休克的分類及診療思路

1、,臨汾市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科郭云霞,休克的分類及診斷思路,內(nèi)容,休克的定義,休克時存在氧輸送不足和或細胞氧利用障礙的危及生命的急性循環(huán)衰竭。,休克的本質(zhì)：不充足的氧利用,,血流動力學基礎(chǔ),靜脈回流,容量血管,靜脈容量,血管張力,CO,心臟功能,RV收縮功能 心室相互作用

2、 LV收縮功能 心包LV舒張功能 瓣膜功能,組織灌注,,,,,,,,,休克血流動力學分型,低血容量性休克,循環(huán)容量丟失-----外源性丟失、內(nèi)源性丟失病因：失血：消化道出血、外傷、手術(shù)、動脈瘤破裂失液：直接液體丟失：腹瀉、嘔吐、脫水、中暑等；液體分布至

3、第三間隙：腸梗阻、胰腺炎、肝硬化等。,分布性休克,血管收縮舒張節(jié)功能異常病因系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征過敏反應(yīng)神經(jīng)源性內(nèi)分泌相關(guān)疾病復蘇后綜合征,心源性休克,泵功能衰竭病因：心肌：心肌梗死、心肌病、心肌抑制；心律失常：房顫、室顫、傳導阻滯、心動過速機械性異常：瓣膜（包括瓣膜、乳頭肌、腱索）、室缺、心房粘液瘤。,梗阻性休克,血流的主要通路受阻病因：心內(nèi)梗阻：肺動脈栓塞、心臟瓣膜狹窄、主動脈夾層動脈瘤心外梗阻：急性心包填

4、塞、張力性氣胸/血胸、膈疝。,休克分型的意義,休克分型——重點,各類型休克始動因素不同，血流動力學表現(xiàn)不同休克分型的主要意義是第一時間明確治療方向各種休克因休克嚴重和復蘇不及時都可因外周血管麻痹，出現(xiàn)分布性因素,休克診斷,是否休克 組織灌注不足的表現(xiàn) 病史及臨床表現(xiàn),如何分型 根據(jù)血流動力學分型,早期診斷——三個窗口,早期診斷——生化指標,,早期器官功能障礙,肌鈣蛋白,血糖,膽紅素

5、,肌酐,酶學生化,凝血因子,血小板,乳酸,診斷——特殊情況診斷,診斷——重點,休克早期診斷是影響預后的關(guān)鍵不是所有的休克都合并血壓下降要注意不典型情況下的隱匿性休克，是否存在組織灌注不足（三個窗口）和乳酸的評價是休克早期診斷的重點,休克類型的判定,流量評價（1）,直接測量心輸出量 Picco、S-G導管、心臟超聲多普勒等組織灌注指標： SVO2/ScVO2 、動靜脈二氧化碳分壓差（Gap）,判斷流量是

6、否足夠,流量評價（2）,流量正?；蛘咴龈?，考慮分布性休克流量減低則進行前負荷評價,前負荷評價（1）,靜態(tài)前負荷指標 CVP、PAWP、GEDI、下腔靜脈內(nèi)經(jīng)等功能性血流動力學指標 PPV、SVV、下腔靜脈呼吸變異率、被動抬腿實驗、容量負荷試驗等,前負荷評價（2）,乳酸,CVP,容量負荷試驗,,,,“ 容量復蘇金三角“,前負荷評價（3）,前負荷評價低考慮低血容量休克可能前負荷評價高

7、，考慮心源性或梗阻性休克可能,超聲評估（1）,分布性休克表現(xiàn)：心肌收縮功能正?；蛟鰪姡氖仪淮笮』菊＃ㄊ鎻埰谡?、收縮期縮?。?超聲評估（2）,低血容量性休克表現(xiàn)：心肌收縮力增強，心室腔縮?。ㄊ鎻埰?、收縮期均變?。?，可表現(xiàn)為乳頭肌親吻征；下腔靜脈直徑小。,超聲評估（3）,心源性休克表現(xiàn)：心強增大，心肌收縮力下降（彌漫性或節(jié)段性），下腔靜脈增寬。,超聲評估（4）,梗阻性休克表現(xiàn)：1、急性大面積肺栓塞表現(xiàn)：2、急性心包填塞表現(xiàn)；3、瓣膜