞6h組P=0.035,國內外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供/受體體重比與圍術期機械輔助應用率及院內死亡率,國內外心臟移植現(xiàn)狀,腦死亡供體年齡與圍術期機械輔助應用率及院內死亡率,國內外心臟移植現(xiàn)狀,中國內地心臟移植術后應用ECMO的效果,中國心臟移植注冊中心,國內外心臟移植現(xiàn)狀,中國內地心臟移植術后應用IABP的效果,中國心臟移植注冊中心,國內外心臟移植現(xiàn)狀,ISHLT成人心臟移植生存曲線,Al

8、l pair-wise comparisons were significant at p < 0.0001 except 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),國內外心臟移植現(xiàn)狀,Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by Era (Transplants: January 1982 – June 2013),All pair-wis

9、e comparisons were significant at p < 0.05.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,國內外心臟移植現(xiàn)狀,國內不同原發(fā)病因心臟移植院內死亡率,P＞0.05,心臟移植的術前評估,阜外不同心臟移植原發(fā)病因圍術期死亡率,心臟移植的術前評估,心臟移植適應癥,絕對適應癥

10、 血流動力學惡化患者 反復心源性休克 依賴靜脈血管

11、活性藥物的支持以維持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min 和 >55%預計值,ACC/AHA practice guidelines2005,心臟移植受體的選擇標準和流程,難治性心衰患者,正性肌力藥物依賴 ??心衰進展 ，血壓下降 ，終末器官損害,,是,,否,移植機械輔助臨終關懷,不需臥床 ??,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,,預后參數(shù)

12、評價SHFM,心臟移植篩選流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾體類藥優(yōu)化藥物治療,評估缺血心肌的存活 瓣膜病嚴重程度決定可否常規(guī)外科手術,心臟移植受體的選擇標準和流程,,HTx,非 HTx,B,心臟移植篩選流程,心臟移植受體的選擇標準和流程,受 體 強 化 治 療 流 程,,移植,國內外捐獻器官應用現(xiàn)狀,UNOS 肝:心2.7:1,中國大陸 肝:心6.9:1,腦死亡心臟供體的選擇

13、標準,心臟供者選擇標準,年齡<45歲，部分邊緣供體可<50歲；預計冷缺血時間<8小時；無長時間或者多次反復的心肺復蘇史；無感染：血清學檢查無乙型/丙型肝炎，艾滋病等；無不能控制的菌血癥，無原發(fā)性腦腫瘤以外的惡性腫瘤。,腦死亡心臟供體的選擇標準,供者心臟應用的禁忌癥,由于心臟驟停導致的腦死亡心臟挫傷頑固性室性心律失常長時間或者多次反復的心肺復蘇（獲取心臟前1天心肺復蘇時間>30分鐘，或者同時使用了多

14、種手段進行心肺復蘇）既往存在心臟疾病，重要的先天性心臟畸形積極優(yōu)化前后負荷后仍需要超大劑量正性肌力藥物支持（一般認為多巴胺>20ug/kg/min或相似劑量腎上腺素類制劑）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)嚴重的心壁運動異常/持續(xù)性LVEF顯著降低（經優(yōu)化前后負荷、正性肌力支持等治療后仍小于40%）嚴重左室肥厚是指IVS>13 mm同時伴有左心室肥厚ECG表現(xiàn),腦死亡心臟供體的選擇標準,中國內地與ISHLT腦死亡供體病因對比,中國心臟移

15、植注冊中心 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,腦死亡心臟供體的選擇標準,各種器官的保存時間,心臟: 4-6 小時肺臟: 4-6 小時肝臟: 12 小時胰腺: 12-18 小時腎臟: 72 小時小腸: 4-6 小時,腦死亡心臟供體的選擇標準,Adult Heart Transplants Ischemic time Distribution By Locati

16、on (Transplants: January 2006 – June 2012),腦死亡心臟供體的選擇標準,年齡6h可獲得正常的移植后心功能對于大劑量正性肌力藥物依賴的供體，或心功能在邊界狀態(tài)的供體心臟，很可能難以承受超過6h的冷缺血時間,ISHLT指南建議的腦死亡供體心臟冷缺血時間,腦死亡心臟供體的選擇標準,ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Ye

17、ar Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time,p < 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant.  2012 Oct; 31(10): 1045-1095,腦死亡心臟供體的選擇標準,ADULT HEART TRANSPLANTS (2002-6/2007)Risk Factors for Developing

18、CAV within 5 YearsConditional on Survival to Transplant DischargeDonor Age,p < 0.0001,(N = 7,778),腦死亡心臟供體的選擇標準,ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010)Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Don

19、or Age,p < 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant.  2012 Oct; 31(10): 1045-1095,腦死亡心臟供體的選擇標準,心臟供體和受體體重匹配,如果受體存在明確的肺動脈高壓，供體/受體體重比值不應＜0.8供者體重75kg的心臟對于任何更大體重的無肺動脈高壓的受體都是合適的，無明顯的不良反應發(fā)生,Adult Heart TransplantsK

20、aplan-Meier Survival by Donor/Recipient Weight Ratio (Transplants: January 2003 – June 2011),For recipients with PVR: 1–<3 wood units,For recipients with PVR: 5+ wood units,腦死亡心臟供體的選擇標準,Adult Heart TransplantsKaplan

21、-Meier Survival by Donor/Recipient Gender(Transplants: January 1982 – June 2013),All pair-wise comparisons with Female/Male were significant at p < 0.0001. No other pair-wise comparisons were significant at p < 0.

22、05.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,腦死亡心臟供體的選擇標準,OPO人員需要采集的心臟捐獻者的病史,個人史：嗜酒吸毒，尤其是靜脈注射毒品煙草使用（香煙、雪茄、煙斗、大麻、咀嚼）鍛煉；體力活動情況,既往史：高血壓（病史長短、使用藥物）冠狀動脈疾病充血性心力衰竭肺動脈高壓心瓣膜病心律失常服藥史,心

23、臟移植供體的評價,損傷結構胸部創(chuàng)傷心臟挫傷心臟驟停/呼吸驟停 （哪一個先發(fā)生）高血壓顱內出血,ICU醫(yī)生提供近期診治情況低/高血壓藥物支持心律失常缺氧心跳驟停（時間、CPR、電除顫）侵入性胸部導管或手術（是否開胸）,ICU醫(yī)生需要提供的心臟捐獻者的狀態(tài),心臟移植供體的評價,捐獻心臟需要的檢查項目,心電圖胸部X線經胸/食道超聲心動必要時Swan-Ganz導管必要時冠脈造影電解質、血常規(guī)動脈血氣分析

24、CK/CK-MB/TNIBNP/NT-proBNP,心臟移植供體的評價,較為廣泛的ST-T改變束支的阻滯完全性房室傳導阻滯冠脈狹窄所導致的頻發(fā)室性早搏(建議棄用心臟),腦死亡捐獻者可能出現(xiàn)的心電圖異常,心臟移植供體的評價,歐洲供體評分系統(tǒng),HDS超過17分后，每增加1分，術后3年死亡率增加4%,J Heart Lung Transplant 2012;31:387-97,HDS：歐洲心臟移植供體評分,心臟移植供體的評價,心臟移植

25、供體的離體保護技術,使用器官保護系統(tǒng)與標準冷臟保存在短期臨床結果（30天存活率及心臟相關不良反應發(fā)生率）上顯示出相似效果。器官保護系統(tǒng)是否會造成代謝變化仍需進一步評估。,Lancet.2015.4.15,心臟移植與其他臟器移植團隊協(xié)作保護供體器官,捐獻醫(yī)院/OPO- 麻醉 - DCD/DBD供體維護人員 外科醫(yī)生/護士 體外循環(huán)醫(yī)生/護士心臟移植團隊 心外科醫(yī)生 監(jiān)護室醫(yī)生,患者基本信息,青大附院6例心臟移植術概況,青大

26、附院6例心臟移植經驗,手術及術后情況,青大附院6例心臟移植經驗,術前、術后心超比較 術前,青大附院6例心臟移植經驗,術前、術后心超比較 術后,青大附院6例心臟移植經驗,青大附院心臟移植優(yōu)勢,青大附院6例心臟移植經驗,采取以供體為中心，受體轉運的方式，大大減少了供心缺血時間，使供心平均缺血時間控制在118.6分鐘。這種轉運方式，既保證了供心質量，又提高了供心成活率。,青大附院對心