臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防處理三

1、任文華二〇一五年七月,臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理,臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理（三）,鼻飼護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及處理吸痰護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及處理 鼻導(dǎo)管吸氧并發(fā)癥預(yù)防及處理 呼吸機(jī)操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 三腔管壓迫止血并發(fā)癥預(yù)防及處理,鼻飼護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及處理,1）鼻、咽、食管粘膜損傷和出血2）誤吸3）鼻飼管堵塞4）鼻飼管脫出,1）鼻、咽、食管粘膜損傷和出血,發(fā)生原因臨床表現(xiàn),1）鼻、咽、食管粘膜損傷和出血,預(yù)防與

2、處理 1）對(duì)需要長(zhǎng)期留置胃管者選用聚氯酯或硅膠胃管，該種胃管質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對(duì)粘膜的損傷。對(duì)需要手術(shù)的患者，可采取手術(shù)麻醉后插管，以減少對(duì)患者的刺激。 2）向患者做好解釋說(shuō)明，取得患者的合作。操作時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、快捷 3）長(zhǎng)期留置胃管，應(yīng)用石臘油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜爛。 4）按時(shí)更換胃管，每日兩次做口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔。 5）鼻粘膜損傷引起的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水冷敷鼻部或用去

3、甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部粘膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素，每日兩次，每次20分鐘，以減輕粘膜充血水腫；食管粘膜損傷出血可給予抑酸、保護(hù)胃粘膜藥物。,2）誤吸,發(fā)生原因臨床表現(xiàn),2）誤吸,預(yù)防及處理 1）選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液均勻限速滴入。 2）在鼻飼前進(jìn)行，以免胃受到機(jī)械性刺激導(dǎo)致食物反流引起誤吸。 3）對(duì)危重患者，進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)痰液，鼻飼前和鼻飼后取半臥位，防止食物反流導(dǎo)致誤吸。

4、 4）誤吸發(fā)生后，應(yīng)立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣管內(nèi)誤吸物，氣管切開(kāi)者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引；有肺部感染跡象者及時(shí)使用抗生素。,3）鼻飼管堵塞,預(yù)防: 1）鼻飼前應(yīng)檢查鼻飼管是否通暢在位。 2）制作營(yíng)養(yǎng)食時(shí)要打爛，過(guò)稠時(shí)加水稀釋?zhuān)幬镆谐杉?xì)末輸入，牛奶不要與果汁­同時(shí)喂。 3）鼻飼前后應(yīng)用溫開(kāi)水20~30ml沖洗管道。,3）鼻飼管堵塞,處理: 1）遇鼻飼管堵塞，確定鼻飼管位置正確

5、后，可用溫開(kāi)水沖洗，使之再通。 2）沖洗時(shí)壓力不可過(guò)猛，阻力大時(shí)不可硬沖，查找原因。 3）報(bào)告醫(yī)師，給予重新置管。,4）鼻飼管脫出,預(yù)防: 1）放置胃管后要做好固定，標(biāo)記胃管放置的長(zhǎng)度。 2） 意識(shí)不清或躁動(dòng)者，必要時(shí)使用約束帶，向家屬做好解釋。 3）搬動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí)做好管道管理，防止脫出。 4）做好患者及家屬指導(dǎo)，使其配合避免自行拔出。,4）鼻飼管脫出,處理： 1） 胃管脫出

6、后，立即報(bào)告醫(yī)師。 2）按醫(yī)囑重新置胃管。 3）重新置胃管后，加強(qiáng)看護(hù)。,吸痰護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及處理,1）呼吸道粘膜損傷2) 低氧血癥,1）呼吸道粘膜損傷,發(fā)生原因臨床表現(xiàn),1）呼吸道粘膜損傷,預(yù)防及處理 1）進(jìn)行吸痰操作時(shí)動(dòng)作輕柔，不要用力過(guò)猛，禁止反復(fù)插吸痰管，每次吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)15秒；負(fù)壓要適宜。 2）選擇型號(hào)適宜，質(zhì)地優(yōu)良的吸痰管。 3）對(duì)于煩躁不安、不合作的患者，

7、吸痰前給鎮(zhèn)靜劑，可防止誤傷呼吸道粘膜。,2）低氧血癥,發(fā)生原因臨床表現(xiàn),2）低氧血癥,預(yù)防及處理 1）每次吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)15秒；兩次吸痰應(yīng)間隔1-2分鐘，吸痰前、后應(yīng)吸入純氧或高流量氧1-2分鐘。 2）吸痰時(shí)如患者有劇烈咳嗽，應(yīng)暫停吸痰，避免再次刺激，待咳嗽結(jié)束后再繼續(xù)吸痰。 3）選擇合適粗細(xì)的吸痰管，根據(jù)患者情況調(diào)整好負(fù)壓，吸痰過(guò)程中密切觀察患者心率、心律和血氧飽和度的變化。 4）發(fā)生低氧

8、血癥者，立即加大氧流量或給予面罩加壓吸氧，迅速糾正缺氧狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。,鼻導(dǎo)管吸氧并發(fā)癥預(yù)防及處理,1) 氧中毒2) 氣道粘膜干燥,1）氧中毒,發(fā)生原因臨床表現(xiàn),1）氧中毒,預(yù)防及處理 1）嚴(yán)格掌握給氧指征，選擇恰當(dāng)?shù)慕o氧方式。 2）嚴(yán)格控制吸氧濃度和時(shí)間，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整氧流量，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度給氧。 3）給氧過(guò)程中加強(qiáng)巡視，認(rèn)真觀察氧療果；向患者宣傳用氧安全，告誡患者切勿自行調(diào)節(jié)氧流量。,

9、2）氣道粘膜干燥,發(fā)生原因臨床表現(xiàn),2）氣道粘膜干燥,預(yù)防及處理 1）保持室內(nèi)適宜的溫度，及時(shí)補(bǔ)充濕化瓶?jī)?nèi)的滅菌水，保證吸入的氧氣受到充分濕化。 2）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，吸氧濃度一般控制在45%以下。 3）過(guò)度通氣的患者要多補(bǔ)充水分，張口呼吸的患者可用濕紗布覆蓋口腔，定時(shí)更換。 4）對(duì)于氣道粘膜干燥者，可給予超聲霧化吸入。,2）氣道粘膜干燥,5）用氧者，應(yīng)每日更換導(dǎo)管1~2次，并由另一側(cè)鼻孔插入。 6）停

10、氧時(shí)應(yīng)先拔出導(dǎo)管再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)，以免關(guān)錯(cuò)開(kāi)關(guān), 大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷組織。,呼吸機(jī)操作并發(fā)癥預(yù)防及處理,1) 通氣過(guò)度2) 通氣不足3) 氣壓傷4) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5) 導(dǎo)管堵塞6) 導(dǎo)管脫出7) 導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管8) 氣管黏膜潰瘍9) 皮下、縱隔氣腫10) 喉與氣管損傷,1) 通氣過(guò)度,預(yù)防: 調(diào)低分鐘通氣量，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。處理: ①及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整呼吸支持參數(shù)(減

11、少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度), 增加呼吸回路死腔(延長(zhǎng)呼吸管路)。 ②遵醫(yī)囑使用藥物抑制患者自主呼吸，同時(shí)積極處理高熱、疼痛等。,2) 通氣不足,預(yù)防: ①選擇合適的呼吸機(jī)管路，減少呼吸死腔，保證管路密封。 ②根據(jù)患者病情選擇合適的參數(shù)，患者的病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。處理： ①更換呼吸機(jī)管路，保證管路不漏氣。 ②及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,3) 氣壓傷,預(yù)防：

12、 ①采用壓力控制或保留自主呼吸的輔助通氣方式。 ②嚴(yán)格控制氣道壓，合理設(shè)置高壓報(bào)警限。處理： ①臨床可疑者應(yīng)攝胸片，高壓氣胸應(yīng)及時(shí)引流。,4) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,預(yù)防： ①病房應(yīng)每日定時(shí)消毒、通風(fēng)或采用層流潔凈病房。 ②呼吸機(jī)管路需消毒，每周更換1次，呼吸機(jī)濕化罐采用無(wú)菌蒸餾水，及時(shí)清理集水器­里的冷凝水。 ③抬高床頭30~45°，無(wú)禁忌癥時(shí)患者取半臥位。,4

13、) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,④口腔護(hù)理每日4次，采取口腔沖洗加擦洗法，選擇合適的口腔護(hù)理用液。 ⑤吸痰時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，并及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的分泌物，每4h幫助患者翻身及拍背一次。 ⑥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體的防御能力。防治胃腸道返流及誤吸，可采用持續(xù)勻速輸入法。 ⑦呼吸機(jī)霧化液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌。 ⑧減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。,4) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,處理： ①加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道引流通暢。 ②

14、盡早做痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素。,5) 導(dǎo)管堵塞,預(yù)防: ①妥善固定氣管插管，口腔內(nèi)放置牙墊，避免患者將導(dǎo)管咬扁，造成導(dǎo)管堵塞。 ②及時(shí)、徹底吸痰，充分加溫濕化，對(duì)痰液粘稠者氣管內(nèi)注入濕化液后徹底吸凈，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。 ③根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥或者霧化。 ④條件許可持續(xù)監(jiān)測(cè)SP02和呼末二氧化碳。,5) 導(dǎo)管堵塞,處理: ①積極有效地吸痰，必要時(shí)可采用纖支鏡灌洗。 ②

15、緊急情況下，反復(fù)氣管內(nèi)注入濕化液后徹底吸痰，使用吸痰管搗碎痰痂，再吸出。 ③重新置管。,6) 導(dǎo)管脫出,預(yù)防: ①妥善固定導(dǎo)管，固定帶與膠布松緊適宜，以伸進(jìn)一指為直，膠布如被唾液浸濕及時(shí)更換。 ②呼吸機(jī)管路不應(yīng)固定過(guò)緊，應(yīng)有一定的活動(dòng)余地，以免牽拉­使導(dǎo)管脫出。對(duì)于躁動(dòng)、不配合的患者應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜。,6) 導(dǎo)管脫出,③翻身時(shí)一定先將管路從機(jī)械架上放下，翻­身后再重新固定，以免牽­

16、引起導(dǎo)管脫出。 ④對(duì)于不配合治療或無(wú)意識(shí)的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)募s束，并加強(qiáng)巡視，以免自行拔出插管。處理：一旦脫管應(yīng)立即重新置管，己造成胃內(nèi)積氣者應(yīng)用胃管排氣。,7) 導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管,預(yù)防： ①妥善固定導(dǎo)管。 ②每班認(rèn)真檢查導(dǎo)管的深度，聽(tīng)診兩肺，判斷兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。,7) 導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管,處理：深度發(fā)生改變，或者左側(cè)呼吸音明顯降低甚至聽(tīng)不到時(shí)，立即給予調(diào)整至準(zhǔn)確深度。,8)

17、氣管黏膜潰瘍,預(yù)防： ①每班嚴(yán)密檢測(cè)套囊壓力，套囊壓力維持在25~30mmHg。 ②長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)而無(wú)法脫機(jī)的患者，應(yīng)及早氣管切開(kāi)，避免局部長(zhǎng)期受壓。 ③吸痰時(shí)負(fù)壓不可過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)刺激氣道，插入吸痰管時(shí)不應(yīng)給負(fù)壓，以免導(dǎo)致黏膜破損，進(jìn)而出現(xiàn)潰瘍。,8) 氣管黏膜潰瘍,④?chē)?yán)格無(wú)菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。處理： ①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，有效清理呼吸道，

18、避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。 ②盡早氣管切開(kāi)，防止氣管食管瘺。,9) 皮下、縱隔氣腫,預(yù)防：氣管切開(kāi)24小時(shí)內(nèi)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮下氣腫、縱膈氣腫的發(fā)生，定期檢查皮下有無(wú)捻發(fā)音。處理：及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予處置，并記錄皮下氣腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無(wú)擴(kuò)大。,10) 喉與氣管損傷,預(yù)防: ①醫(yī)生加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高插管成功率。 ②插管過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)插管，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異

19、常及時(shí)處理。 ③對(duì)于插管困難者或不配合者，如果生命體征平穩(wěn)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用肌松劑或鎮(zhèn)靜劑來(lái)輔助完成插管。,10) 喉與氣管損傷,④輕度喉水腫可靜注糖皮質(zhì)激素和局部噴1%麻黃素，重度者須行氣管造口。處理：遵醫(yī)囑及時(shí)處理。,三腔管壓迫止血并發(fā)癥預(yù)防及處理,1）窒息2) 鼻翼粘膜潰爛3) 食管粘膜壞死,1）窒息,預(yù)防： ①抽盡二囊內(nèi)氣體，涂上石蠟油，將三腔管自鼻腔緩慢插入。 ②患者取側(cè)臥位，頭偏向一

20、側(cè)。 ③有活動(dòng)性假牙者應(yīng)先取下。,1）窒息,處理: ①呼救報(bào)告醫(yī)生。 ②快速拔除三腔二囊管。 ③使用吸引器，吸引嘔吐血塊及胃內(nèi)容物。 ④吸氧、保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管輔助呼吸。,2) 鼻翼粘膜潰爛,預(yù)防: ①三腔管在牽引方向正確。 ②牽引壓力適中。處理: ①用寬膠布將三腔管固定于病人面部。 ②鼻孔處三腔管下墊有棉墊。,3) 食管粘膜壞