執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指南

1、1,,,,,,,,,桂林市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科李 輝,,2008年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試培訓(xùn)（桂林市醫(yī)師資格考試臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)基地課件）,2,考 試 時(shí) 間？地點(diǎn)？,1、考試時(shí)間：2008年7月1日 —— 7月15日。2、考試地點(diǎn)：桂林市人民醫(yī)院。 （1）第一考站：門診樓旁（原衛(wèi)校教室4樓） （2）第二、三考站：門診四樓。,3,醫(yī)師實(shí)踐技能考試流程及方式,4,,,,各流程分值及考試時(shí)間,病例

2、分析1）考試時(shí)間：11分鐘2）考試分值：20分,病史采集1）考試時(shí)間：10分鐘2）考試分值：15分,5,,,,各流程分值及考試時(shí)間,體格檢查 1 1）考試時(shí)間：10分鐘2）考試分值：18分,基本操作技能 1）考試時(shí)間：11分鐘2）考試分值：18分,6,,,,各流程分值及考試時(shí)間,X線片考試時(shí)間：共4分鐘一、大項(xiàng)目：考試分值：3分 二、小項(xiàng)目：考試分值：2分三、小項(xiàng)目：考試分值：2分,體格檢查

3、 2考試時(shí)間：共9分鐘一、心臟聽診：考試分值：4分二、肺/腹部聽診：考試分值：4分三、肺/心部聽診：考試分值：4分,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1）考試時(shí)間：2分鐘2）考試分值：3分心電圖考試時(shí)間：共3分鐘一、大項(xiàng)目：考試分值：4分 二、小項(xiàng)目：考試分值：3分,7,培訓(xùn)目的：如何輕松地通過考試？,,病史采集和病例分析按固定“套路”回答,體格檢查和基本操作，“做”“說”“答”,心肺聽診和X光片、心電圖“死記硬背”,通過本

4、次培訓(xùn)，掌握考試“訣竅”提高應(yīng)試能力,8,各站考試按“技巧”預(yù)計(jì)得分,9,,經(jīng)衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會(huì)辦公室同意，2008年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試將繼續(xù)使用原《醫(yī)師資格考試大綱》，命題范圍仍以原《醫(yī)師資格考試大綱》為依據(jù)。,,,,以考試大綱為依據(jù),,10,考試大綱要求掌握的內(nèi)容,11,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的區(qū)別,一、病史采集：二者基本相同。二、病例分析: 執(zhí)醫(yī)29項(xiàng)；執(zhí)助22項(xiàng)。其中執(zhí)助不需掌握的有:

5、（1）肺癌；（2）閉合性顱腦損傷；（3）急、慢性腎小球腎炎；（4）白血??；（5）化膿性腦膜炎；（6）流行性腦脊髓膜炎）；（7）小兒腹瀉；（8）尿路結(jié)石；（9）性傳播疾病。,12,三、體格檢查:二者基本相同。四、基本操作技能：執(zhí)醫(yī)19項(xiàng)；執(zhí)助12項(xiàng)。其中執(zhí)助不需掌握：（1）手術(shù)區(qū)消毒；（執(zhí)助：傷口換藥）（2）吸痰術(shù)； （3）插胃管；（4）胸腔穿刺術(shù)； （5）腰椎穿刺術(shù)；（6）骨髓穿刺術(shù)； （7）電

6、除顫。,13,五、心電圖: 執(zhí)助只需掌握5項(xiàng)，即: （1）正常心電圖； （2）房性期前收縮； （3）室性期前收縮； （4）竇性心動(dòng)過緩； （5）心房纖顫。,14,六、X片: 執(zhí)助與執(zhí)醫(yī)比較，要求掌握的僅少1項(xiàng)： （1）上消化道造影； （2）下消化道造影。七、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀: 一般放在第一站筆試中測試，不再單獨(dú)考試。,15,,考試注意事項(xiàng),放下包袱，輕松上

7、陣！,16,,,1、準(zhǔn)考證，身份證（軍人身份證）；2、（蘭）黑色鋼筆、圓珠筆或簽字筆；3、白大褂，口罩，帽子，聽診器。,考試前需準(zhǔn)備的物品和用具,17,,,1、遵守紀(jì)律，不大聲喧嘩、交頭接耳、抄襲作弊；2、文明禮貌，舉止優(yōu)雅，人性關(guān)懷，知情告知。,考試時(shí)需注意的言行舉止,18,第一站應(yīng)試指導(dǎo),一、病史采集：　　1、現(xiàn)病史： （1）不要漏“誘因”。大多數(shù)考生對主訴比較重視，但是容易忘記答誘因情況。

8、 （2）不要漏“診療經(jīng)過”，回答“做過什么檢查，用過什么藥” 得全分。,19,第一站應(yīng)試指導(dǎo),2、相關(guān)病史：　　 （1）主要是指既往史個(gè)人史家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎肝硬化，血吸蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等?！。?）每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則白挨扣一分。?。?）應(yīng)字跡工整，卷面不整潔，字寫的難看的要吃虧（因?yàn)橛袃煞质恰皢栐\是否具有條理和是否圍繞主訴問”）。,20,第一站應(yīng)試指導(dǎo),

9、二、病例分析： 1、診斷　　注意診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。2、診斷依據(jù)　　就算診斷未答對，這里也應(yīng)該撈分，只要把題目提供的病史、陽性體征、輔助結(jié)果全抄在這里就行了。,21,第一站筆試需注意,,3、鑒別診斷 盡量先考慮《大綱》上所列的容易與之混淆的病種；然后再考慮同系統(tǒng)疾病。4、進(jìn)一步檢查：　　主要是答不全，如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG胸片……只要能

10、想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上?！　?、處理原則： 按《大綱》要求掌握疾病的處理原則，實(shí)在不會(huì)寫，就寫上一般治療，休息，吸氧、對癥治療、抗炎、準(zhǔn)備手術(shù)等。,22,第一站筆試需注意,另外： 1、 不要把“病史采集”和“病例分析”答題張冠李戴、互相弄錯(cuò)。 2、答題紙上的“題組號”、“試題編號”比“姓名”更重要。,23,,,重點(diǎn)提示：1、考試中容易丟分的細(xì)節(jié)；2、考官有可能提的問題。,第二考站需注意哪些事項(xiàng)？,

11、24,執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試應(yīng)試指導(dǎo),一、操作之前： 1、向考官致意，自我介紹后，請示考官能否開始考試。 2、洗手或模擬洗手。 3、站在病人右側(cè)，向病人問侯，告知查體注意事項(xiàng)（檢查內(nèi)容、目的、配合方式等）。,25,二、操作時(shí)： 1、注意動(dòng)作的準(zhǔn)確性（檢查部位、順序、手法等）； 2、一邊操作，一邊講解操作步驟； 3、簡潔、清楚地回答考官提問。,26,執(zhí)業(yè)醫(yī)師技

12、能考試應(yīng)試指導(dǎo),例： 1、測量血壓： 測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上2～3cm；聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。,27,考官有可能提問： 1、肱動(dòng)脈（測量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位） 答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。 2、

13、為什么聽診器頭不能塞入袖下？ 答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實(shí)的更高。,28,,,……??,考官事前基本不備課，考試時(shí)照本宣科。,考官還可能提的其它問題,29,第二站：考官可能提的問題,1.如果聽診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？　　答：應(yīng)記錄為140－150/80－90mmHg。 2、兩上肢血壓相差10mmHg見于

14、什么疾病？　　答：見于多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎。,30,第二站：考官可能提的問題,3.兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？　　答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙　　4.兩側(cè)瞳孔縮?。ㄡ樇馔┱f明什么問題？　　答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)?！　?.兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？　　答：（1）動(dòng)眼神經(jīng)損害（虹膜麻痹） （2）帕金森綜合征

15、 （3） 中腦病變,31,6. 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？　　答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。7. 肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？ 答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。8. 頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾?。俊〈穑毫馨徒Y(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤 。,32,9. 腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？　答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。10.

16、滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么??？　　 答：非霍杰金淋巴瘤。,33,11. 甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題？答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。12. 甲狀腺腫大時(shí)，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別。13. 氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。

17、14. 為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？答：暈厥。,34,15. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？ 答：槍擊音。 16. 有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？ 　答：脈壓差增大，見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。,35,17. 扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？　答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺。18. 正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？

18、答：16－20次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。19. 什么是陳-施呼吸？見于什么情況？ 答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。20. 一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對側(cè)減弱，考慮什么？ 答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。,36,21. 一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？ 答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。22. 一側(cè)胸部語顫減弱常見于

19、什么?。?　答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。,37,23. 右胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？ 答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。24. 肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？　　答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。,38,第二站：考官可能提的問題,25. 胸腔積液時(shí)

20、患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？　　答：呼吸音減弱 。 　 26. 大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？　　 答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。,39,第二站：考官可能提的問題,27. 心前區(qū)膨隆常見于什么疾病？　　答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。　28. 右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？　　答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖

21、搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋中線。　29. 主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？ 　答：高血壓心臟病。,40,30. 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？　　答：右心室增大。31.心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？ 　答：胸壁過厚。32. 如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？　　 答：可通過心尖搏動(dòng)觸及胸避的時(shí)間確仍為收縮期的開始。,41,33.心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？　　答：對

22、 .心尖部觸及舒張期震顫為二尖瓣狹窄。34、心臟叩診的正確順序是什么？　　答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。 ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。35. 什么叫梨形心？提示什么病變？　　答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。36. 什么叫靴形心？提示什么病變？　　答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈

23、關(guān)閉不全、高血壓心臟病。,42,37. 如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？　　答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)，38.　心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于哪些情況？ 　答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。39. 什么是奔馬律？說明什么問題？　　 答：病理性S3或S4，心率快（100次/分）時(shí)稱奔馬律；見于心肌病、心衰。

24、,43,第二站：考官可能提的問題,40. 腹部膨隆可見于什么情況？　　答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。41. 腹部凹陷可見于什么情況？　　答：消耗性疾病，腫瘤。42. 炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？　　答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。43. 液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？　　答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。,44,44. 肝上下徑正常值是多少？

25、　　答：鎖骨中線上9—11cm45. 右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？　　答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛、搏動(dòng)、摩擦感和震顫。46. 脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？　　 答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍水平線間為中度，大于臍水平線或前正中線為高度。,45,47. 胃泡鼓音區(qū)消失說明什么問題？　　答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5

26、－13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大等。48. 什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？　　答：至少有腹水1000ml。49. 一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？ 　答：有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等。,46,第二站：考官可能提的問題,50. 怎樣才算腸鳴音消失？　　答：連續(xù)聽診3-5分鐘聽不到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。51. 如何區(qū)

27、別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？　　 答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。52. 腹中線部位聽到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？　　答：腹中動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄肱二頭肌反射中樞為頸髓5—6節(jié)。膝腱反射反射中樞為腰髓2—4節(jié)。,47,53. 什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？　　答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，

28、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。54. 檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)？　　答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。,48,第二站：考官可能提的問題,55.腹壁反射意義？ 答： （1）上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。 （2）雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，

29、見于昏迷和急性腹膜炎患者。 （3）一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。56. 角膜反射臨床意義？ 答：（1）直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。 （2）直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。 （3）兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。57.提睪反射意義？ 答： （1）雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。 （2） 一側(cè)反射

30、消失或減弱，提示錐體束損害。,49,58.淺反射除上述三種外，還有哪兩種？　　答：跖反射、肛門反射。58.舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。　　答：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血  ?！　?9.正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？ 　答：1歲半前兒童可出現(xiàn)，余為異常。,50,60、簡易呼吸器有哪些適應(yīng)征？　答：①心肺復(fù)蘇； ②各種中毒所致的呼吸抑制； ③神經(jīng)、肌肉疾病所致的

31、呼吸肌麻痹； ④各種電解質(zhì)紊亂所致的呼吸抑制； ⑤呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸抑制； ⑥各種大型手術(shù)； ⑦配合氧療作氣溶療法等。,51,操作中該注意的問題：,心臟檢查： （1）心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽診心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽

32、診。　　 （2）聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。,52,考官還有可能問的其它問題,1、腹部膨隆可見于什么情況？2、 門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同 ？3、炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？ 4、 液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？5、 Murphy征陽性，提示什么 ？6、 什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？ 7、舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。,53,

33、,,重點(diǎn)介紹如何進(jìn)行技能考試,第二考站技能操作模擬題,54,技能操作模擬題,1：患者女性40歲，需做甲狀腺手術(shù)，請你行手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）注意：（1）消毒區(qū)域（范圍）選擇正確：　上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩.下至兩乳頭連線。　 （2）持消毒器械方法正確；　右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。,55,考官還可能提問： 1、闌尾炎手術(shù)區(qū)如何消毒

34、 ？ 答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／3、會(huì)陰部、向左至 部，向上至右季肋緣。,56,2、胃大部切除術(shù) 手術(shù)消毒范圍？———　上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。3、肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒？———自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒.外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／3、會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。,57,例2、患者男性，二天前被埋

35、在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥 ，為什么一定要用雙氧水消毒沖洗傷口？ 答：　因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。,58,例3 、提問：如何檢查胃管已插入胃內(nèi)？———　檢查胃管是否插入胃內(nèi).檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。例4、吸痰術(shù)注意事項(xiàng)？

36、———　嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。,59,例 5、患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)，該如何清洗和消毒 。 答：（1）模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。翻開包皮清洗。 （2）　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰

37、莖消毒?！　∮孟窘砉￡幥o僅需露出龜頭。,60,考管可能提問： 1、留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證？　　 答：尿潴留或膀胱減壓；　　留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化；　　盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。2、為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將蔭莖提起？ 　　答：因?yàn)槟行阅虻垒^長，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎.提起蔭莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。,61,技能操作模擬題,例6、患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸

38、膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）————患者體位正確； 模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。 穿刺點(diǎn)選擇正確； 穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。,62,常規(guī)消毒皮膚范圍.以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米?！　〈鳠o菌手套：打

39、開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！　「采w消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。,63,模擬穿刺操作正確　　 穿刺前先測量血壓　　　　抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。術(shù)后處理正確　　術(shù)后再次測血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸

40、，或昏厥等癥狀須立即診治。,64,技能操作模擬題,例7、患者女性，30歲，近兩個(gè)月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請你施行腹腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）注意：　（1）術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確；術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。,65,（2）選擇適宜的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)

41、合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；,66,（3）穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎,67,技能操作時(shí)應(yīng)注意的其它問題,1、胸膜腔穿刺時(shí)，穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入？　答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。 2、

42、胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？　答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。 3、胸膜腔穿刺時(shí)，當(dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理？答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。,68,4、診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查？答：腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。 5、肝硬化腹水病人一次性放腹水

43、最多不能超過多少？ 答：不超過300O毫升 。,69,6、提問：止血帶一般應(yīng)多少時(shí)間放松一次？止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不得超過多少小時(shí)？ 答：　　一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不超過5小時(shí)。,70,7、患者系一位建筑工人，45歲，不慎從15米高處跌下，疑脊柱損傷，你正好在現(xiàn)場請你實(shí)施脊柱損傷的搬運(yùn)。 答：保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈；就地取材，木板床或硬質(zhì)平板

44、擔(dān)架 ；　搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）；（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。　≡趥帀|一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)門板上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng)；（一般用4條帶子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上）,71,8、如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意

45、什么？ 答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。9、進(jìn)行電擊除顫，有哪些注意事項(xiàng)??？　 答：兩電極必須緊壓于胸壁。兩電極必須分開。涂在電極上導(dǎo)電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。連續(xù)三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。,72,第三站心肺聽診模擬考題,1、支氣管呼吸音：屬正常呼吸音，為吸入的空氣在聲門，氣

46、管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的聲響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣較呼氣相短。且呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。 正常人于喉部，胸骨上窩，背部第6至7頸椎及第1至2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其聲響越強(qiáng)，音調(diào)亦降低。,73,第三站心肺聽診模擬考題,2、肺泡呼吸音：肺泡呼吸音是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，

47、沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。音調(diào)相對較低。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長；呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短。乳房下部和肩胛下部最強(qiáng)，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。,74,第三站心肺聽診模擬考題,3、濕羅音 ： 由于吸氣時(shí)，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲

48、出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)，突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 1、粗濕羅音：發(fā)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期。 2、中濕羅音：發(fā)生于中等的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣后期出現(xiàn)。 3、細(xì)濕羅音：發(fā)生于小支氣管,多在吸氣后期出現(xiàn)。,75,4、胸膜摩擦音：

49、 是由胸膜炎癥引的,正常情況下胸膜是非常光滑的,相互移動(dòng)不會(huì)有聲音，但有炎癥胸膜變得粗糙相互移動(dòng)時(shí)就會(huì)有相應(yīng)的聲音，這種聲音就是胸膜摩擦音 。,76,低調(diào)干羅音：又稱鼾音,調(diào)低、基音頻率<200Hz,呈呻吟聲或鼾聲,多發(fā)生于氣管或主支氣管。 吸氣相哮鳴音： 呼氣相哮鳴音： 雙相哮鳴音：,77,第三站心肺聽診模擬考題,5、正常心音 ： 第一心音低而長，心尖部位最響亮

50、。一二之間間隔短，心尖搏動(dòng)同時(shí)相。第二心音高而短，心底部位最響亮。二一之間間隔長，心尖搏動(dòng)反時(shí)相。 6、　竇性心動(dòng)過速： 　　貧血甲亢和發(fā)熱，心炎心衰和休克。情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，腎上腺素心率過。,78,第三站心肺聽診模擬考題,7、心房顫動(dòng)　　房顫特點(diǎn)三不一，快慢不一律不齊。強(qiáng)弱不等無規(guī)律，脈率定比心率低。 8、二尖瓣關(guān)閉不全　　二尖瓣漏有特點(diǎn)，粗糙吹風(fēng)呈遞減。三級以上縮期占，左腋傳導(dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明

51、顯。,79,第三站心肺聽診模擬考題,9、二尖瓣狹窄　　二尖瓣窄雜音斷，舒張隆隆低局限。一音亢進(jìn)P2強(qiáng)，開瓣音響伴震顫。10、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　　主瓣不全有特點(diǎn)，舒張嘆氣呈遞減。胸骨下左心尖傳，二區(qū)較清前傾聲，呼末屏氣易聽見。11、　心包摩擦音　　連續(xù)雜音有特征，注意鑒別胸摩擦。前傾屏氣易聽見，心梗包炎尿毒加。,80,第三站心肺聽診模擬考題,12、二聯(lián)律： 期前收縮和竇性心搏交替出現(xiàn)。13、正常第三心音：

52、正常第三心音為發(fā)生在第二心音后約0.08秒，持續(xù)0.04秒，頻率為20～40Hz的微小聲音。它由舒張期血液從心房快速?zèng)_入心室時(shí)，振動(dòng)心室壁或牽引腱索與房室環(huán)所引起。心室充盈量大或心室擴(kuò)大時(shí)易于產(chǎn)生。故第三心音多在青年人，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)聽到，老年人有第三心音多屬異常，提示左室充盈壓、左房壓和肺動(dòng)脈壓明顯增高。,81,第三站心肺聽診模擬考題,16、房間隔缺損： 胸骨左緣第2肋間第2心音增強(qiáng)并有固定分裂，可伴有Ⅱ-Ⅲ級收縮期雜

53、音。當(dāng)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓后第2心音亢進(jìn)，分裂變窄。合并有二尖瓣脫垂的病人可有收縮期喀嚓音。17、室間隔缺損： 胸骨左緣第3-4肋間有響亮而粗糙的全收縮期反流性雜音，可伴有收縮期震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)并分裂。,82,第三站心肺聽診模擬考題,18、　動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 ： 胸骨左緣第2肋連續(xù)性機(jī)器樣雜音，多伴有震顫。舒張壓低、脈壓增寬、可有水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和周圍動(dòng)脈槍擊音。,83,,,心電圖該怎么復(fù)習(xí)呢？？,按

54、照大綱要求，強(qiáng)化記憶,心電圖考試需掌握的內(nèi)容,84,1、正常心電圖　　竇性心律　　心率：70次/分PR 間期：0.16秒 QT間期：0.33秒 PⅠⅡ↑ aVR↓ QRS時(shí)間：0.10秒 ST-T無異常偏移。,85,2、房性期前收縮（房早）：　　提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群；房性的異位P波與竇性P波不同；P’－R間期≥0.12S；包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性P波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇。,86,3、室性期前收縮

55、（室早）： 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反；聯(lián)律間期恒定；代償間期完全；室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）；在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。,87,4、竇性心動(dòng)過速： 頻率> 100次／分；其他波型值在正常范圍內(nèi)。5、竇性心動(dòng)過緩：　頻率<60次／分；其他波型

56、值在正常范圍內(nèi)。,88,6、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 在無法判定房性和交界性心動(dòng)過速時(shí)的統(tǒng)稱。一系列快速整齊的QRS波群（160～220次/分），QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。 心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外）；逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下

57、傳的P-R 間期顯著延長。,89,7、心房纖維顫動(dòng)（房顫）： P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100～160次／分；心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分；QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。,90,8、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯： P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。,91,9、Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

58、 P－R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。,92,10、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯： P－P間期相等，R－R間 期相等；P與R無固定時(shí)間關(guān)系（P－R間期不等）；心房率快于心室率；QRS正常，表示心室起搏　點(diǎn)在交界區(qū)；QRS增寬變形，表示起搏點(diǎn)在心室。,93,11、右心房肥大： Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，電壓≥0.25mV，常

59、見于肺心病，該P(yáng)波又稱“肺型P波”；V1導(dǎo)聯(lián)P波正向、電壓≥0.2mV。,94,11、左心房肥大： P時(shí)間>0.11秒     P雙峰、峰距>0.04秒    常后峰＞前峰；PV1終末電勢超過-0.04毫米·秒   該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P(guān)波”。,95,12、右心室肥大：

60、 電軸右偏；胸導(dǎo)聯(lián)R/S比例異常。　 V1R/S≥1或/及V5R/S≤1；RV11.0mVRV1+SV5＞ 　1.2mV；V1VAT＞0.03秒；ST－T異常。,96,13、左心室肥大： 電壓改變：RV5＞2.5mV    　RV5+SV1>3.5mV （女）>4.0mV （男）　RⅠ+SⅢ>2.5mV　RaVL>1.2mV；V5 VAT>0.05秒。

61、ST-T改變。,97,14、慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血： 　　當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響復(fù)極過程，產(chǎn)生ST－T改變。,98,15、心肌梗塞急性期： 異常Q波+損傷型ST抬高   T波可直立或逐漸倒置。,99,2007年醫(yī)師實(shí)踐技能考試題,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,100,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師

62、試題卡,101,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,102,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,103,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,104,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,105,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,106,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試

63、 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,107,2007年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題卡,108,2007年病例分析考試題舉例:,病例分析（題組號23；試題編號92） 男性，30歲，駕車途中急剎車，方向盤撞擊上腹部2小時(shí)。 患者傷后上腹痛，無昏迷，無呼吸困難，無惡心、嘔吐。1小時(shí)前覺后背及肩部疼痛劇烈，深呼吸受限，嘔吐2次，無血，急診來院。 查體：T370C，P90次/分，R32次/分，BP

64、96/80mmHg，急性病容，心肺未見異常，腹部平坦，上腹壓痛，輕度肌緊張，反跳痛不明顯。肝脾觸診不滿意，腸鳴音4次/分，無高調(diào)。,109,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，WBC11×109/L，血尿淀粉酶正常。立位腹部X線平片：膈下未見游離氣體，上腹有透亮區(qū)。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將:診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間:11分鐘,110,標(biāo)準(zhǔn)答案：,一、（一）初步診斷（4分）

65、： 閉合性腹部損傷；十二指腸破裂可能性大。（二）診斷依據(jù)（4分）： （1）上腹部外傷史； （2）上腹痛并逐漸加??； （3）背及肩部疼痛，呼吸受限； （4）腹部壓痛。,111,二、鑒別診斷（4分）： （1）肝損傷； （2）肋骨骨折； （3）胰腺損傷； （4）橫結(jié)腸損傷。,112,三、進(jìn)一步檢查（4分）： （1）重復(fù)腹平片；

66、（2）B超； （3）診斷性腹部穿刺； （4）大便隱血； （5）必要時(shí)碘劑上消化道造影。,113,四、治療原則（4分）： （1）禁食、胃腸減壓，抗炎； （2）加強(qiáng)支持治療； （3）做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)治療。,114,病例分析（題組號24；試題編號95） 男性，55歲，農(nóng)民，搬重物突發(fā)腹痛16小時(shí)。 患者16小時(shí)前搬重物，直腰時(shí)突發(fā)腹痛，休息后稍緩

67、解，6小時(shí)前腹部脹痛加重，間有陣發(fā)絞痛，惡心、嘔吐4次，為胃腸內(nèi)容，無血，停止排氣排便，伴有低熱。 既往：健康，無手術(shù)及外傷史。,115,查體：急性病容，T37.50C，P100次/分，R30次/分，BP110/88mmHg。心肺未見異常，腹脹，左側(cè)膨隆，似有腸型，全腹壓痛，無反跳痛，左腹可觸及脹大腸襻，壓痛，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，偶聞高調(diào)腸鳴。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb130g/L，WBC11×109

68、/L，尿常規(guī)陰性，立位腹部X線平片：膈下未見游離氣體，左側(cè)腹見脹大腸襻，小腸廣泛階梯狀氣液面。心電圖正常。,116,標(biāo)準(zhǔn)答案：,一、（一）初步診斷（4分）： 急性完全性低位腸梗阻；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。（二）診斷依據(jù)（4分）： （1）用力，體位改變史； （2）腹痛，腹脹、嘔吐，停止排氣排便； （3）左腹脹大腸襻； （4）X線表現(xiàn)。,117,二、鑒別診斷： （1）單純性腸梗阻