2017心電圖培訓 ppt課件

1、心 電 圖ELECTROCARDIOGRAM(ECG),,,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識,,,An action potential in a myocardial cell from the ventricles,動作電位action potential,當心肌細胞膜受到閾刺激時，細胞膜通透性發(fā)生改變，引起膜內外離子的流動，主要是鈉離子內流，使細胞內外正、負離子分布發(fā)生逆轉，膜外具有負電荷而膜內具

2、有正電荷，受刺激部位的細胞膜除極化, 產生動作電位（action potential）,Cl in,-,除極過程當受到刺激部位的心肌細胞膜除極化，產生動作電位與鄰近處于靜止狀態(tài)的細胞膜構成一對電偶，相繼向另一端移動，產生局部電流，直至整個細胞除極化。,ECG原理-心電向量,除極方向,,,－,+,,復極過程心肌細胞膜完成除極后，緊接著是極化狀態(tài)的恢復即復極化（ repolarization ）。就單個細胞而言，出現與除極數量相

3、等而方向相反的電位變化。先除極，先復極。,ECG原理-心電向量,復極方向,,,－,+,,單個細胞，除極產生向上的波形復極產生向下的波形復極過程與除極過程相同，但復極是由正向負，故復極波形與除極波形相反正常人心室除極由心內膜向心外膜，而復極從心外膜向心內膜。故復極波方向與除極波主波方向一致。,心臟電傳導系統(tǒng)正常心電活動始于竇房結并循特殊傳導系統(tǒng)依次興奮心房和心室，使心臟進入收縮期。,心電圖各波段組成、命名及意義,,The

4、conduction system of the heart,竇房結,前結間束,中結間束,后結間束,房室結,右束支,浦肯野纖維,左束支,Bachmann 束,心臟傳導系統(tǒng),,心電圖與心電向量的關系,心室除極程序與各瞬間向量、QRS波群形成圖解,正常心室除極始于室間隔中部，自左向右方向除極；隨后左右心室游離壁從心內膜朝心外膜方向除極；最后除極部位是左室基底部與右室肺動脈圓錐部。,QRS波群的各種形態(tài)的命名,,心電圖各波段組成、命名,,

5、先后有序的電興奮傳播，引起一系列電位改變，從體表一定部位探測并記錄出來的就是心電圖。,P波P-R段QRS波（Q R S R’ S’ QS）ST段T波Q-T間期J點U波,各波段命名,心電圖的連接方式,,胸導聯電極放置位置,鎖骨中線,腋前線,腋中線,,心電圖檢查適應癥對各種心律失常和傳導障礙的診斷有肯定的價值特征性ECG改變和演變是診斷心肌梗死可靠和實用的方法有助于心肌受損、供血不足、心包炎、藥物和電解質紊亂等的診斷

6、可提示心臟房室的肥大監(jiān)測外科手術、麻醉、心導管檢查、航天、登山運動員的心臟情況監(jiān)護危重病人的心臟變化情況,第二節(jié) 心電圖的檢測內容 和正常數據,心電圖的測量示意圖,P-R,間期,ST段,Q-T,間期,QRS,間期,QT 間期,PR段,心電圖的測量示意圖,,,P波：心房除極的電位變化 （1）形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡,正常心電圖特征,,（2） P波方向： 心臟激動起源于竇房結

7、 心房向量：后→前，右→左，上→下,,,,,,,,正常心電圖特征,,（3）P波時間,正常心電圖特征,,（4）P波振幅,正常心電圖特征,,P-R間期：心房開始除極-心室開始除極的時間，測量自P波起點至QRS波起點,正常心率時：0.12~0.20s老人、心動過緩：可延長至0.22s幼兒、心動過速：可相應縮短,正常心電圖特征,,QRS波群：心室肌除極的電位變化,正常心電圖特征,,（1）形態(tài)-胸導聯 V1、V2： 無q

8、波，但可呈QS型，多呈rS； V3、V4 ：R與S振幅大致相等； V5、V6 ：可呈qR、qRs、Rs、R,胸導聯：波形的變化，R/SV1＜1， R/SV5＞1,,正常心電圖特征,,（3）時間：最寬≤0.11”,正常心電圖特征,,R V1 ≤1.0mVR V5、V6 ≤2.5mV,（4）振幅-胸導聯,正常心電圖特征,,（4）振幅-肢體導聯,RI≤1.5mV；RaVR≤0.5mV；RaVL≤1.2mV，

9、RaVF≤2.0mV,☆ 低電壓（正向波+負向波）（絕對值） 肢導聯＜0.5mV 胸導聯＜0.8mV,正常心電圖特征,,J點：QRS波群終末與ST段起始的交接點。,J點位于等電位線上，隨ST偏移發(fā)生移位J點上移：部分心肌提前復極時發(fā)生J點下移：心動過速等原因，心室除極與心房復極并存時發(fā)生,正常心電圖特征,,ST段：QRS波群終點至T波起點，代表心室緩慢復極,正常心電圖特征,,T波：心室快速復極的電位變化 （1

10、）方向：與QRS主波方向一致 ☆ I、II、 V4~V6 向上 ☆ aVR向下 ☆ III、aVL、aVF、 V1~V3向上、雙向、向下 ☆ V1向上， 則V2~V6向上,正常心電圖特征,,（2）振幅： I、II、 aVR 、V4~V6 ≥1/10 R，在胸導聯可達1.2~1.5mV。,正常心電圖特征,,Q-T間期：QRS波群起點至T波終點，心室肌除極和復極的時間,Q-T間期受心率

11、影響較大，常采用校正的Q-T間期，表示R-R為1s（心率60次/分）時的Q-T間期，Q-TC=Q-T/（R-R）1/2，不大于0.44s,正常心電圖特征,,U波：T波后0.02~0.04s出現的振幅很小的波，代表心室后續(xù)電位。與T波方向一致。胸導聯易見， V3明顯，u明顯增高見于低血鉀,正常心電圖特征,,,正常心電圖特點,,平均心電軸的檢測方法,依據 通常根據肢體I、III導聯QRS波群的主波方向估測心電軸的大致方位正常電軸 I、

12、III導聯QRS波的主波均為正向波0。~90。右偏 I導聯出現較深的負向波左偏 III導聯出現較深負向波,,,,,,,,,,,,,,心臟轉位Rotation順鐘向轉位：V3-4→ V5-6 多見于右心室肥大逆鐘向轉位： V3-4→ V1-2 多見于左心室肥大上述兩種現象也可見于正常人。,小兒心電圖,小兒心電圖變化的總趨勢為右室占優(yōu)勢轉變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢型的過程。小兒心率較成人快，10歲后大致為成人水平。小兒P-R間期

13、較成人短，7歲后趨于穩(wěn)定（0.10~0.17s）,小兒的Q-Tc=（0.40±0.023）/√R-R,較成人略長。小兒的P波時限較成人短（兒童+90°，以后與成人相同。小兒T波的變異較大，新生兒期肢體導聯及左胸導聯常出現T波低平、倒置。,,第三節(jié) 心房、心室肥大,右心房肥大（right atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表現：P波尖而高聳，幅度≥0.25mV，在II、II

14、I、aVF導聯表現最突出，稱“肺型P波”。常見于慢性肺心病及某些先心病。,圖中II、III、aVF導聯P波高而尖，振幅>0.25mV.,左心房肥大（left atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表現：P波增寬>0.11s,常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以V1導聯最顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅度改變在I、II、aVL導聯明顯。,P波增寬，PII>0

15、.12s,雙峰，峰間距>0.04s,Ptfv1絕對值>0.04mm.s,雙心房肥大（biatrial hypertrophy / enlargement）,ECG表現：P波異常高大、增寬、呈雙峰型。 常見于風心病及某些先心病。,左心室肥大（left ventricular hypertrophy）,⑴ 左心室高電壓的表現：① V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S

16、波> 4.0mV（男性）或 >3.5mV（女性）② I導聯的R波>1.5mV, aVL的R波>1.2mV, aVF的R波>2.0mV或 I導 聯的R波+III導聯的S波>2.5mV。⑵ 額面心電軸左偏，一般不超過-30°。⑶ QRS總時間>0.10s，（一般不超過 0.11s）⑷ 并存ST-T改變：在以R波為主的導聯中，T波低平、雙向或倒置， 可

17、伴有ST段呈缺血型壓低達 0.05mV以上，在以S波為主的導聯 （如 V1導聯），可見直立的T波。 在左心室高電壓的基礎上，結合其他陽性指標之一，一般可成立 左心室肥大的診斷。,Rv5+Sv1>3.5mV;V5~V6導聯ST-T呈缺血性改變，診為左室肥大伴勞損。,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,ECG表現：①V1(或V3R)導聯R/S>1。②V1的R波+V5的

18、S波>1.05mV（重癥>1.2mV）。③電軸右偏，額面平均電軸>90 °（重癥>110°）。④aVR導聯R/S或R/q >1（或R>0.5mV）。⑤少數病例可見V1導聯呈QS、qR型（除外心肌梗死）。⑥ST-T改變，右胸前導聯（如V1）T波雙向或倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標越多及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性也越大。重癥右心室肥大多見于某些先心病及部分重癥肺心病

19、。,V1導聯的R/S>1,Rv1+Sv5達3mV，R波振幅由V1至V5逐漸降低；電軸右偏；II、III、aVF的T波倒置，ST段下斜型壓低,心肌缺血與ST-T異常改變,心肌缺血的典型ECG改變,當心室某一部位發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產生ST-T心電向量的改變。心肌缺血主要見于冠心病發(fā)生冠狀動脈供血不足時。根據心室壁受累的層次，大致出現兩類ECG改變。,心內膜下缺血心肌供血不足發(fā)生在心內膜下的心肌，ECG表現為

20、與QRS主波方向一致的對稱性高聳T波。,心外膜下缺血心肌供血不足發(fā)生在心肌的外膜面下層（包括透壁性心肌缺血或透壁性心肌梗死），ECG表現為對稱性倒置T波。,心肌缺血時T波的典型改變?yōu)閷ΨQ性深倒置或高大的T波，ST段下移呈水平型或下垂型。,心肌缺血可出現ST改變或同時伴有T波改變。ECG上典型的缺血型ST改變?yōu)镾T呈水平或下垂形下移 ≥0.1mV, 下移的ST段與R波的夾角≥ 90° 。,典型心絞痛發(fā)作時可出現一時性的S

21、T段下移，T波低平、雙向或倒置伴以ST段水平形下移>0.05mV。慢性冠狀動脈供血不足時，ECG改變與心絞痛發(fā)作時相似。,發(fā)作前基本正常ECG,發(fā)作時II、III、aVF的ST段下斜型下移，胸前導聯ST段普遍壓低，V4~V6平行下移>0.01mV,心肌梗死,1.定義 心臟的任何一支或多支冠狀動脈發(fā)生急性 閉塞導致相應區(qū)域的心肌供血中斷，引起 心肌缺血、壞死，由此產生的一系列臨床

22、 改變2.病因 主要是血栓和冠狀動脈粥樣硬化,心肌梗死的圖形演變及分期,早期（超急性期）時間 血管阻塞幾分鐘內，出現心內膜下心肌缺血。特點 T波高大，ST型抬高。,心肌梗死的圖形演變-早期,心肌梗死的圖形演變及分期,急性期時間 梗死數小時~數周。ECG ST段弓背向上抬高，T高聳（兩者可形成單向曲線）或倒置，異常Q波或QS波,心肌梗死的圖形演變-急性期,心肌梗死的圖形演變及分

23、期,亞急性期（近期）時間 數周~數月。特點 ST段恢復基線，壞死Q波持續(xù)存在，T波由深變淺。,心肌梗死的圖形演變-亞急性期,心肌梗死的圖形演變及分期,愈合期（陳舊期）時間 3~6月或更久。ECG ST和T恢復，僅存壞死Q波。如果壞死范圍小Q波可逐漸消失。,心肌梗死的圖形演變-愈合期,心肌梗死的定位診斷,依據壞死Q波或QS波出現的導聯。與病理診斷一致。,心肌梗死的定位診斷,定位

24、前 間 壁：V1~V3 前 壁： V3~V5 廣泛前壁： V1~V5，6后 壁： V7~V9， V1~V2 R波高聳 下 壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF側 壁：Ⅰ、aVL、 V5 、V6,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現的導聯為定位標準,,,,,,,,,,,下壁,,側壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,下壁,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,MI不典型ECG和鑒別,

25、非Q波型MI（non-Q wave MI）原因 非全層心肌壞死，即非透壁性或局限性特點 無Q波出現 有ST抬高或壓低，及規(guī)律性演變 T波倒置,MI不典型ECG和鑒別,2. 室壁瘤原因 復極綜合心電向量持續(xù)偏離正常造成特點 ST平直持續(xù)抬高，無演變過程,MI不典型ECG和鑒別,早期復極綜合征，急性心包炎，變異心絞痛 均可出現S-T段抬高

26、 但無演變過程,MI不典型ECG和鑒別,心肌病 有些導聯可出現異常Q波 但無單向曲線和演變過程,第六節(jié) 心律失常,竇性心律及竇性心律失常,,竇性心動過速 竇性心律 頻率 成人 > 100 bpm ?1歲 > 140 bpm 1∽6歲 > 120 bpm,沖動起源異常,,,竇性心動過緩 竇性心律

27、 頻率 < 60 bpm,沖動起源異常,竇性心律及竇性心律失常,,,,竇性心律不齊 同導聯 P-P間期差異 > 0.12 s （常伴發(fā)于竇緩）,沖動起源異常,竇性心律及竇性心律失常,,,竇性靜止（竇性停搏） P-QRS-T波群突然脫落，長P-P間期與正常P-P間期間無整數倍關系,沖動起源異常,竇性心律及竇性心律失常,,,病竇綜合征（SSS）明顯而持久的竇緩 ? 50 bpm多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房傳導阻滯

28、快- 慢綜合征雙結（竇房結、房室結）病變,沖動起源異常,,竇性心律及竇性心律失常,,(二)期前收縮,期前收縮,,竇性或異位心律的基礎上，心臟某一節(jié)律點發(fā)放比基礎心律提前的激動，過早引起心臟部分或全部除極 室性早搏 房性早搏 交界性早搏,,,,,,600ms,600ms,室早提前出現、寬大畸形的 QRS-T 波群前無P波完全性代償間歇繼發(fā)性ST-T 改變,,,

29、I,I,I,I,I,I,I,I,I,II,II,II,II,A,B,多形性室早,室早二聯律,室早三聯律,室早四聯律,成對室早,提前出現的P’-QRS-T 波群QRS波形態(tài)多不寬大畸形不完全性代償間歇無繼發(fā)性ST-T 改變,,房早,房早二聯律,房早落在竇性T波上并引起其改變,房早未下傳,,,,提前出現(P’)-QRS –(P’) -T 波群QRS波群不寬大畸形（不）完全性代償間歇無繼發(fā)性ST-T 改變,,,,交界性早搏,

30、交界性早搏P’波不同于竇性P波，P’R在0.08-.010ms,,,,過早搏動 ：早搏,沖動起源異常,,(三)異位心動過速,異位心動過速,,異位節(jié)律點自律性增加、觸發(fā)活動或折返激動引 起的快速異位心律連續(xù)出現3次或3次以上的期前收縮根據異位節(jié)律點發(fā)生的部位 房性心動過速 室性心動過速 交界性心動過速,,,,異位心動過速,,室上性心動過速

31、 起源于希氏束分支以上部位的心動過速 發(fā)作時心電圖QRS波大多不增寬室性心動過速 起源于希氏束分支以下部位的心動過速 發(fā)作時心電圖QRS波大多寬大畸形,沖動起源異常,,,,,,異位心動過速（一）,,陣發(fā)性室上性心動過速 QRS呈室上性 頻率200±50bpm，絕對勻齊 反復發(fā)作，突發(fā)突

32、止,沖動起源異常,,,,,陣發(fā)性室上性心動過速,室性心動過速,右室流出道特發(fā)性室速,撲動與顫動,,心房撲動心房顫動室撲室顫,沖動起源異常,,撲動與顫動,,心房撲動 P波消失，代之以連續(xù)的大鋸齒狀F波 F波間無等電位線 波幅大小一致，間隔規(guī)則 頻率250∽350bpm QRS一般呈室上性 心室率決定于傳導比例,沖動起源異常,右心耳,下腔靜脈,三尖瓣環(huán),冠狀竇口,上腔靜脈,,,,,,,,,,,,撲動與顫動,

33、,心房顫動 P波消失，大小不等、形態(tài)各異的f波頻率350∽600bpm QRS波室上性 RR間期絕對不規(guī)則,沖動起源異常,,,,,,,P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，頻率350~600bpm；QRS波室上性；RR間期絕對不規(guī)則。,心房顫動,,撲動與顫動,,室撲 QRS-T波群消失 代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動 頻率200∽250bpm,沖動起源異常,,,,,撲動與顫動,,室

34、顫 QRS-T波群消失 代之以大小不等、極不勻齊的低小波 頻率200∽500bpm,沖動起源異常,,,,,室撲,室顫（粗）,室顫（細）,意義 心臟失去排血功能 為致死性心律失常,,,四 沖動傳導異常,沖動傳導異常,竇房傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯束支傳導阻滯預激綜合征,,傳導阻滯的部位,,,,,,,,,,,竇房傳導阻滯II度2型,P-QRS-T波

35、脫漏前后P-P間期=正常P-P整倍,,房室傳導阻滯,,I 度房室傳導阻滯 P-R間期延長?0.21s或前后兩次ECG示P-R間期延長?0.04s 每個P波后均有下傳的QRS-T波群,沖動傳導異常,,I °AVB,,沖動傳導異常,房室傳導阻滯,,II 度房室傳導阻滯 II 度 I 型房室傳導阻滯（文氏型） P-R間期逐搏延長直至QRS-T波群漏搏一次，其后P-R恢復，如此　　周期性改變 每次P-R延長量逐

36、搏減少，使 R-R逐搏減少,沖動傳導異常,,房室傳導阻滯,,II 度房室傳導阻滯 II 度 II型房室傳導阻滯（莫氏型） P-R固定，可正?；蜓娱L 部分P波后無下傳的QRS-T波群,沖動傳導異常,,,沖動傳導異常,2：1,3：1,4：1,房室傳導阻滯,III 度房室傳導阻滯 P波與QRS-T波群完全無關 P波頻率快于QRS-T波群 QRS波群為逸搏心律 （交界性/室性

37、）,沖動傳導異常,,,房顫+III度房室傳導阻滯,房室傳導阻滯的意義,,I 度房室傳導阻滯和II 度 I 型房室傳導阻滯 阻滯部位較高 臨床表現輕 常為生理性 II 度 II 型和III度房室傳導阻滯 阻滯部位較低 臨床表現重 常為病理性 常需起搏治療,沖動傳導異常,,,,,,,,,束支傳導阻滯,,（不）完全性右束

38、支傳導阻滯 V1導聯呈“M”型；avR呈QR型，R波寬而有切跡 以R波為主的導聯如I、II、avL、V4-6可見寬鈍 的S波，S ?0.04s（QRS增寬?0.12S）（繼發(fā)性ST-T改變）,沖動傳導異常,,Ｍ,,完全性右束支阻滯,不完全右束支阻滯,束支傳導阻滯,,左束支傳導阻滯 V5、6、I、avL　R波寬鈍或有切跡 V1、2呈rS或QS型 QRS增寬?0.12S 繼發(fā)性ST-

39、T改變,沖動傳導異常,,,,,,Ｍ,完全性左束支傳導阻滯,預激綜合征（房室旁路，WPW）,,P-R間期縮短，但P-J間期正常QRS波群增寬，起始部出現Δ波繼發(fā)性ST-T改變,沖動傳導異常,,旁道,,,,,,,,,,,,,,,,,,房顫伴房室旁路前傳,危險！快速心室率反應可引起室顫,,竇房結或高位節(jié)律點由于器質性病變或其他原因受到抑制出現停博、節(jié)律明顯減慢、傳導阻滯或者其他原因造成的長間歇（如期前收縮后代償間歇）自律性較低，頻率

40、較慢的低位節(jié)律點的發(fā)放一個或多個沖動，激動心房或者心室，形成逸博或逸博心律僅發(fā)放1～2個者稱為逸博連續(xù)3個以上者稱為逸博心律逸博或逸博心律可發(fā)生于心臟任何部位,逸博及逸博心律,,,往往最初幾個逸博周長偏長，隨后逐漸縮短并固定逸博或者逸博心律在長間隙后出現是一種被動保護性節(jié)律使機體免受過久停博造成的危害,逸博及逸博心律表現及意義,,,當竇房結的激動形成或傳導障礙時，心房的異位節(jié)律點將以其固有的頻率產出自動除極，該激動通過正常的

41、房室傳導系統(tǒng)下傳至心室，稱為房性逸博心律。心電圖特征 竇性P波消失，在一個較竇性周期為長的間歇之后連續(xù)出現3次或3 次以上的異位P’波，其后跟隨QRS-T波 心房率與心室率緩慢而規(guī)整 頻率50～60次/min；P’R間期在0.12～0.20s QRS波群時限正常范圍,逸博及逸博心律,,房性逸博心律,,交界性逸博心律 常見的逸博心律

42、 多見于竇性停搏或三度房室傳導阻滯等心電圖特點是 較長間歇后，連續(xù)出現3次或3次以上的交界性逸博 心房率與心室率緩慢而規(guī)整 頻率40～60次/min；QRS波群形態(tài)與竇律時相一致或略有差別 偶可伴差異性傳導而略有畸形,逸博及逸博心律,,,,室性逸博心律 多見于高血鉀、雙結病變或臨終期 一旦出現，多提示預后不良心電圖表現為