亞變2017年12月28日

1、Feature for subacute combined degeneration of spind cord,,脊髓亞急性聯(lián)合變性： 1887年首次提出 1984年被證實與鈷胺素（Vit12） 1990年以前人們通常認為診斷應包括：貧血、脊髓側(cè)索和后索或者周圍神經(jīng)損傷癥狀，肌電圖顯示感覺運動性神經(jīng)病以及VitB12試驗性治療有效,,,多認為是因體內(nèi)維生素 B12 缺乏引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的變性性疾??；其

2、臨床表現(xiàn)主要是因病變累及脊髓后、側(cè)索引起，相應的表現(xiàn)有雙下肢或四肢麻木、深感覺異常、共濟運動失調(diào)、痙攣性癱瘓等，有時嚴重者大腦白質(zhì)及視神經(jīng)也可受累。因 SCD 的神經(jīng)功能缺損在早期是可逆的，故對其治療療效強調(diào)盡早明確診斷及治療。,,發(fā)病機制目前尚未明確，主要總結(jié)如下幾點：1，維生素B12缺乏相關的：維生素 B12缺乏引起的相應機制，甲基轉(zhuǎn)移反應障礙導致髓鞘形成障礙和髓鞘脫失。維生素 B12 是蛋氨酸合成酶（甲基轉(zhuǎn)移酶）的輔基，參與甲

3、基的轉(zhuǎn)移，維生素 B12 缺乏時，將影響神經(jīng)、血液系統(tǒng)中多數(shù)甲基化反應，導致甲基提供減少，甲基轉(zhuǎn)移反應障礙，相應的核糖核酸和髓鞘合成障礙，導致神經(jīng)軸突變性；軸突的代謝障礙及中間產(chǎn)物毒性作用也會造成脫髓鞘病變,,2，類脂質(zhì)代謝障礙也可以引起軸突變性。5'-脫氧腺苷鈷胺素是維生素 B12 的活性型，是 L-甲基丙二酞輔酶 A 變位酶的輔酶。當維生素B12 缺乏時，L-甲基丙二酸輔酶 A 會與其前體丙?；o酶 A 堆積，L-甲基丙二

4、酸輔酶 A 的結(jié)構(gòu)和丙二酰輔酶 A 相似，即脂肪酸合成的中間產(chǎn)物，替代形成單鏈脂肪酸，反常插入細胞膜的脂質(zhì)中，導致髓鞘纖維的損害,,3，近來有報道濫用及過度暴露 N2O，或在麻醉中應用的 N2O 可導致維生素 B12 鈷原子產(chǎn)生不可逆氧化反應，導致維生素 B12Co+變成CO2+和 Co+，從而使維生素 B12 失去活性，加重維生素 B12 缺乏 。,,綜合多個文獻報道，維生素 B12 缺乏可在其攝取、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運及遺傳因素中的

5、任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而導致。如長期素食，消化道疾病如慢性胃炎、胃腸大部分切除術后、腸炎以及長期使用 H2受體阻止劑、質(zhì)子泵抑制劑等。結(jié)合障礙多因抗胃壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體致內(nèi)因子缺乏，從而導致極少有內(nèi)因子與維生素 B12 結(jié)合，致維生素 B12不能被腸道細菌利用。轉(zhuǎn)運及遺傳因素如維生素B12 在血液中需要與轉(zhuǎn)運鈷胺蛋白結(jié)合，再轉(zhuǎn)運到組織中才會被利用，遺傳因素導致轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺乏或功能異常時會使得維生素 B12 生物利用度減低。,,SCD 多

6、中年發(fā)病，男性多于女性，無明確發(fā)病時間，多為亞急性或慢性起病，癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)血液、胃腸、精神和神經(jīng)方面廣泛的病變，較多的是先出現(xiàn)胃腸及血液疾病，神經(jīng)精神也可先出現(xiàn)，造血系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)異常無明顯相關性，有病例中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)得比血液系統(tǒng)癥狀早，而且紅細胞比容越高神經(jīng)系統(tǒng)病變反而越嚴重，神經(jīng)系統(tǒng)病變程度與病程的長短有關，病程越短神經(jīng)功能受損越輕。,,SCD 主要影響頸髓、胸髓后索，其次側(cè)索，繼續(xù)發(fā)展可以累及前索。癥狀常見的先是雙

7、足感覺異常，隨后會有無力、痙攣步態(tài)及雙下肢僵硬，可發(fā)展至上肢。深感覺障礙多表現(xiàn)為本體感覺和震動覺喪失，足部明顯，共濟失調(diào)、閉目難立征、跟膝脛試驗多陽性，腱反射可增高或減低。病理征多陽性，部分可出現(xiàn) Lhermitte 征，括約肌功能障礙，可有癡呆、記憶力減退等智力障礙和抑郁、煩躁、幻想等精神癥狀。,,血常規(guī)多數(shù)有巨幼細胞性貧血，但并非全有[10]，有報道伴巨幼細胞貧血的概率有 24%～80.6%[11]；血清維生素 B12 和葉酸測

8、定，?？梢姸呓档停寰S生素 B12 不能直接反映組織真實水平，血清維生素 B12 正常時，還有可能出現(xiàn)功能性的不足，血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平增高能間接反映細胞內(nèi)維生素 B12，即功能性維生素水平不足[12]，此時甲基丙二酰 CoA 不能轉(zhuǎn)化為琥珀酰 CoA，患者尿中的甲基丙二酸含量相應增高，因此測定尿中的甲基丙二酸含量，可為該病的診斷提供依據(jù)[13]。當檢測到維生素 B12 正常，而 MCV≥130 fl，

9、可判斷有維生素 B12 或葉酸缺乏，MCV 升高也可作為診斷維生素 B12 缺乏的指標[14]，且有大樣本研究結(jié)果顯示 MCV 與神經(jīng)功能障礙的嚴重程度及病程關系密切，病程越長時神經(jīng)受損越重，外周血 MCV,,越高時相應的神經(jīng)病變越嚴重[9]。臨床電生理檢查可以較早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)組織的功能改變，為 SCD 亞臨床病變的診斷提供客觀依據(jù)。如肌電圖及神經(jīng)傳導速度都測定到患者感覺和（或）運動的傳導速度減慢，說明周圍神經(jīng)損傷多定位在

10、髓鞘。體感誘發(fā)電位異常說明損害主要在后索，其上肢刺激陽性多反映病變位于頸髓后索，下肢刺激陽性說明位于中段胸髓薄束。運動誘發(fā)電位異?？梢耘袛嗥べ|(zhì)脊髓束的傳導情況。視覺誘發(fā)電位可提示視覺通路是否傳導障礙，且出現(xiàn)可早于癥狀。神經(jīng)電生理檢查可提示病變部位、有助于 SCD的診斷、對評估治療前后病情的發(fā)展變化很有意義，尤其可判斷癥狀不典型的患者是否有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，從而減少誤診。,,MRI 是目前唯一可以顯示 SCD 脊髓病變的影

11、像手段[15]，MRI 檢查可見脊髓后索、側(cè)索出現(xiàn)局灶等 T1 長 T2 信號，陽性率報道不一[16]，SCD MRI的典型表現(xiàn) T2WI 序列病灶多為高信號；可在矢狀位上看到脊髓后部有縱條狀的病灶信號；而在軸位可看到較典型的“反兔耳征”、“倒 V 字征”病灶分布在脊髓后部[17]。可見到 T2WI 序列在軸位上是病灶的最佳顯示序列；增強掃描不能提供病灶的顯示，但可用于鑒別診斷。脊髓外傷、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病在 MRI

12、 上均可見類似表現(xiàn)[18-19]，因此需結(jié)合臨床表現(xiàn)、電生理檢查及實驗室檢查等鑒別。,,MR具有以下幾個特點：1，病灶主要累及頸段和下胸段，多位于后索，少數(shù)同時累及側(cè)索2，信號成等或者長T1、長T2，有或者無強化；3，兩側(cè)對稱樊春秋,賈建平. 中國人脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志2005,,MIR評價指標：1，病變部分及脊髓節(jié)段：頸髓、胸髓單獨受累或同時累及頸胸髓，以椎體高度的水平評價受累脊髓節(jié)段

13、；2，病灶分布：局限于脊髓后索、側(cè)索、前索或者同時累及以上多個部位；樊春秋,賈建平. 中國人脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志2005,,MIR評價指標：3，病變信號及形態(tài)特點：于橫斷面T1WI及T2WI上病灶呈現(xiàn)的信號及形態(tài)；4，增強后表現(xiàn)：是否出現(xiàn)強化5，治療后改變：是否縮小或消散脊髓亞急性聯(lián)合變性的MRI診斷要點分析[J].國際醫(yī)學放射雜志,2015,橫斷面信號及形態(tài),,矢狀位 STIR 和軸

14、位 T2WI，可見脊髓后索對稱性信號增強（圖中黃色箭頭所示），呈「八字征」或「倒 V 征」,,頸髓水腫，脊髓后索可見片狀 T2WI 和 FS-T2WI 高信號，在軸位圖像呈「八字征」或「倒 V 征」,,頸段脊髓后索可見條片狀稍長 T1 長 T2 異常信號，軸位圖像呈雙側(cè)對稱性高信號，呈「八字征」或「倒 V 征」,,矢狀位 T2WI 顯示 C1-4 椎體水平脊髓背側(cè)條狀高信號，軸位圖像呈「八字征」或「倒 V 征」,,矢狀位 T2WI 上貫