內(nèi)容7.社區(qū)藥物治療核心信息

1、社區(qū)抗精神病藥物使用核心信息介紹,國家精神衛(wèi)生項(xiàng)目辦公室北京大學(xué)第六醫(yī)院公共衛(wèi)生事業(yè)部張五芳 2015.11,1,社區(qū)治療常見問題,2014年在管患者服藥率47.86%，規(guī)律服藥率24.48%影響治療依從性原因：病情穩(wěn)定就可以減藥或停藥藥物副作用自己沒病經(jīng)濟(jì)原因不知道要堅(jiān)持吃藥病情波動(dòng)導(dǎo)致無法正常吃藥覺得吃藥沒有效果……,2,日常工作中常咨詢的問題,人為什么會(huì)得精神?。烤癫∧苤魏脝?能斷根嗎？什么時(shí)候能停藥？

2、長(zhǎng)期吃藥會(huì)變傻嗎？能結(jié)婚生子嗎？……,3,提綱,治療意義治療原則常用藥物常見不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)需監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng),4,嚴(yán)重精神障礙藥物治療意義,嚴(yán)重精神障礙是大腦的疾病，有腦結(jié)構(gòu)和功能的異常藥物治療是最重要和最常用的治療方法抗精神病藥物在疾病的各個(gè)階段均有效急性期可消除和緩解癥狀鞏固期可鞏固療效維持期預(yù)防復(fù)發(fā)一旦確診為嚴(yán)重精神障礙，應(yīng)該立即開始藥物治療,5,藥物治療意義大,精神疾病傷大腦，結(jié)構(gòu)功能都不好。思

3、維亂，反應(yīng)差，各種能力往下滑。修復(fù)損傷靠藥物，及早開始正規(guī)療。急性鞏固與維持，各期服藥都有效。,6,嚴(yán)重精神障礙治療原則,全程治療，提高依從性嚴(yán)重精神障礙屬慢性疾病，很多患者需長(zhǎng)期（或終生）服藥為提高依從性，提前告知患者（家屬）藥物治療的必要性、可能的不良反應(yīng)等非常重要功能導(dǎo)向，綜合干預(yù) 最終目標(biāo)=保持或恢復(fù)功能+有意義的生活綜合干預(yù)=藥物治療+心理社會(huì)支持+康復(fù)服務(wù)預(yù)防殘疾=早期治療+同步康復(fù),7,患者和家屬，共識(shí)很重

4、要,精神病，多慢性，堅(jiān)持服藥少犯病。拿到藥物問醫(yī)生，服藥時(shí)間要記清。天天服藥有麻煩，記住上頓忘下頓?；颊呒覍僖黄鹩洠幱?xùn)練有規(guī)律。藥物心理與康復(fù)，全面全程是關(guān)鍵。管住癥狀保功能，治病生活兩不誤。,8,能控制精神病性癥狀和緩解精神運(yùn)動(dòng)性興奮的一類藥物精神病性癥狀包括幻覺、妄想、激越、思維紊亂等精神運(yùn)動(dòng)性興奮指隨意性的動(dòng)作和言語顯著增多抗精神病藥物廣泛用于精神分裂癥、雙相情感障礙和其它伴有精神病性癥狀的障礙根據(jù)藥物作用特

5、點(diǎn)分為第一代和第二代,什么是抗精神病藥物,9,胃腸康復(fù)幾天，大腦康復(fù)幾年,胃腸得病肚子痛，上吐下瀉體溫高，服藥打針把炎消，一般幾天就會(huì)好。,精神得病腦子”痛”，說話混亂還沖動(dòng)，服藥打針把”亂”消，兩三月內(nèi)能見好，急性鞏固加維持，藥物治療需長(zhǎng)期。,10,首發(fā)患者抗精神病藥物治療原則,單一用藥小劑量起始，逐漸加至有效治療劑量足療程治療保證安全性和耐受性的前提下，鞏固期和維持期的藥物劑量盡量與有效治療劑量相同維持期不提

6、倡聯(lián)合用藥,11,單藥 足量 足療程,一種藥物開始，逐漸加到足量；保證八周時(shí)間，可見療效顯現(xiàn)；顯效以后不減，常查肝功心電；鞏固維持治療，莫管別人說笑；用藥保駕護(hù)航，上學(xué)上班真好。,12,復(fù)發(fā)患者抗精神病藥物治療原則,復(fù)發(fā)患者,酌情加量或換用另一化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物,增加至治療劑量,選用既往治療有效的藥物,維持治療,維持治療,兩種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療,嘗試單一藥物維持,未服藥,藥物已達(dá)治療量,藥物未達(dá)治療量,有效,無效,有效,有效

7、,無效,無效,有效,無抽搐電休克,無效,13,維持治療,常用第二代抗精神病藥起始劑量和治療劑量,14,常用第一代抗精神病藥起始劑量和治療劑量,15,長(zhǎng)效劑還是短效劑,上面兩張表，醫(yī)生要記牢，開藥需足量，服藥夠時(shí)長(zhǎng)。如若不方便，建議用長(zhǎng)效，長(zhǎng)效片和針，周效或月效。提高依從性，長(zhǎng)效是法寶，一旦用習(xí)慣，生活很方便。,16,患者及家屬常見“七怕”,一怕服藥易長(zhǎng)胖，二怕手腳抖不停，三怕影響心肝腎，四怕女孩月經(jīng)停，五怕服藥胃會(huì)疼，

8、六怕吃藥娃變傻，還有一怕最奇怪，“服藥說明還有病”。,17,常見不良反應(yīng)1,嗜睡/過度鎮(zhèn)靜與劑量相關(guān)，多見治療開始或增加劑量時(shí)，幾天或幾周后?？赡褪苤绷⑿缘脱獕悍幒蟾淖凅w位時(shí)血壓驟然下降，可引起猝倒,睡前服用可避免或減輕白天的過度鎮(zhèn)靜；嚴(yán)重者應(yīng)減量或換藥；告誡患者勿從事過度鎮(zhèn)靜可能產(chǎn)生危險(xiǎn)的活動(dòng)，如駕車、操縱機(jī)器或從事高空作業(yè)。,平臥，頭低位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)靜脈注射葡萄糖；嚴(yán)重者應(yīng)減量或換藥。,18,常見不良

9、反應(yīng)2,流涎——氯氮平最常見錐體外系不良反應(yīng),類帕金森反應(yīng)（靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、面具臉等），震顫可合并苯海索（安坦）治療。,靜坐不能（來回走動(dòng)、不能坐定、無法控制的煩躁不安），可減藥或使用β受體拮抗劑、安定類治療。,不主張使用抗膽堿能藥物治療，建議患者睡眠時(shí)側(cè)臥位，以便口涎流出，防止吸入氣管。,。19,急性肌張力障礙（眼上翻、斜頸、吐舌、張口困難、角弓反張等），可減藥或使用抗膽堿能藥物如東莨菪堿治療。,常見不良反應(yīng)3,泌乳素水平

10、升高臨床可能表現(xiàn)為泌乳、月經(jīng)紊亂等抗膽堿能反應(yīng)外周作用：口干、視物模糊、便秘和尿潴留等中樞作用：意識(shí)障礙、譫妄、和認(rèn)知功能受損等,對(duì)癥處理，如用腸道軟化劑、瀉藥、補(bǔ)充含纖維較多的飲食等治療便秘。,立即減藥或停藥。多見于老年人、伴有腦器質(zhì)性和軀體病患者，避免與抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物聯(lián)合使用。,選用對(duì)泌乳素影響小的藥物，尤其是青年女性。目前尚無有效治療方法，必要時(shí)可減藥、換藥。,20,常見不良反應(yīng),服藥初期把心擔(dān)，頭暈胃疼大

11、便干，多喝水，慢起身，水果蔬菜勤添加。如果服藥口水多，睡覺時(shí)候要側(cè)臥，服藥時(shí)間遵醫(yī)囑，飯前飯后有不同。不飲酒，慎開車，不良反應(yīng)詢醫(yī)生，既往如有軀體病，治療之前要申明。,21,女性用藥,女性選藥留一心，最好不要妨月經(jīng)，治療之前查激素，觀察周期與泌乳。萬一出現(xiàn)周期亂，中藥調(diào)整可首選。重者可去婦科調(diào)，同時(shí)考慮換他藥。懷孕哺乳要咨詢，盡量安全兩代人。,22,惡性綜合征表現(xiàn)為肌緊張、高熱（可達(dá)41～42℃）、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)

12、系統(tǒng)癥狀（大汗、心動(dòng)過速、血壓不穩(wěn)等）誘發(fā)癲癇發(fā)作抗精神病藥物都有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能氯氮平劑量高于500 mg/天時(shí)，危險(xiǎn)明顯增高有癲癇發(fā)作史或頭部創(chuàng)傷者，危險(xiǎn)性高,重在預(yù)防、早期識(shí)別、迅速轉(zhuǎn)診！,23,嚴(yán)重不良反應(yīng)1,血液系統(tǒng)改變白細(xì)胞數(shù)常突然降低，有致命危險(xiǎn)猝死昏厥、抽搐、發(fā)紺、心跳呼吸驟停,重在預(yù)防、早期識(shí)別、迅速轉(zhuǎn)診！,氯氮平較常見，需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。,用藥前詢問病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格和心電圖檢查；治療中定期檢

13、查心電圖；高危人群（年長(zhǎng)、肥胖、有心臟病史者）謹(jǐn)慎用藥。,24,嚴(yán)重不良反應(yīng)2,需監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)1,體重增加及代謝綜合征包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等,25,預(yù)防為主，早期識(shí)別高危人群；詳細(xì)了解患者及親屬有無肥胖史、糖尿病史，收集糖脂代謝指標(biāo)數(shù)據(jù)；幫助制定預(yù)防計(jì)劃，如合理飲食、實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃等；監(jiān)測(cè)體重、腰圍、血糖、血脂等指標(biāo)，如治療第8周體重即快速增加，應(yīng)予以注意；注意有無高血糖臨床癥狀（如口渴、多尿、乏力等），注意

14、酮癥發(fā)生；如懷疑發(fā)生代謝綜合征，建議內(nèi)分泌科會(huì)診，共商治療方案；必要時(shí)換藥。,體重管理,服藥開始稱體重作息時(shí)間需規(guī)律每天盡量多運(yùn)動(dòng)體重基本上不去,做家務(wù)，是良方一防衰退二防胖社會(huì)功能保持好康復(fù)服務(wù)見療效,26,,,需監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng)2,心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)直立性低血壓，心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩；心電圖改變（可逆性非特異性ST-T波改變、T波平坦或倒置和QTc間期延長(zhǎng)（男>450ms，女>470ms ）、傳導(dǎo)阻滯）

15、肝臟不良反應(yīng)常見無黃疸性肝功能異常，多能自行恢復(fù)。低效價(jià)藥物及氯氮平常見。,定期監(jiān)測(cè)心電圖，發(fā)現(xiàn)異常建議?？茩C(jī)構(gòu)就診。,可合并保肝藥物治療并定期復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)異常建議專科機(jī)構(gòu)就診。,27,易引起相關(guān)不良反應(yīng)的常用藥物,28,體重增加,錐體外系反應(yīng),泌乳素升高,QTc間期延長(zhǎng),鎮(zhèn)靜,奧氮平、氯氮平、氯丙嗪、喹硫平,氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮、帕利哌酮,氨磺必利、齊拉西酮、利培酮、奧氮平,氯氮平、氯丙嗪、喹硫平、奧氮平,帕利哌酮、

16、利培酮、氟哌啶醇、齊拉西酮,,,,,,治療安全監(jiān)測(cè),基本公衛(wèi)有化驗(yàn)，治療首先要安全。血壓血糖血常規(guī)，體重心電轉(zhuǎn)氨酶。發(fā)現(xiàn)異常速應(yīng)對(duì)，萬萬不可太大意。,關(guān)鍵值，要記牢：QTC，450(ms)，白細(xì)胞，四千低，血鋰至少0.5，堅(jiān)決勿超1.5（mmol/L）服用鋰鹽測(cè)甲功。,29,,噎食急救-海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）,,成人噎食急救：站在患者身后，患者稍向前傾；雙臂環(huán)繞患者，一手握拳，另一手包住

17、拳頭，置于胃上方，胸腔中部；雙臂用力收緊，瞬間往內(nèi)往上擠按，連續(xù)多次。,30,極度肥胖及懷孕后期者：采用胸部沖擊法，姿勢(shì)不變，將左手的虎口貼在患者胸骨下端即可。,自我急救：當(dāng)無他人在場(chǎng)時(shí)，可借用椅背或桌角用力按壓上腹部。,擠壓動(dòng)作,(Care for logo )關(guān)注關(guān)愛關(guān)心系列－社區(qū)精防工作者主要信息來源精神病學(xué)第五版中國精神障礙防治指南叢書精神藥理學(xué)精要：處方指南國家精神衛(wèi)生項(xiàng)目辦公室編制 編寫組成員：馬弘 張五芳