有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理并發(fā)癥及預防

1、,,監(jiān)測及護理,ICU,有創(chuàng)動脈血壓,,,,,,,,,,,目錄,,第一部分IBP的定義、原理及方法,PART 01,NIBP Non-invasive masurement of Blood Pressure,在日常治療護理活動中，常規(guī)應用無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數，然而對血流動力學不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，無創(chuàng)血壓可能提供不可靠的、較高的血壓值，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測能準

2、確的反映病人的血壓狀態(tài),必須進行有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測。,對于血壓正常者來說,IBP比NIBP,收縮壓常常會高出5-20mmHg. 危重病人特別是休克狀態(tài)的病人，無創(chuàng)血壓提供的血壓值明顯大于IBP,這可能是由于血壓偏低的時候動脈搏動信號減弱 ,袖帶反復充氣校正而造成局部血流積聚的緣故,這時血流的動壓力很小 ,基本可以忽略不計,IBP是一個基礎血流動力學參數，常用于指導臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們就來學

3、習IBP相關的知識。,定義：經體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內直接測定血壓的方法。,原理：首先將導管通過穿刺，置于被測部位的血管內，導管的外端直 接與壓力傳感器相連接，由于流體具有壓力傳遞作用，血管內的壓力將通過導管內的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而可獲得血管內實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。,方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)和充液導管系統(tǒng)。穿刺

4、成功后將動脈導管與充液導管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。,可根據動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力,患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現動脈壓的突然變化,費用較高,動脈穿刺相關性并發(fā)癥,a.出血，血腫。b.血栓形成,氣體栓塞,動脈栓塞。c.動靜脈瘺。d.感染。,,,,,,,,,,,,,,,,直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程,不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響,準確可靠

5、,隨時取值,,,,反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦,,,各類危重患者和復雜大手術及有大出血的手術,,,,,,,低溫治療或需控制性降壓的手術,嚴重低血壓、休克需反復測量血壓的患者,需反復采取動脈血標本作血氣分析的患者,需要應用血管活性藥物的患者,心肺復蘇術后的患者,,穿刺部位或其附近存在感染,凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機體遠端血管,手術操作涉及同一部位,IBP 禁忌癥,患有血管疾病的病人，如脈管炎等,ALL

6、EN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓,檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復情況，0～6s表示尺動脈側支循環(huán)良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動脈側支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗簡單方便，適合于臨床應用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“

7、假陽性”,,,,,,Allen試驗的改良方法,血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進行Allen’s試驗，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度的恢復情況，以協(xié)助判斷橈、尺側支代償情況。,,第二部分經皮橈動脈穿刺置管術,PART 02,,1,解剖定位,2,3,操作步驟,導管系統(tǒng),解剖定位,橈動

8、脈穿刺部位：橈骨莖突內側1cm與橫紋肌上1cm交處，即搏動最明顯處。,操作步驟,a、固定位置,b.消毒麻醉,建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1cm注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周浸潤。,C、定位，確定穿刺點,左手中指觸摸搏動處，食指遠端輕輕牽拉皮膚，穿刺點在搏動最明顯遠端0、5cm處。,d、穿刺：穿透法,見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入套管。,d、穿刺：淺入法,見血后壓低角度，再進1 ～2cm。,e、

9、置管,抽出針芯，捻轉同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。,f、連接,拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖邊連接。,g、固定,局部再次消毒后無菌敷貼貼覆，膠布固定,,,0.9%氯化鈉注射液500ml+ 肝素2500單位,,首次測壓前要先調試監(jiān)測儀零點,首先用肝素鹽水沖洗導管,然后校正壓力零點,調節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平,即相當于心臟水平,低或高均可造成壓力誤差。,,應用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓

10、力應在300mmHg，滴速在3ml/h,,第三部分IBP的護理,PART 03,,動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內,為保證動脈測壓管的通暢應用1%肝素鹽水定時沖洗,加壓氣袋的壓力要大于300mmHg,,動脈測壓管內嚴禁進氣，應定時檢查管道內有無氣泡.,換能器零點校正，應保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致,,,,,,當動脈波形出現異常、低鈍、

11、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調至正常,若有堵塞應先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜,動脈測壓管內嚴禁進氣，應定時檢查管道內有無氣泡,定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫 脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）,,,,,,為了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作,保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點

12、，范圍應大于皮膚保護膜的范圍,,當病人病情平穩(wěn)后,不需要測壓時應及早拔除測壓管,拔管時局部壓迫10分鐘,觀察無滲血時,用無菌紗布及彈力繃帶加壓包 扎,拔除的動脈測壓管應放入醫(yī)療垃圾袋內,,第四部分IBP的并發(fā)癥及預防,PART 04,,,,動脈栓塞、肢體壞死,,導管滑脫,,,,導管堵塞,,,,,,出血、局部血腫,局部感染,,熟練操作,盡量做到一次穿刺成功,凝血功能差的患者適當加壓包扎穿刺部位,如無效應及時拔除留置針,減少出血,護士應

13、了解患者的凝血功能,凝血機制正常的患者,用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導管,對于低凝患者,應根據情況降低肝素稀釋液的濃度,減少其不良反應,對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥,約束肢體,防止管道意外拔出而出血,管道要保持連接緊密,無漏氣、漏液,定時檢查,宜使用透明貼膜固定留置針,以便觀察穿刺部位情況,,,處理,,,,,,,穿刺失敗，則按壓足夠時間,防止管道移位或意外拔除,拔除管道后,局部按壓15min,隨后用紗布和寬膠布加壓覆

14、蓋30min,每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出,持續(xù)觀察6h,對滲血嚴重的要及時報告醫(yī)生,對拔管后出血的患者,若有凝血功能障礙和肝素鹽水應用,應采取局部加壓包扎,注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況,并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道,,,,,,,,,,,橈動脈置管后須妥善固定肢體,尤其是交接班時一定要交代清楚,防止患者在全麻蘇醒前躁動不安,對于神志不清者或躁動不安的患者應給予制動。,穿刺套管和連接管應妥善固定,連接緊密,遇有躁動、不配

15、合、不能有效溝通的患者,應通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,適當約束穿刺部位肢體,約束帶應盡量避開置管位置,以防約束帶摩擦致管道滑出。,薄膜加膠布妥善固定管道,皮膚穿刺進針處須用透明貼膜覆蓋,便于觀察,穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜,更換時應雙人協(xié)助進行,,,,,,,,,,,,,,,,導管滑脫處理,如發(fā)現固定導管的縫線松動,應及時給予重新固 定,導管不全滑脫,確定還在動脈管內,可繼續(xù)使用,否則拔除并按壓置管處15

16、min以上,并加壓包扎30min,置管處若有血腫,嚴禁揉擦,將患肢抬高,觀察末梢循環(huán),對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者,則于另一肢體重新置管,,,,,,嚴格執(zhí)行無菌操作技術,局部嚴格消毒,留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道,如有滲血要隨時更換敷料,保證動脈測壓管無菌,保持創(chuàng)面清潔,穿刺部位用碘酒`酒精消毒,并用無菌透明部位貼膜覆蓋,防止污染,盡量減少測壓管的置管時間,當循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時,盡早拔管,縮短置管時間,減少感染機會,,,,

17、,,密切觀察穿刺周圍皮膚情況,每日監(jiān)測體溫、血象變化,如有滲液、出血,立即更換貼膜,患者患肢局部出現紅、腫、脹、痛等癥狀時,及時拔除動脈留置針,用慶大霉素濕敷患處,每日2次,或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h,癥狀未解除可延長濕敷時間,局部有皮膚污染時應更換測壓部位,懷疑導管感染,做相應導管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng),合理使用抗生素,,,1,2,3,4,穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水,以免血液在導管內凝固,阻塞管腔,采血后沖洗管道要

18、及時,三通連接要牢固,劣質導管一律不用,經常檢查管道,勿打折、扭曲,保持管道通暢,及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道,用完后及時更換,每小時檢查1次管道是否通暢,密切觀察監(jiān)護儀上的動脈波形變化,波形異常時,檢查管道是否折疊堵塞,有無氣泡,沖洗管道并調零后仍無改善,應通知醫(yī)生,,,,處理,測壓管腔堵塞時,及時查找原因,是否折疊、扭曲,用抽吸法疏通,可用肝素鹽水試沖洗,邊沖邊回抽,將血塊吸出,若仍不能恢復通暢,則應拔除套管,發(fā)現有回血可快速

19、沖洗管道,但如發(fā)現有 血栓形成則禁止沖洗,應及時拔管沖洗,通過動脈測壓裝置進行采血時,及時沖管, 沖洗速度亦不可過快,,只有Allen’s試驗陰性者才能進行動脈穿刺置管,置管后,肢體放于舒適的位置,每小時協(xié)助患者活動1次,清醒患者鼓勵放置于功能位置,擰緊所有接頭,確保開關無空氣,避免增加開關和延長管道,保持沖洗液袋充分填滿,定期輕彈、沖洗管道和開關,以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡,拔管后,應按壓加揉擦進皮點至少20min,然后嚴

20、密包扎24h,在測壓、取血或調試零點等過程中,嚴防進入氣體發(fā)生動脈氣栓,,測壓管道用肝素鹽水沖洗,測壓完成后,應及時滴入低劑量肝素,以防血液凝固和回血,觀察動脈穿刺部位遠端皮膚顏色和溫度,是否有缺血征象,若發(fā)生液體外滲,穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應立即拔除,并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處,沖洗管道,調零后仍無改善,應通知醫(yī)生,,如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時，嚴禁強行沖管，可反復回抽，沿導管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導管內血栓條

21、抽出，再用生理鹽水接導管口，回抽血液，觀察判斷針管內確無凝血塊，則可繼續(xù)保留導管，否則拔除導管，以防血塊堵塞,對導管內血栓明確者,即應拔除導管,行溶栓治療,尿激酶可用于導管血栓性堵塞,,拔管后局部加壓包扎，包扎時應注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，如出現末梢血運不良，提示包扎過緊，應適當給予放松，如患者有凝血功能異常時，應調整肝素液劑量和濃度,及時了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受阻應抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵放置于功能位置，