重癥病人的評估.住院醫(yī)師規(guī)培

1、重癥病人的評估,5歲女童，誤服毒鼠強(qiáng)1小時(shí)急診，患兒意識不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。,MODS產(chǎn)生的歷史背景,一戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰(zhàn)爭:戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克復(fù)蘇后→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰(zhàn):大量輸入晶體液 休克↓戰(zhàn)傷→急性失血→ 透析 → 病情穩(wěn)定1-2d→輸血 急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機(jī)應(yīng)應(yīng)用→病人存活延長→肺外器官相繼

2、損傷→衰竭→死亡,,,ICU醫(yī)師應(yīng)該掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，主要研究內(nèi)容如下：,重癥醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,(1)復(fù)蘇；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、嚴(yán)重心律失常；(5)急性腎功能不全；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(7)嚴(yán)重肝功能障礙；(8)胃腸功能障礙與消化道大出血；,(9)急性凝血功能障礙；(10)嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；(11)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；(12)腸內(nèi)與腸外

3、營養(yǎng)支持；(13)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；(14)嚴(yán)重感染；(15)多器官功能障礙綜合征；(16)免疫功能紊亂。,重癥患者：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者經(jīng)過及時(shí)有效的治療有恢復(fù)的可能不包括:臨終病人消耗性疾病晚期病人,重癥患者的定義,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,傳統(tǒng)的診治流程,8,,,,,,,,,,,病史,時(shí)間。。。。,治療,診斷,檢查,查體,耗時(shí)漫長，不適用于重癥病人！,救命才是王道,,,評估,評估,,,早期診斷及治療,時(shí)間緊迫，診

4、斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正發(fā)現(xiàn)危及生命情況，即使病因不清楚也要給予生命支持，為下一步檢查治療爭取時(shí)間,,,,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞供氧，維持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。,休克惡化是一個(gè)從組織灌注

5、不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,重視休克的早期診斷和及時(shí)處理,1.病因分類 心源性休克 膿毒性休克 低血容量性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克2.始動(dòng)環(huán)節(jié)分類 低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克3.血流動(dòng)力學(xué)分類 低排高阻型（低動(dòng)力型休克 “冷休克”） 高排低阻型（高動(dòng)力型休克 “溫休克”）4.病理生理分類 低血容量性 阻塞性 分布性 心源性休克,

6、休克分類,為什么關(guān)注膿毒癥？,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; ? Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sep

7、sis as defined by infection in the presence of organ failure.,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.

8、,AIDS*,Colon,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的死亡情況,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Cancer§,18,38,73,220,300,221000,219000,41200,13426,Breast Cancer§,膿毒癥與其他嚴(yán)重病癥的比較,Sepsis 1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SI

9、RS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（即Sepsis=感染+SIRS≥2 ）,1,,,建立朝代（Sepsis1.0）,膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)： 一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù),,,改朝換代（Sepsis2.0）,Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不高,,,新的時(shí)代（Sepsis3.0）,,,工作組現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對機(jī)體感染做出

10、應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此器官功能障礙由SOFA評分總分升高≥2分表示,膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）,,,新的時(shí)代（Sepsis3.0））,膿毒癥,膿毒癥休克,,循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常,呼吸功能障礙,呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高的病理過程診斷標(biāo)準(zhǔn)是在

11、海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于50mmHg分類：Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）,,患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證,——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣指南2006,RIFLE分級,2002 年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-

12、R212,,！ ！ ！呼吸急促,涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化 最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo),重視血?dú)夥治?狹義的血?dú)夥治?，是指測定血液中溶解的氧氣和二氧化碳含量（血氧分壓，血二氧化碳分壓），并用以判斷病患對氧氣的攝取和二氧化碳排出的機(jī)能是否正常在此基礎(chǔ)上，隨著技術(shù)的進(jìn)步，血?dú)夥治鰞x逐步整合了其他與病患內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切的血液參數(shù)，例如血液酸堿度

13、，各種電解質(zhì)濃度，各種血紅蛋白含量，以及多種生化代謝物在血液中的濃度等。通過這些直測參數(shù)，以及多個(gè)由此計(jì)算而來的間接參數(shù)，臨床醫(yī)生可以把握患者的通氣、換氣、氧氣運(yùn)輸、組織氧耗、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、以及重要臟器（如腎）的機(jī)能等情況是否存在異常,！ ！ ！代謝性酸中毒,是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)。血乳酸！-組織灌注指標(biāo),引起重癥的常見疾病,循環(huán)系統(tǒng)：急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、大動(dòng)脈夾層、心包積液及急性心包填塞、

14、呼吸系統(tǒng)：重癥肺炎、支氣管哮喘 、肺栓塞、氣胸和氣壓傷、大咯血、窒息神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管意外、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征消化系統(tǒng)：消化道穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常；高熱、低體溫、血栓性疾?。荒摱狙Y及各種重癥感染,引起重癥的常見疾病,嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克

15、。重大手術(shù)后、器官移植腹腔間隔室綜合征婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）,,任何一種疾病或并發(fā)癥，如果沒有得到及時(shí)，有效的治療最終都有可能引起重癥,沒有突然變化的病情只有病情變化突然被發(fā)現(xiàn),不易識別的重癥病人,年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重,30,ICU 常用評分系統(tǒng),非特

16、異性病情嚴(yán)重程度評分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay,31,ICU 常用評分系統(tǒng),非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay,32,急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,K

17、naus 于1981年建立APACHEⅠ，1985年提出APACHE II，1991年提出APACHE III，至2005年推出APACHE Ⅳ。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,APACHEⅡ,APACHEⅡ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分

18、為5個(gè)階段，分別評為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,APACHEⅡ,APACHEⅡ,Glasgow昏迷評分(GCS),APACHEII系統(tǒng)的作用,預(yù)測病人群體死亡率對危重病人所需監(jiān)測水平的評估指導(dǎo)資源的合理投向評價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣作為全世界最為通用的參照標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)化臨床科研提供了一個(gè)客觀的病情評估,SOFA

19、評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment）,1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價(jià)病情,,,新的時(shí)代（Sepsis3.0）,SOFA評分≥2分在醫(yī)院中疑似感染患者整體病死率接近10%在患者獨(dú)立基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)水平（由年齡、性別、種族/族裔、合并癥的評分決定）的基礎(chǔ)上，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-25倍。,快速SOFA評分（qSOFA