icu患者的血糖管理你關(guān)注了多少

1、ICU患者的血糖管理你關(guān)注了多少？,1,主要內(nèi)容,A ICU患者血糖控制的重要性B ICU內(nèi)常見的血糖異常情況 C 與血糖控制有關(guān)的事件,,我國(guó)65% 危重癥患者存在血糖異?！獌H有34.96%危重癥患者血糖水平在正常范圍內(nèi)；——20.33%患者血糖水平大于11.2mmol/L，37.4%血糖水平介于6.2-11.1mmol/L，7.32%血糖水平小于3.8mmol/L。 高血糖增加危重癥患者的死亡率—

2、—校準(zhǔn)正常血糖范圍后的死亡率比值，血糖水平介于111-145mg/dl為1.31，146-199mg/dl為1.82， 200-300mg/dl為2.13， >300mg/dl為2.85）。 血糖波動(dòng)與 ICU 危重患者的病死率呈正相關(guān)——血糖波動(dòng)較小的的危重癥患者病死率（4.0%）明顯低于血糖波動(dòng)較大組（13.0%）。,ICU患者血糖異常的現(xiàn)狀及危害,ICU患者胰島素的使用量大,胰島素使用率高 研究顯示ICU高血糖患者

3、使用胰島素的比例高，達(dá)30%。胰島素用量大 平均 ICU 住院時(shí)間為5.9天的胰島素治療患者，沒有發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件的情況下，平均胰島素使用時(shí)間86.4h，平均胰島素用量為97.6U/天。低血糖事件多 強(qiáng)化血糖控制治療低血糖(<40 mg/dL or 2.2 mmol）發(fā)生率達(dá)18.7%。,胰島素的劑量調(diào)整需要依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，因此準(zhǔn)確的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果直接影響到患者胰島素治療的效果和安全性！,患者病死率下降——血

4、糖水平控制于4.4-6.1mmol/L的強(qiáng)化治療組病死率（4.6%）顯著低于血糖水平控制于10.0-11.1mmol/L的常規(guī)治療組（8.0%）。 ICU患者院內(nèi)感染發(fā)生率降低——ICU危重癥患者血糖控制在6.1mmol/L以內(nèi)的院內(nèi)感染發(fā)生率（25.9%）明顯低于血糖水平大于10.0mmol/L的患者（60.9%）。 平均住院日下降 ——危重癥患者血糖控制在6.1mmol/L以內(nèi)的ICU住院日（6.9天）比血糖水平大于

5、10.0mmol/L的患者（12.3天）短。,ICU患者血糖控制的獲益,血糖異常是ICU危重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素,Sechterberger MK,et al. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.,,,,,,,,,,Text in here,血糖波動(dòng),低血糖,ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),,高血糖,低血糖,血糖波動(dòng),病前糖尿病狀態(tài),4,1,2,3,,,5,ICU內(nèi)血糖控制關(guān)注的幾個(gè)問題,高血糖對(duì)ICU患者

6、的危害,Krinsley等的一項(xiàng)研究表明，在內(nèi)科和外科ICU患者中，血糖水平越高，院內(nèi)死亡率也越高,如圖所示：最低院內(nèi)死亡率為9.6%，發(fā)生于平均血糖水平為4.5-5.5mmol/L的患者；當(dāng)平均血糖水平在11.1-13.8mmol/L，死亡率上升至37.5%,低血糖發(fā)生的時(shí)間分布,低血糖的高發(fā)時(shí)點(diǎn)：夜間、午餐前和睡前夜間低血糖發(fā)生密度是是平均水平的兩倍午餐前低血糖，無(wú)論絕對(duì)發(fā)生頻次或發(fā)生密度均較高,注：低血糖BG≤3.9mmol/

7、L,低血糖可致神經(jīng)腦細(xì)胞不可逆的損害，甚至死亡,血糖波動(dòng)大同樣導(dǎo)致ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,近年來(lái)相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響血糖控制的效果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo),死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,Sechterberger MK,et al.Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.,血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑及功能受損,組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害,易導(dǎo)致

8、治療過程中發(fā)生低血糖,血糖波動(dòng),血糖波動(dòng),11,定義：血糖波動(dòng)是血糖水平在餐后高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)臨床上，造成糖尿病患者血糖波動(dòng)過大的主要原因有兩個(gè)：未經(jīng)合理控制的高血糖治療不當(dāng)導(dǎo)致的低血糖,臨床常用來(lái)評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)包括：血糖的標(biāo)準(zhǔn)差(SD) 日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)血糖的變異系數(shù)(CV) 平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE),血糖波動(dòng)大與ICU患者死亡率顯著相關(guān),回顧性分析280例

9、ICU患者的臨床資料，監(jiān)測(cè)住院期間患者的血糖值，探討血糖變化幅度對(duì)危重癥患者短期預(yù)后的影響,mmol/L,血糖變化幅度(GluSD)比較,血糖變異系數(shù)(GluCV)比較,卜彥斌,等.河北醫(yī)藥.2012,34(4)496-8.,病前糖尿病狀態(tài),ICU病前糖尿病與非糖尿病患者對(duì)血糖的耐受性不同，應(yīng)給與不同的血糖控制目標(biāo)如已患糖尿病, 確認(rèn)是否患有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如：心腦血管疾病、眼部疾病、腎臟疾病、足部或自主神經(jīng)病變,,,支持證據(jù),請(qǐng)你

10、反思！,1.測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確嗎?2. 監(jiān)測(cè)頻率合適嗎？3. 胰島素泵速與營(yíng)養(yǎng)液的關(guān)系？4. 關(guān)注糖尿病相關(guān)指標(biāo)了嗎？5. 胰島素的種類及使用方法你掌握了嗎？6. 感染問題關(guān)注了嗎？7. 醫(yī)護(hù)合作一體化了嗎？,A影響毛細(xì)血管血糖準(zhǔn)確性的重要因素,17,醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)大多為家用型血糖儀很少有完全符合醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)要求的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)使用醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的質(zhì)控問題急需解決；有些不接受第三方質(zhì)控醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)管理的復(fù)雜

11、性和特殊性，存在較大的安全隱患,血糖檢測(cè)儀器的管理和臨床操作亟待規(guī)范！,B 醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀,,,,,不同測(cè)試原理的血糖儀,你家的血糖儀做質(zhì)控了嗎？,Nova StatStrip Xpress 儀器主要參數(shù)測(cè)試時(shí)間： 6秒血樣量： 1.2 µL測(cè)試方式：電化學(xué)法 血樣類別：靜脈血，動(dòng)脈血，毛細(xì)血測(cè)試范圍： 0.6-33.3 mmol/L試紙：每筒50片， 每盒兩筒海拔高度：15,000 英尺操作溫度： 15

12、-40濕度：10% - 90%數(shù)據(jù)記錄： 400質(zhì)控液：3種質(zhì)控液 (低，中，高) 血細(xì)胞壓積率：20%-65%,,醫(yī)院專用血糖分析儀參數(shù),Nova StaStrip®是首款經(jīng)FDA認(rèn)證，醫(yī)院專用、重癥適用的血糖儀。Nova StaStrip®抗干擾性能突出，檢測(cè)結(jié)果媲美中心實(shí)驗(yàn)室。,Nova StaStrip 高精準(zhǔn)度血糖儀,胰島素的吸附作用你是否考慮了？ 胰島素在PVC和PP兩種輸液容

13、器中的吸附性 胰島素的注射技巧,C 胰島素用量準(zhǔn)確嗎？,,,,,院內(nèi)血糖控制目標(biāo),對(duì)于重癥患者： 當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時(shí)，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L 對(duì)于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L 為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量,7.8 -

14、 10,院內(nèi)血糖控制目標(biāo),對(duì)于非重癥患者： 餐前血糖應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)低于10mmol/L 病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo) 為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量,FBG<7.8,FBG<10,,,胰島素使用方案,,,如此狀況怎樣掌控？,血糖監(jiān)測(cè)圖,,,,,血糖控

15、制方案與策略,4. 糖尿病指標(biāo)金三角,糖化血紅蛋白值,,餐后血糖值,空腹血糖值,研究發(fā)現(xiàn)：餐后血糖增高和心血管病死亡相關(guān)。如果血糖波動(dòng)越厲害，它的氧化應(yīng)激指標(biāo)也越高。氧化應(yīng)激會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，所以平均血糖要控制，血糖波動(dòng)也要控制。,5. 胰島素種類分得清嗎？,6. 感染問題,交班探討中血糖調(diào)控,7. 醫(yī)護(hù)一體化,運(yùn)行流程,總 結(jié),高血糖在ICU患者中很常見，是ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素低血糖發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短是決定