兒童cap管理指南

1、,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂),南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院兒科 孫興珍 2016-05 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會（2013年8月）兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上).中華兒科雜志，2013,51（10）：745-752

2、 (下).中華兒科雜志，2013,51（11）：856-862,,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會 2006-10制訂 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上) 中華兒科雜志,2007,45(2):83-90.

3、 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下) 中華兒科雜志,2007,45(3):223-230. 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上) 中華兒科雜志，2013,51(10):745-752.

4、 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(下) 中華兒科雜志，2013,51(11):856-862.,兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義,CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院獲得性肺炎而言,兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義,指南對肺炎、醫(yī)院外和原本健康的兒

5、童三個定義作出了強調,肺炎,不是通常泛指的 “下呼吸道感染CAP是肺實質和(或)肺間質部位的急性感染引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀有胸部x線片的異常改變,醫(yī)院外,原本健康的兒童,CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關聯(lián)的時間概念 其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即人院時處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎,這是出于CAP病原學評估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學有所不同此外，鑒于新生兒肺炎的病原學及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本指南不

6、涉及小于28 d的新生兒,兒童CAP的流行病學,肺炎是5歲以下兒童死亡的首位原因肺炎是兒童住院的最常見原因CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病CAP是兒童臨床肺炎主體,兒童CAP的病原學特征,CAP常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結核分枝桿菌、真菌和原蟲，必須注意兒童CAP往往有混合病原感染根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP可能病原 年幼兒CAP 50％由病毒引起，年長兒常由細菌、MP感染所

7、致呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)嬰幼兒常見有病毒一細菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1～5歲兒童中亦不少見肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP

8、的重要病原菌之一，多發(fā)生于年幼兒,不同年齡兒童CAP的病原情況,,不同年齡兒童CAP的病原情況,,不同年齡兒童CAP的病原情況,,臨床征象對病原學的提示---細菌性肺炎,細菌性肺炎特征 (1)腋溫≥38.5℃(2)呼吸增快(3)存在胸壁吸氣性凹陷(4)可有兩肺干濕噦音，喘鳴癥狀少見(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象 (6)可并存其他病原感染,臨床征象對病原學的提示---細菌性肺炎,SP肺炎特征 (1)發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼

9、吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等(2)要警惕超抗原反應所致的SP休克(3)可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸,臨床征象對病原學的提示---細菌性肺炎,葡萄球菌肺炎特征 (1)起病時與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯(2)易在短時間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征(3)可同時出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸(4) 它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥(5)同樣要警惕超抗原反應所致的

10、休克,臨床征象對病原學的提示---細菌性肺炎,HI肺炎特征 (1) 以嬰幼兒為主，起病較緩(2) 常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、 中毒癥狀明顯(3) 小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等(4) 胸片可示粟粒狀陰影 (5) 常繼發(fā)于流行性感冒,臨床征象對病原學的提示---細菌性肺炎,大腸埃希菌肺炎特征 (1) 常見于小嬰兒，多為雙側支氣管肺炎(2)全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克(3)體溫與脈率不成比例(4)常有

11、膿胸，但肺膿腫少見，這有別于sA肺炎,臨床征象對病原學的提示---細菌性肺炎,百日咳肺炎特征 (1)可以是百日咳桿菌導致原發(fā)性肺炎，也可 以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎(2)尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎,臨床征象對病原學的提示---病毒性肺炎,病毒性肺炎特征 (1)多見于嬰幼兒(2)喘鳴癥狀常見(3)腋溫一般<38.5℃(4)明顯胸壁吸氣性凹陷(5)肺部多有過度充氣體征(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不

12、張，嚴重者可出現(xiàn)大葉肺不張,臨床征象對病原學的提示---病毒性肺炎,腺病毒肺炎特征 (1)多見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)(2)表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴重細菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕啰音為突出表現(xiàn)(3) 典型的胸部影像學表現(xiàn)為大片肺實變,臨床征象對病原學的提示---MP肺炎,MP肺炎特征 (1)多見于學齡期兒童(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音(3)胸片呈

13、肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大(4)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎,臨床征象對病原學的提示---沙眼衣原體肺炎,CT肺炎特征 (1)患兒常有咳嗽(2)典型者類似百日咳樣咳嗽(3)細濕啰音比喘鳴多見(4)胸片有浸潤陰影，常無發(fā)熱或僅有低熱(5)部分患兒外周血嗜酸性粒細胞升高,CAP臨床征象診斷價值,CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘

14、鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀,CAP臨床征象診斷價值,(1) 發(fā)熱是CAP的重要癥狀，腋溫> 38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)應視為病情嚴重(2) 呼吸頻率(RR) 增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標準(平靜時觀察1 min)：5歲≥30次/min。在所有臨床征象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異

15、性(67％)；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR>70次／min與低氧血癥的相關敏感度為63％、特異度為89％。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對RR的影響,CAP臨床征象診斷價值,(3) 胸壁吸氣性凹陷 不僅提示肺炎，還提示病情嚴重(4) 呼吸困難 對肺炎的提示意義比呼吸增快更大(5) 喘鳴 病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，因此無胸部影像證據(jù)支持的MP肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘鳴對判定嬰幼兒期肺炎的嚴重度沒有

16、幫助(6) 濕性啰音等體征對于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％),兒童CAP的并發(fā)癥,分肺部和肺外并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭肺外并發(fā)癥 腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等,CAP患兒病情嚴重度評估,,放射學診斷評估,,(1)對于一般狀況良好

17、且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查(2)對于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應及時做胸片檢查(3)胸部CT掃描和胸部側位片不宜列為常規(guī)(4)在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷肺炎(5)胸片征象對CAP病原學的提示性差(6)對于臨床上肺炎已康復，一般狀況良好的患兒，無需反復胸片復查,CAP實驗室檢查,,(1) 一般檢查：外周血白細胞計數(shù)和分類、紅細胞沉降率(E

18、SR)、 C反應蛋白(CRP)濃度或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨或聯(lián)合用來區(qū)分細菌性或病毒性CAP(2)血氧飽和度：CAP死亡的危險性和低氧血癥程度關系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應監(jiān)測血氧飽和度(3)血培養(yǎng)：擬診細菌性CAP、病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)，陽性者經(jīng)治療后應復查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復查,CAP實驗室檢查,,(4)病毒檢測：擬診病毒性CAP應常規(guī)

19、檢測流感病毒與其他常見呼吸道病毒(5) MP檢測：臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測，急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1／4是MP感染的確診依據(jù)(6)細菌培養(yǎng)和胸腔積液涂片：有胸腔積液者應盡可能進行胸腔積液涂片染色與細菌培養(yǎng),《2013指南》提出微生物學檢查的基本原則和標準,,特別提及“直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子標本送檢對肺炎病原學判斷價值很小”，因為我們無法區(qū)分病原菌和正常定植寄生菌鼻咽部吸

20、出物培養(yǎng)技術在眾多醫(yī)療機構開展，其結果有可能造成病原菌及其耐藥的假象、有可能錯誤得出CAP病原菌構成比、有可能導致抗菌藥物的過度使用和突破分級限制使用建議參考2011年日本指南中所述：用無菌生理鹽水漂洗痰液標本后再培養(yǎng)可明顯提高其診斷價值，尤其是經(jīng)漂洗的痰標本病菌生長量明顯多于鼻咽或咽拭子標本培養(yǎng)結果時常提示病原菌。漂洗痰標本涂片革蘭染色如發(fā)現(xiàn)在肺泡巨噬細胞周圍或細胞內(nèi)有病菌也常有較高的診斷價值,CAP住院指征,,有下列1項者(1)

21、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或 ≤0.90(高原)或有中心性紫紺(2)呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>50 次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響(3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟,CAP住院指征,,有下列1項者(5)持續(xù)高熱3—5 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎

22、疾病者(6)胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者(7)拒食或有脫水征者(8)家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2月齡以下CAP患兒,收住或轉至ICU的指征,,具備下列1項者(1)吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，Sa02≥0.92(海平面)或0.90(高原)(2)休克和(或)意識障礙(3)呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高(4)反復呼吸暫停或出現(xiàn)

23、慢而不規(guī)則的呼吸,兒童CAP的治療,,包括(1)對癥支持治療:包括氧療、液體療法、胸部物理治療(2)抗病原微生物治療(3)糖皮質激素治療,抗病原微生物治療原則,,單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯(lián)合使用CAP初始治療均是經(jīng)驗性的一旦明確病原微生物，應即開始針對性強的目標治療,抗病原微生物治療

24、原則,,根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》氨基糖苷類抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童CAP者應盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗菌藥物引起牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒阿奇霉素靜脈制劑在我國CAP治療中有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2010年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知所示：<6個月CAP兒童，阿奇霉素療效和安全性尚未確立，應慎用。阿奇霉素對胃腸道的

25、不良反應以及可能引起的嚴重過敏反應，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應該嚴格控制,抗病原微生物治療,,(1) CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的(2)抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景(3)使用適當劑量的青霉素或阿莫西林對青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效(4)初始治療48 h后應作病情和療效評估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5 d(5)病毒性CAP的支持療法、對癥療法和加強

26、護理等仍居重要地位，而流感病毒肺炎應盡早(36～48 h內(nèi))予奧司他韋等作特異性病因治療,抗菌藥物序貫療法(SAT),,又稱轉換治療、降級治療是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2~3 d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗菌藥物口服的抗生素為與靜脈完全相同的口服劑型或為同一族或抗菌譜相似的另一種藥物SAT的實質是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉換

27、優(yōu)點：縮短靜脈給藥時間，減輕病人痛苦，減少靜脈炎發(fā)生，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)藥資源,CAP初始經(jīng)驗性治療,,輕度CAP治療(1) 3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者MP肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類(2) 若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服(3)對4月齡～5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等(4)如懷疑早期sA肺炎，應優(yōu)先考

28、慮口服頭孢地尼,CAP初始經(jīng)驗性治療,,重度CAP治療：多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之一阿莫西彬克拉維酸(5:1)、氨芐西彬舒巴坦(2:1)或阿莫西林／舒巴坦(2:1)(2)頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟(3)懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選(4)考慮細菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟,抗菌藥物的療程,,CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善呼吸道癥狀部分

29、改善后3～5 d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程SP肺炎療程7～10 d(2) HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右(3) MRSA肺炎療程宜延長至21～28 d(4) 革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14—21 d(5) MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14 d，個別嚴重者可適當延長(6)嗜肺軍團菌肺炎21～28 d,抗菌藥物的療效評估,,(1) 初始治療48 h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的

30、下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善 (2)外周血WBC和CRP的恢復常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據(jù) (3) 初始治療72 h癥狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或實驗室評估，確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥,抗菌藥物的療效評估,,(4)要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患

31、兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能 (5)還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在 (6)要審慎調整抗菌藥物，強調因人而異，有條件者應做抗菌藥物血濃度測定并重復病原學檢查,CAP的糖皮質激素治療,,(1) CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質激素的指征，更不能將糖皮質 激素作為“退熱劑” (2)下列情況可以短療程(3—5 d)使用糖皮質激素 喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急

32、性呼吸窘迫綜合征者胸腔短期有大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質激素,CAP的糖皮質激素治療,,糖皮質激素的劑量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1~2 mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5~10 mg／(kg·d)或地塞米松0.2~0.4 mg／(kg·d),CAP治療的體會,,經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)據(jù)是CAP的可能病原、嚴重度、病程、患兒年齡、原先

33、抗生素使用情況、當?shù)丶毦退幍牧餍胁W資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗生素-機體-致病菌三者關系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗生素，要兼顧個體特點。經(jīng)驗選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌，包括MP、CP等,CAP治療的體會,,目前兒科門診普遍存在每日1次靜脈滴注β內(nèi)酰胺類抗生素，故輕度CAP提倡口服抗生素治療。重度CAP肺炎需聯(lián)合使用抗生素時，原則上同類抗生素不宜聯(lián)合應用。應盡量避免β內(nèi)酰胺類抗生素的聯(lián)用，尤其是第一代~第三