高級創(chuàng)傷生命支持

1、高級創(chuàng)傷生命支持,ATLS, advanced trauma life support,創(chuàng)傷病人死亡時間分布,數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管）數(shù)分鐘至數(shù)小時（硬膜外、下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）數(shù)天至數(shù)周（感染、MODS）黃金時間：強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。,院前急救的內(nèi)容,維持氣道抗休克與止血簡單固定轉(zhuǎn)運記錄：

2、創(chuàng)傷發(fā)生的時間、地點、發(fā)生機制及患者病史、病情。,院前分診,年齡>55或29sBP<90 mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓,骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機動車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機動車事故（車速>64kmh,變形>50cm, 乘客車廂變形>30cm）獲救時間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度&g

3、t;8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離,依據(jù)ATLS處理病人：,優(yōu)先處理最危急患者生命的情況。不必因診斷不明確而延誤有效的治療。病史在首次評估與診治中不是必需的。,重大事故優(yōu)先處理原則：,在受傷的患者與嚴重程度不超過醫(yī)務人員的處理能力時，優(yōu)先處理那些病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在受傷的患者與嚴重程度超過了醫(yī)務人員的處理能力時，優(yōu)先處理那些耗時短、所需醫(yī)療人力與設備少的患者。,首次評估,A, Airway mainte

4、nance and cervical spine protectionB, Breathing and ventilationC, Circulation and hemorrhage controlD, Disability: neurologic statusE, Exposure/Enviromental control,特殊人群優(yōu)先處理原則與成人相同,兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大。孕婦：存在解剖

5、結(jié)構(gòu)和生理功能的改變。老人：生理功能的儲備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史。,A：維持氣道與頸椎保護,視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設復合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護）,B：呼吸與通氣支持,通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量

6、血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會導致氣胸。,C：循環(huán)與止血,失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導致的出血。注意：老年人,D：功能殘疾,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用A，V，P，U或GCS。意識障礙的原因：缺氧、腦灌

7、注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫,E：暴露與保溫,徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。,首次評估伴隨的治療,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通

8、路：2條Ivs, 化驗：血型、配血、Hct、HCG 治療：2—3L Ringer iv, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時手術(shù)治療。E: 保溫,首次評估中的輔助檢查,ECG：心臟損傷時出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：監(jiān)測腎臟灌注。 在什么情況下不導尿？ 尿道出血、會

9、陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動、骨盆骨折，而且應在直腸、外陰檢查完成后導尿。懷疑有尿道損傷時，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。,首次評估中的輔助檢查,監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位。不應因妊娠回避必要的X線檢查。DPL與B-US,二次評估,在首次評估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進行二次評估。Head to toe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗Tub

10、es and fingers in every orifice,病史：,A：AllergiesM：Medications currently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的親屬、現(xiàn)場救治人員詢問過去病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況。,創(chuàng)傷機制：,鈍性傷：詢問是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，

11、車損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應注意自身保護。,頭部,眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷。頜面部骨折：影響氣道時緊急處理。注意篩骨骨折時，胃管從口腔。,頸部與頸椎,頭、面不創(chuàng)傷的患者應假設有頸椎的損傷，實施頸椎固定并檢查。頸椎

12、觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動脈出血、膨脹的血腫、動脈挫傷、氣道損傷等應由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。,胸部,視：開放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴重的胸腔臟

13、器損傷。,腹部,具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征。腹部的體征隨時間變化。診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。,會陰、直腸、陰道,會陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查,骨骼、肌肉,四肢

14、：畸形、觸痛、運動功能。骨盆：髂骨、恥骨、會陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導致運動功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。,神經(jīng)系統(tǒng),CNS與周圍神經(jīng)的損傷：意識狀態(tài)，GCS，瞳孔反應，感覺、運動功能等。固定：頸托與spine board。密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，請神經(jīng)外科醫(yī)師會診硬膜外、硬膜下血腫、凹陷性骨折的手術(shù)治療。注意：ET導致ICP升高