水鹽 ppt課件

1、第二章 水、電解質(zhì)代謝紊亂,(Disturbances of water and electrolyte balance),河北醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室 胡玉燕,http://www.hebmubs.com,正常水、鈉代謝 體液的容量和分布 體液的滲透壓 水、鈉平衡及調(diào)節(jié)水、鈉代謝紊亂 體液容量減少-脫水 體液容量過(guò)多鉀代謝紊亂 鉀的正常代謝 低鉀血癥

2、 高鉀血癥,,體液量減少-----脫水 (dehydration) ◆低血鈉性體液容量減少--低滲性脫水 ◆高血鈉性體液容量減少--高滲性脫水 ◆正常血鈉性體液容量減少--等滲性脫水體液量增多------ 過(guò)多(water excess) ◆低血鈉性體液容量增多--水中毒 ◆高血鈉性體液容量增多--鹽中毒 ◆正常血鈉性體液容量增多--水腫,按體液總量來(lái)分,,,,,,,,

3、概念(concept) 過(guò)多的液體在組織間隙或 體腔中積聚的病理過(guò)程。,體腔內(nèi)過(guò)多液體積聚稱為積液或積水 (hydrops)，如胸水、腹水、心包積水等。,六、水腫(edema),細(xì)胞內(nèi)液,Intracellular fluid (ICF),細(xì)胞外液,Extracellular fluid (ECF),,Plasma,組織間液15%,,5%,,血漿,體液總量 Total body fluid 正常成年男性：60%,,水

4、腫 (edema),分類 (Classification),心性、肝性、腎性、炎癥 性、過(guò)敏性、特發(fā)性,(2)按原因,皮下水腫、肺水腫、腦水腫,(3)按部位,全身性(anasarca)局部性(local edema),(1)按范圍,凹陷性水腫非凹陷性水腫,(4)水腫液存在狀態(tài),1、水腫的發(fā)生機(jī)制 (mechanisms of edema),① 毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換失平衡(局部機(jī)制) 是指組織液的生成大于回流，從而使組

5、織液生成增多,使組織間隙液過(guò)多(直接因素) 。此時(shí)細(xì)胞外液總量并不一定增多。 ② 體內(nèi)外液體交換失平衡(全身機(jī)制) 全身水分進(jìn)出平衡失調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞外液總量增多,以致液體在組織間隙或體腔中積聚。,（1）毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換失平衡imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid,組織液生成>回流,復(fù)習(xí)： 正常血管內(nèi)外液體交換平衡的維持,,,

6、①毛細(xì)血管流體靜壓： 17mmHg ②組織間液流體靜壓： -6.5 mmHg,,,,②,,③,④,,23.5mmHg,23mmHg,,,④組織間液膠體滲透壓： 5.0 mmHg,⑤淋巴回流,③血漿膠體滲透壓： 28 mmHg,,①,有效流體靜壓=①-②=23.5有效膠體滲透壓=③-④=23平均有效濾過(guò)壓=①-②-③+④=0.5,引起血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因,毛細(xì)

7、血管流體靜壓增高 (increased capillary hydrostatic pressure)血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure)微血管壁通透性增加 (increased capillary permeability)淋巴回流受阻 (lymphatic obstruction),,,,,,,①毛細(xì)血管流

8、體靜壓： 17mmHg ②組織間液流體靜壓： -6.5 mmHg,,,,②,,③,④,,有效流體靜壓=①-②=23.5有效膠體滲透壓=③-④=23平均有效濾過(guò)壓=①-②-③+④=0.5,23.5mmHg,23mmHg,,,④組織間液膠體滲透壓： 5.0 mmHg,⑤淋巴回流,③血漿膠體滲透壓： 28 mmHg,,①,,?全身性原因,?局部性原因,腫瘤對(duì)局部V的壓迫,

9、妊娠時(shí)膨大的子宮對(duì)周圍V的壓迫,V栓塞等,右心衰竭腎性水腫(全身鈉水儲(chǔ)留),,常見于： 全身或局部的靜脈壓升高,,毛細(xì)血管流體靜壓增高,毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高,,有效濾過(guò)壓,組織液生成,,,,水腫,,,①增大,引起血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因,毛細(xì)血管流體靜壓增高 (increased capillary hydrostatic pressure)血漿膠體滲透壓降低 (decreased pla

10、sma colloid osmotic pressure)微血管壁通透性增加 (increased capillary permeability)淋巴回流受阻 (lymphatic obstruction),,,,,,,①毛細(xì)血管流體靜壓： 17mmHg ②組織間液流體靜壓： -6.5 mmHg,,,,②,,③,④,,23.5mmHg,23mmHg,,,④組織間液膠體滲透壓：

11、 5.0 mmHg,⑤淋巴回流,③血漿膠體滲透壓： 28 mmHg,,①,有效流體靜壓=①-②=23.5有效膠體滲透壓=③-④=23平均有效濾過(guò)壓=①-②-③+④=0.5,,血漿膠體滲透壓降低,?白蛋白合成障礙 肝硬化等,?白蛋白大量丟失 腎病綜合癥等,?白蛋白的慢性消耗 慢性感染、惡性腫瘤晚期等,血漿膠體滲透壓降低常見于,,血漿膠體滲透壓主要取決于血漿蛋白主要是白蛋白

12、的濃度。,?合成白蛋白的原料缺乏 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消化道疾病,血漿膠體滲透壓降低,有效濾過(guò)壓,組織液生成,,,,水腫,,,,③減小,引起血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因,毛細(xì)血管流體靜壓增高 (increased capillary hydrostatic pressure)血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure)微血管壁通透性增

13、加 (increased capillary permeability)淋巴回流受阻 (lymphatic obstruction),,,,,,,①毛細(xì)血管流體靜壓： 17mmHg ②組織間液流體靜壓： -6.5 mmHg,,,,②,,③,④,,23.5mmHg,23mmHg,,,④組織間液膠體滲透壓： 5.0 mmHg,⑤淋巴回流,③血漿膠體滲透壓：

14、 28 mmHg,,①,有效流體靜壓=①-②=23.5有效膠體滲透壓=③-④=23平均有效濾過(guò)壓=①-②-③+④=0.5,微血管壁通透性增加,常見于： 過(guò)敏(如蚊蟲叮咬)、炎癥、高溫低溫(燙傷、凍傷)、缺血缺氧酸中毒、感染、燒傷等。,,血漿膠 滲透壓,組織間液膠體透壓,有效濾過(guò)壓,,,,,,,,水腫,,③減小,④增大,血漿蛋白質(zhì)進(jìn)入組織間隙,引起血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因,毛細(xì)血管流體靜壓增高 (i

15、ncreased capillary hydrostatic pressure)血漿膠體滲透壓降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure)微血管壁通透性增加 (increased capillary permeability)淋巴回流受阻 (lymphatic obstruction),,,,,,,①毛細(xì)血管流體靜壓： 17mmHg

16、 ②組織間液流體靜壓： -6.5 mmHg,,,,②,,③,④,,23.5mmHg,23mmHg,,,④組織間液膠體滲透壓： 5.0 mmHg,⑤淋巴回流,③血漿膠體滲透壓： 28 mmHg,,①,,有效流體靜壓=①-②=23.5有效膠體滲透壓=③-④=23平均有效濾過(guò)壓=①-②-③+④=0.5,淋巴回流受阻,常見于淋巴管的堵塞：惡性腫瘤 細(xì)胞侵入并堵塞或壓迫淋巴管；絲蟲病時(shí)

17、主要的淋巴管道被成蟲阻塞時(shí)，可引起下肢和陰囊的慢性水腫等。癌癥根治術(shù),淋巴回流障礙(lymphatic obstruction),(2) 體內(nèi)外液體交換失衡imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid,鈉、水潴留,正常情況下腎小球的濾過(guò)功能與腎小管的重吸收功能是保持平衡的。 若腎小管的功能不能與腎小球的濾過(guò)率保持平衡(球－管失平衡)時(shí),導(dǎo)致鈉水滯

18、留和細(xì)胞外液量增多。,GFR下降而腎小管重吸收鈉水正常 GFR正常而腎小管重吸收鈉水增加 GFR下降而腎小管重吸收鈉水增加,180L,1.5L,>99%,↓,↓,↓,↓,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉水增多,鈉水潴留的機(jī)制：,,腎血流重分布心房鈉尿肽分泌減少醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加,,原發(fā)性GFR下降:見于廣泛的腎小球病變 急性腎小球腎炎：炎性滲出物和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 慢性腎小球腎炎：腎

19、單位破壞→濾過(guò)面積減少繼發(fā)性GFR下降:常繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少,如充血性心力衰竭、腎病綜合征。,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉、水增多,鈉水潴留的機(jī)制：,,腎血流重分布心房鈉尿肽分泌減少醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加,,,腎血流重分布,皮質(zhì)腎單位：位于腎皮質(zhì)的外2/3,占腎單位總數(shù)的85%,90%腎血流量通過(guò),對(duì)鈉、水重吸收功能弱（髓袢短而且離髓質(zhì)高滲區(qū)遠(yuǎn)）,占腎單位總數(shù)的15%,10%腎血流量通過(guò),

20、對(duì)鈉、水重吸收功能強(qiáng)（髓袢長(zhǎng)而且離髓質(zhì)高滲區(qū)近）,近髓腎單位：位于腎皮質(zhì)的內(nèi)1/3,(占85%),(占15%),,腎內(nèi)血流重新分布,當(dāng)有效循環(huán)血量減少時(shí),可發(fā)生腎血流重新分布的現(xiàn)象：通過(guò)皮質(zhì)腎單位的血流明顯減少,較多的血流轉(zhuǎn)入近髓腎單位,鈉水重吸收增加,導(dǎo)致鈉、水潴留。其機(jī)制有：腎皮質(zhì)交感神經(jīng)豐富腎素含量較高而形成的血管緊張素Ⅱ也較多 所以皮質(zhì)腎單位血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，血流量相對(duì)減少 。而近髓腎單位血管收縮較輕，血流量相

21、對(duì)增多。結(jié)果使腎小管鈉、水重吸收增加,導(dǎo)致球—管失衡。,,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉、水增多,鈉水潴留的機(jī)制：,,腎血流重分布心房鈉尿肽分泌減少醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加,,,心房鈉尿肽功能：強(qiáng)大的利鈉利尿作用。①抑制鈉在近曲小管的重吸收；②阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用；③抑制ADH的分泌,拮抗ADH的作用。當(dāng)心房擴(kuò)張、血容量↑、血Na+↑→合成釋放心房鈉尿肽↑ 。,心房鈉尿肽分泌減少,反之，心房鈉尿肽↓：鈉、水重吸收

22、增多,,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉、水增多,鈉水潴留的機(jī)制：,,腎血流重分布心房鈉尿肽分泌減少醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加,,,※產(chǎn)生增加：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活 當(dāng)有效循環(huán)血量下降或其他原因使腎血流量減少 ① 腎灌注壓下降：入球小動(dòng)脈壁的牽張刺激減弱， 激活牽張感受器，近球細(xì)胞分泌腎素增加； ② 腎小球?yàn)V過(guò)率下降：使流經(jīng)致密斑的鈉量減少，

23、近球細(xì)胞分泌腎素增加?！鶞缁顪p少：肝功能障礙時(shí)，肝對(duì)其滅活減少。,醛固酮分泌增多,醛固酮的增多與水腫形成的關(guān)系并不恒定 (書P24),醛固酮分泌增多,※產(chǎn)生增加：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活 當(dāng)有效循環(huán)血量下降或其他原因使腎血流量減少 ① 腎灌注壓下降：入球小動(dòng)脈壁的牽張刺激減弱， 激活牽張感受器，近球細(xì)胞分泌腎素增加； ② 腎小球?yàn)V過(guò)率下降：使流經(jīng)致密斑的鈉量減少，

24、 近球細(xì)胞分泌腎素增加?！鶞缁顪p少：肝功能障礙時(shí)，肝對(duì)其滅活減少。,醛固酮分泌增多,醛固酮的增多與水腫形成的關(guān)系并不恒定 (書P24),,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉、水增多,鈉水潴留的機(jī)制：,,腎血流重分布心房鈉尿肽分泌減少醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加,,,①,循環(huán)血量減少,+,②,③,④,血漿晶體滲透壓增高,抗利尿激素(ADH)分泌增多,,抗利尿激素(ADH)分泌增多,ADH促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收,①

25、充血性心力衰竭—有效循環(huán)血量減少 左心房壁和胸腔大血管的容量感受器所受刺激減弱,反射性引起ADH分泌增加。②腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被激活—血中血管緊張素Ⅱ生成增多,使下丘腦－神經(jīng)垂體分泌和釋放ADH增加；醛固酮分泌增加使鈉重吸收增加—血漿滲透壓升高刺激下丘腦滲透壓感受器,ADH分泌與釋放增加。④有些水腫ADH的增多與肝滅活減少有關(guān),,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉、水增多,鈉水潴留的機(jī)制：,,腎血流重分布心

26、房鈉尿肽分泌減少醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增加,,有效流體靜壓,鈉水潴留引起組織液增多的機(jī)制,毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高,血漿膠體滲透壓下降,鈉水潴留,血容量增加,血液稀釋,,,,,,組織液生成增多,,,,有效膠體滲透壓,,,,,,*舉例,右心功能↓,Cap內(nèi)壓↑,水腫,,,,胃腸肝淤血,蛋白吸收合成↓,血漿膠滲壓↓,,,,,GFR↓,鈉水潴留,,,腎小管重吸收↑,醛固酮↑、ADH↑,ANP↓,,,,,右心衰發(fā)生水腫的機(jī)制,,淋巴

27、回流受阻,,,2、水腫的表現(xiàn)特征 及對(duì)機(jī)體的影響,滲出液 比重﹥1.018,蛋白質(zhì)30g～50g/L,可見 多數(shù)白細(xì)胞。 漏出液 比重﹤1.015,蛋白質(zhì)﹤25g/L,細(xì)胞數(shù)﹤ 500個(gè)/ 100 ml的水腫液 。,（1）水腫液的性狀,水腫的皮膚特點(diǎn),凹陷性水腫：又稱顯性水腫，皮下組織有過(guò)多的液體積聚。非凹陷性水腫：又稱隱形水腫，體內(nèi)已有過(guò)多的體液積聚，但皮膚尚未出現(xiàn)凹陷。水腫液被組織間

28、隙的膠體網(wǎng)狀物吸附而不能移動(dòng)（膠體網(wǎng)狀物化學(xué)成份是透明質(zhì)酸，對(duì)液體有強(qiáng)大的吸附力和膨脹性）。,（2）全身性水腫的分布特點(diǎn),最常見的全身性水腫是心性、腎性和肝性水腫,心性（右心衰導(dǎo)致）：首先是下垂部位,立位時(shí) 以下肢尤以足踝部最早,向上擴(kuò)展。腎性水腫：先表現(xiàn)于眼瞼或面部,向下擴(kuò)展。肝性水腫：腹腔積液最顯著,其他部位不明顯。,重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)因素參與水腫的形成,（3）水腫對(duì)機(jī)體的影響,其影響的大小取決于水

29、腫發(fā)生的部位、程度、速度和持續(xù)時(shí)間,其中部位最重要。益處：稀釋毒素，其中的大分子物質(zhì)吸附 有害物質(zhì)，阻礙細(xì)菌擴(kuò)散，向炎癥 部位輸送抗體。危害：細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙；導(dǎo)致組織器官功能 障礙。 腦水腫、喉頭水腫,心性水腫 (cardiac edema)左心衰→心源性肺水腫 右心衰→全身性水腫（心性水腫）,特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于

30、下垂部位， 立位時(shí)以下肢尤以足踝部最早 出現(xiàn)且較明顯，逐漸向上擴(kuò)展 。,3、常見水腫的特點(diǎn),,*機(jī) 制,,先表現(xiàn)于眼瞼或面部水腫,然后向下擴(kuò)展。腎炎性水腫：一般只有眼瞼和面部水腫,重者可累及全身,多為非凹陷性。腎病性水腫：眼瞼及全身性水腫,凹陷性。,腎性水腫 (renal edema),腎性水腫：腎病性水腫←低蛋白血癥

31、 腎小球?yàn)V過(guò)率↓↓ 腎炎性水腫 腎小球?yàn)V過(guò)面積↓ 腎小管重吸收↑,,,特點(diǎn)：腹腔積液為主要表現(xiàn),早期下肢及皮下水腫不明顯,但因患者長(zhǎng)期維持坐位或立位,或其他原因致下肢靜脈淤血,則下肢皮下水腫也會(huì)明顯 。,肝性水腫 (hepatic edema),肺水腫分為四類：壓力性肺水腫伴有彌漫性肺泡損傷的通透性增高性肺