腎小管酸中毒的診斷

1、腎小管酸中毒的診治Renal Tubular Acidosis : clinical approach,腎臟內(nèi)科 王坤,腎臟與機(jī)體酸堿平衡,每天蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的固定酸~1mEq/kg。腎臟通過結(jié)合氨泌氫，生成緩沖堿基HCO3- 。NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。,近端腎小管對酸堿平衡的調(diào)節(jié),NHE3: Sodium ion/H+ exchanger isoform3NBCE1: Sodium bicarbonate c

2、otransporterCAⅡ: 碳酸酐酶ⅡCAⅣ：碳酸酐酶Ⅳ,AJKD 2016,集合小管對酸堿平衡的調(diào)節(jié),B型閏細(xì)胞,A型閏細(xì)胞,主細(xì)胞,Pendrin: Cl-/HCO3- exchangerAE1: anion exchanger1ENaC: epithelial sodium channel,氨的生成及對酸堿平衡的調(diào)節(jié),近端腎小管上皮細(xì)胞,A型閏細(xì)胞,腎小管酸中毒（RTA）的定義,腎小管酸中毒是一種陰離子間隙正常的高氯

3、血癥性代謝性酸中毒，腎臟功能一般正?；驘o嚴(yán)重下降, GFR＞20-25ml/min。,代謝性酸中毒的鑒別診斷,Drug Saf 2010(33):5,陰離子間隙(anion gap, AG),AG系血漿中未測陰離子(UA)與未測陽離子(UC)的差值。Na++UC=(cl-+HCO3-)+UA AG=UA-UC= Na+- (cl-+HCO3-)AG正常值為8～16mmol/L，平均12mmol/L,腎小管酸中毒的分型,近端型

4、RTA：由近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙引起。遠(yuǎn)端型RTA：由遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙引起?；旌闲蚏TA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影響到近端與遠(yuǎn)端腎小管功能。高血鉀型RTA: 源于醛固酮產(chǎn)生減少或抵抗，伴有高血鉀。,pRTA的分類,原發(fā)性pRTA NBCE1突變，以AR方式遺傳，表現(xiàn)矮小、白內(nèi)障、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣化。 NHE3突變，在動物模型中可見。 CAⅡ突變，表現(xiàn)混合型RTA。,繼發(fā)性pRTA 輕鏈

5、沉積病 淀粉樣病變 多發(fā)性骨髓瘤 重金屬中毒：鎘、鉛等 異環(huán)磷酰胺 丙戊酸鈉 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物：阿德福韋、替諾福韋,pRTA臨床表現(xiàn)和診斷,常表現(xiàn)乏力、麻痹骨軟化癥導(dǎo)致骨痛、骨折血HCO3-輕中度下降腎結(jié)石：較少發(fā)生，尿枸櫞酸濃度及遠(yuǎn)端腎小管酸化功能正常。Fanconi綜合征：尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丟失。Tubular maximum: s

6、erum HCO3- 14-18mEq/L,serum HCO3-超過tubular maximum，尿pH值＞5.3serum HCO3-低于tubular maximum，尿pH值＜5.3。碳酸氫鹽負(fù)荷試驗,pRTA的治療,口服碳酸氫鹽，10～15mEq/kg/d。補(bǔ)鉀，枸櫞酸鉀或氯化鉀。氫氯噻嗪，可提高HCO3-的tubular maximum。,dRTA的分類,原發(fā)性dRTA AE1突變，AR或AD方式遺

7、傳，A型閏細(xì)胞HCO3-吸收障礙。 H+-ATPase基因突變，AR方式遺傳，分泌氫障礙，伴有感音性耳聾。 CAⅡ突變，導(dǎo)致混合型RTA。,獲得性dRTA 干燥綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 高免疫球蛋白血癥 移植腎排異 鐮形細(xì)胞性貧血 藥物：兩性霉素B、碳酸鋰、唑來膦酸、異環(huán)磷酰胺,dRTA臨床表現(xiàn)和診斷,低鉀性麻痹，煩渴，多尿。尿中枸櫞酸減少，腎結(jié)石形成。

8、高尿鈣、高尿磷，低血鈣、低血磷。,尿氨、可滴定酸減少，尿pH＞5.5。尿陰離子間隙增加。 UAG=尿陽離子（Na++k+）-尿陰離子(Cl-)。尿滲透壓間隙減少。診斷不明，進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗。,dRTA的治療,碳酸氫鹽丟失相對較少，補(bǔ)充1～2mEq/kg/d即可。枸櫞酸合劑既可以糾中酸中毒，還能減少腎結(jié)石。服用枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀，不用氯化鉀以免加重酸中毒。兒童碳酸氫鹽補(bǔ)充量4～8mEq/kg/d。,不完全性dRTA,無全

9、身酸中毒的表現(xiàn)，血HCO3-濃度正常。酸負(fù)荷的情況下，尿液不能充分酸化。特發(fā)性腎結(jié)石，尿液呈堿性，應(yīng)注意排除。,pRTA和dRTA低血鉀的發(fā)病機(jī)制,dRTA低血鉀更嚴(yán)重。低鉀是遺傳性dRTA的重要臨床表現(xiàn)，AR方式遺傳。 鈉鹽大量丟失 、酸中毒刺激醛固酮分泌，鉀丟失增多。補(bǔ)堿治療加速鉀丟失。,高血鉀型RTA,遺傳性 congenital isolated hypoaldosteronism Gordon 綜合征

10、：先天性高血鉀、高血氯、酸中毒、低腎素。遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收增多。,獲得性 糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病 藥物相關(guān)性RTA: 保鉀利尿劑：安體舒通、依普利酮、阿米洛利 抗生素：甲氧芐啶、噴他脒 NSAIDs：抑制腎素分泌 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 ACEI、ARB 肝素、低分子肝素：抑制醛固酮釋放,高血鉀型RTA的診斷,酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能損害程度不成比例。