新指南新概念新建議整理

1、,,心力衰竭管理新指南 新概念新建議,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 沈利亞,內(nèi) 容,基本內(nèi)容基本概念心力衰竭的新概念心力衰竭治療的新建議心力衰竭評(píng)估的新建議,2014中國心衰指南包括四大主題,心力衰竭的診斷和檢查慢性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療心力衰竭的綜合治療和隨訪管理,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑， 提出心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的

2、金三角慨念2.提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議3.降低心率可能成為心衰和心血管病未來治 療的新靶標(biāo)4.中藥治療心衰的研究得到重視,2013美國心衰指南基本內(nèi)容,基本概念誘因與病因診斷與評(píng)估一般治療藥物治療,,手術(shù)及介入治療心力衰竭的合并癥及其治療急性失代償心力衰竭護(hù)理與康復(fù),心力衰竭是心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)，正在成為 21 世紀(jì)最重要的心血管病癥?！狤ugene Braunwald,心力衰竭的定義,心力衰竭是由

3、于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 ——（中國心力衰竭診斷和治療指南2014）,基本概念,心力衰竭與充血性心力衰竭心力衰竭的診斷是基于病史、體檢等做出的臨床診斷，部分患者雖然僅有活動(dòng)耐量受限，并無夜間呼吸困難、下肢水腫等循環(huán)異常，檢查卻可已有明顯心功能下降。因此，使用心

4、力衰竭一詞描述此類疾病優(yōu)于充血性心力衰竭急性失代償性心力衰竭對(duì)住院治療的心力衰竭患者，根據(jù)其病情變化可描述為急性心力衰竭、急性心力衰竭綜合征、急性失代償性心力衰竭等術(shù)語，目前主要使用后者，盡管仍不能良好區(qū)分新發(fā)的急性心力衰竭與慢性心力衰竭急性發(fā)作,基本概念,心肌病合并左心室功能障礙主要指引起心力衰竭發(fā)生發(fā)展的結(jié)構(gòu)及功能異常，并不等同于心力衰竭，因患者尚未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征射血分?jǐn)?shù)（EF)下降與心力衰竭EF是心力衰竭分

5、級(jí)、臨床診療的重要依據(jù)，并非所有心力衰竭患者均會(huì)出現(xiàn)EF下降。心肌收縮/舒張功能異常時(shí)，患者雖有明顯心力衰竭癥狀，EF可能在正常范圍，故將心力衰竭分為EF正常的心力衰竭（HFpEF）和EF降低的心力衰竭（HFrEF）,心力衰竭的誘因與病因,心力衰竭的主要誘因包括高血壓、糖尿病、代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化等。病因由一些疾病引起的心力衰竭明顯增多，包括1擴(kuò)張型心肌病； 2，遺傳性心肌病，部分特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。―CM）存在遺傳史； 3，內(nèi)分

6、泌代謝異常心肌?。?4，中毒性心肌病 5，室上性或室性心動(dòng)過速引起的心肌??； 6，心肌炎和感染引起心肌??；7，非感染性炎癥引起心肌?。?8，圍生期心肌病 ；9，壓力性心肌??； 10其他特殊病因,診斷與評(píng)估,1，病史2，實(shí)驗(yàn)室檢查 1）血漿腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP） 水平低于正常有助于排除心力衰竭，水平升高并不能確診心力衰竭，需排除其他心臟病變，如心肌炎、心房顫動(dòng)、心臟電復(fù)律后，以及其他心外因素如年齡、腎衰竭肺部

7、疾病等 2)肌鈣蛋白 心力衰竭患者即使無明顯心肌損傷或冠心病史，仍有肌鈣蛋白異常，考慮存在進(jìn)行性心肌損傷和凋亡，慢性心力衰竭患者出現(xiàn)肌鈣蛋白異常與循環(huán)障礙、進(jìn)行性左心室功能障礙有關(guān),,3）其他生物學(xué)標(biāo)志物 炎癥因子，心肌重構(gòu)因子，如心肌纖維化標(biāo)志物，可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平升高，常提示心力衰竭惡化。此外腎臟損害的標(biāo)志物也可作為心力衰竭的預(yù)后評(píng)估因子 4）其他常規(guī)檢查 對(duì)疑有心力衰竭的患者應(yīng)行常規(guī)檢查，

8、如尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì) 心電圖、X線胸片、心臟超聲等。,,5）侵入性檢查 伴呼吸困難患者要檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型心力衰竭患者，可行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。心肌缺血者需行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。在不影響治療下，為明確特殊病因，可行心內(nèi)膜心肌活檢。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不推薦作有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心內(nèi)膜心肌活檢不作為心衰常規(guī)檢查。,一般治療,限水限鈉控制體重,雖然近年來心衰治療有較大進(jìn)步，心衰的治療策略 -

9、---也發(fā)生了根本性的變化,傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,,治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構(gòu),心血管事件鏈的概念成為慢性心衰防治的新理念,,危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病,動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu)RAAS激活,心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,,,,,,,,充血性心力衰竭,,心衰發(fā)生發(fā)展是一復(fù)雜、連鎖、動(dòng)態(tài)的過程,,藥物治療,利尿劑 很少單獨(dú)使用，常與ACEI/ARB,β受

10、體阻滯劑合用。從小劑量開始，逐漸增加劑量，隨病情變化調(diào)整用量。ACEI 適用于所有HFrEF患者，通常與β受體阻滯劑合用，從小劑量逐漸增加至靶劑量，不應(yīng)突然停藥,,ARB 可作為ACEI的替代藥物，用于ACEI不能耐受或療效不佳時(shí)，ARB可與ACEI、β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑三藥合用。ACEI和ARB合用時(shí)，注意是否有血管性水腫，病情穩(wěn)定患者在達(dá)靶劑量前應(yīng)合用β受體阻滯劑，降低用藥量、減少不良反應(yīng),藥物治療,醛固酮拮抗劑

11、 主要用于心功能II-IV級(jí)，LVEF＜35%患者，或者LVEF＜40%的急性心肌梗死患者，禁用于血肌酐＞221mol/L(2.5mg/dl)(男)、176mol/L(2.0mg/dl)(女)，血鉀>5.0mmol/L的患者；在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肌酐水平,,β受體阻滯劑 一旦確診為HFrEF就應(yīng)開始小劑量使用，逐漸增加至靶劑量，不可突然停藥，即便患者存在反應(yīng)性呼吸道疾病和無癥狀的心動(dòng)過

12、緩也可以謹(jǐn)慎使用，如癥狀持續(xù)時(shí)應(yīng)停用。水腫患者應(yīng)合用利尿劑，不可單獨(dú)使用。治療過程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，無癥狀不予處理，但出現(xiàn)頭暈，二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，以減少用量,,肼屈嗪和硝酸異山梨酯 主要用于心功能III-IV級(jí)的非洲裔美國人及不能耐受ACEI/ARB者，在未用RAAS阻滯劑之前不建議使用,藥物治療,7，地高辛 對(duì)病死率無明顯影響，但是HFrEF患者經(jīng)治療后癥狀仍然持續(xù)存在，或尚未對(duì)治療有反應(yīng)，可使用地高辛，以改善心衰癥狀

13、8，抗凝劑 適用于伴有房顫及有心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，無栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者則不推薦使用。,藥物治療,9，他汀類 不推薦用于階段C患者。不過階段B有心肌梗死病史的患者可以給予，以降低心血管事件的發(fā)生率10，Ω-3脂肪酸 對(duì)心功能II-IV級(jí)的HFrEF/HFpEF患者可以酌情使用11，正性肌力藥物 主要短期用于嚴(yán)重收縮功能障礙的階段D患者，以維持心排出量，保證重要臟器的血供，但不推薦長期使用,藥物治療,12，不推薦使用藥物包

14、括營養(yǎng)補(bǔ)充劑、激素替代療法、抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、非甾體抗炎劑（NSAIDs）、噻唑烷二酮類降糖劑等。,不推薦：可能有害的藥物,1. 噻唑烷類降糖藥：可使心衰惡化2. 大多數(shù)鈣拮抗劑：有負(fù)性肌力作用，使心衰 惡化。氨氯地平和非洛地平除外3. 非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑： 可導(dǎo)致水鈉貯留使心衰惡化，并損害腎功能4. ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB： 3藥合用會(huì)增加腎功

15、能損害和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn),慢性心衰現(xiàn)代處理方案,基本或標(biāo)準(zhǔn)方案 利尿劑 ACEI β受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑心率≥70次/分 加伊伐布雷定,慢性心衰現(xiàn)代處理方案,利尿劑,黃金搭擋 （ACEI+ β B）,基本或標(biāo)準(zhǔn)方案,金三角 （ACEI+ β B+醛固酮拮抗劑）,,器械治療,ICD適應(yīng)證 急性心肌梗死40d以后，心功能NY

16、HA II-III級(jí)，LVEF≤35%，已接受“指南 ”導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）方案，期待生存1年以上的HFrEF患者。CRT適應(yīng)證 LVEF≤35%，心功能NYHA II-III級(jí)，或者門診IV級(jí)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），或QRS時(shí)限≥150ms，接受GDMT治療的HFrEF。對(duì)于心功能NYHA I-II級(jí)，非LBBB、QRS＜150ms，以及生存期小于1年者不宜使用。,手術(shù)及介入治療,冠狀動(dòng)脈血供重建術(shù)包括冠

17、狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及支架術(shù)，適用于左主干狹窄>50%、伴心絞痛、GDMT治療無效的心力衰竭患者。主動(dòng)脈瓣膜狹窄考慮行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)行介入治療；左心室室壁瘤患者考慮行左心室重建術(shù)。晚期心力衰竭患者循環(huán)支持治療(MCS)可作為心臟移植前的過渡,心力衰竭的合并癥及其治療,心力衰竭合并房顫主要治療原則包括抗凝、控制心室率及恢復(fù)竇性心律。貧血降低心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)功能和生存質(zhì)量，增加其住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，可試用促紅細(xì)胞生成素。

18、合并抑郁癥者應(yīng)給予抗抑郁治療。其他合并癥如高血壓、高血脂、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全等宜按相關(guān)指南處理,急性失償心力衰竭,引起此種心力衰竭的原因眾多。如不恰當(dāng)停用治療藥物、急性心肌梗死、惡性高血壓、惡性心律失常、肺栓塞，不當(dāng)使用損心功能藥物等其治療主要依據(jù)GDMT方案，并注意以下幾點(diǎn)：β受體阻滯劑應(yīng)在循環(huán)穩(wěn)定、成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥后小劑量開始使用利尿劑需嚴(yán)格根據(jù)液體出入量、腎功能、心功能調(diào)整劑量，必要時(shí)可聯(lián)

19、用利尿劑；利尿劑效果不佳，可加用小劑量多巴增加腎血流量經(jīng)GDMT治療后仍存在高血容量低血鈉者，建議采用血管加壓素拮抗劑托伐普坦根據(jù)病情適當(dāng)采用凝血治療，以預(yù)防靜脈血栓透析治療主要用于嚴(yán)重容量超負(fù)荷，對(duì)藥物治療無效的充血性水腫，以減少神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，增加利尿藥的敏感性。對(duì)于合并心腎綜合征患者，透析效果欠佳腸外營養(yǎng)治療有助于急性失償心力衰竭的控制,護(hù)理與康復(fù),所有心衰患者均應(yīng)有明確而詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，與患者做良好溝通，按照心血管疾病

20、二級(jí)預(yù)防要求，適當(dāng)調(diào)整飲食和體育活動(dòng)，有助于實(shí)施GDMT和HFpEF（EF41%-49%）和改善的HFpEF（EF＞40%）。前者可以理解，后者較費(fèi)解，指南認(rèn)為后一群體來自HFrEF患者，其狀況改善、EF得到提升。對(duì)于EF值41%-49%，或＞40%的心力衰竭患者，判定其類型主要依據(jù)心臟尤其左心室的大小，正常者為HFpEF，顯著擴(kuò)大者HFrEF,內(nèi)容,基本內(nèi)容心力衰竭的新概念心力衰竭的新建議心力衰竭評(píng)估的新建議,心力衰竭的新概念,

21、心力衰竭是復(fù)雜的臨床綜合征心力衰竭的階段劃分的概念心力衰竭類型和命名,心力衰竭的新概念,大多數(shù)指南將心衰當(dāng)作一種單一疾病對(duì)待，美國指南提出心力衰竭綜合征的新概念 1，大多數(shù)患者病情復(fù)雜，除了心力衰竭，還存在引起心衰的基礎(chǔ)疾病，包括各種常見的伴發(fā)病（和）或合并癥（糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心率失常、腎功能損害、貧血、COPD、心理和精神障礙等。），也可伴其他的危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。 2，這一概念

22、清楚的解釋和描述了該病的多面性：臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、病情的多變性和結(jié)局的難以預(yù)測(cè)性。,,堅(jiān)持心力衰竭階段劃分的概念,慢性心衰階段劃分疾病譜排序（>80%）—高血壓、冠心病、擴(kuò)心病、糖尿病……,,心血管事件鏈這一理論自2001年被美國AHA/ACC心衰指南所引用，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從對(duì)心衰的高危人群，直至難治性心衰，分成 A、B、C、D四個(gè)階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。,對(duì)于各階段治療指南的推

23、薦如下,階段A：針對(duì)心力衰竭病因/誘因治療。包括改善生活方式、控制高血壓、高血脂、血糖異常及體重、戒煙、戒酒、積極治療房顫、停用心臟毒性藥物等。不要求監(jiān)測(cè)血漿利鈉肽水平。,對(duì)于各階段治療指南的推薦如下,階段B：由于存在心肌結(jié)構(gòu)損傷，如心肌梗死、心肌重構(gòu)等。治療主要針對(duì)心肌損傷的病因?qū)W，阻滯進(jìn)一步心肌重構(gòu)及損傷?？墒褂肁CEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物，必要時(shí)考慮冠狀動(dòng)脈血供重建術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、ICD置入術(shù)。,心力衰竭的發(fā)

24、病機(jī)制,心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病,代償階段,失代償階段,,心室重構(gòu),神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的過度激活（SAS、RAS）,,,罪魁禍?zhǔn)?斬?cái)噙@條通路才是硬道理,,,對(duì)于各階段治療指南的推薦如下,階段C：患者有明顯心臟損害及心力衰竭體征，美國新指南將該階段按EF分為兩種類型。1，HFpEF：目前尚無有效的特異治療方法和藥物，重在控制基礎(chǔ)病因和合并癥。應(yīng)采用綜合治療，80%的患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、伴快速心室率的房顫。利尿劑可

25、以緩解癥狀，ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑不能改善預(yù)后，但對(duì)于主要病因?yàn)楦哐獕夯虬楦哐獕赫?，宜?yōu)先采用。達(dá)到降壓和防止心臟重構(gòu)雙重目標(biāo)。,對(duì)于各階段治療指南的推薦如下,2，HFrEF：主要控制癥狀，按GDMT方案降低病死率和住院率。常規(guī)使用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，并根據(jù)病情及特定人群恰當(dāng)使用肼屈嗪、硝酸異山梨酯、地高辛等，如有必要可置入CTD、ICD，或手術(shù)治療,對(duì)于各階段治療指南的推薦如下,階段D：

26、治療目標(biāo)主要是提高末期心力衰竭患者的生存質(zhì)量，減少住院次數(shù)，控制臨床癥狀。該階段心力衰竭患者藥物療效較差，等待心臟移植或藥物治療無效者?？啥唐谑褂谜约×λ幬铮黾有呐叛?，改善癥狀，必要時(shí)植入ICD，甚至MCS。,心衰的類型和命名,收縮性心力衰竭稱為HFrEF,舒張型心力衰竭稱為HFpEF兩種心力衰竭類型的差異實(shí)質(zhì)為左心室EF是否顯著降低，EF反映了左心室收縮功能的狀態(tài)。新指南將HFpEF的LVEF值規(guī)定為≥50%，中國 ≥4

27、5% ，EF值介于兩者之間的心力衰竭患者，美國新指南將其分為兩個(gè)亞型：邊緣型HFpEF（EF41%-49%）和改善的HFpEF（EF＞40%），個(gè)人認(rèn)為判定患者類型主要應(yīng)依據(jù)心臟尤其左心室的大小，正常者為HFpEF，顯著擴(kuò)大者為HFrEF,內(nèi)容,基本內(nèi)容心力衰竭的新概念心力衰竭的新建議心力衰竭評(píng)估的新建議,心力衰竭的新建議,1.“指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）”代替 “優(yōu)化藥物治療” 2.黃金搭檔轉(zhuǎn)變?yōu)榻鹑?

28、 3.金三角與利尿劑的關(guān)系 4.減少再住院率的4項(xiàng)舉措,心力衰竭治療的新建議,1，“指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）”代替“優(yōu)化藥物治療” GDMT有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)體化，視患者具體情況，采用指南推薦的藥物治療。二是綜合性，即生活方式調(diào)整與藥物相結(jié)合，藥物應(yīng)用中抗心力衰竭治療與其他狀況的治療相結(jié)合，充分體現(xiàn)心力衰竭的處理是一個(gè)系統(tǒng)工程的新觀念。,心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”概念,2，黃金搭檔轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰甭允湛s性心力衰竭治療的

29、基石是盡早開始和聯(lián)合應(yīng)用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑，兩者均可降低心力衰竭病死率，合用療效更佳，稱為“黃金搭檔”。迄今的各國指南，包括中國2007心力衰竭指南和ESC新指南沿用這一做法被認(rèn)為是毋庸置疑的。ESC新指南建議擴(kuò)大醛固酮拮抗藥的使用范圍，從限于NYHA Ⅲ-IV級(jí)，擴(kuò)大至II級(jí)患者；還推薦用于“黃金搭檔”后療效仍不夠滿意的患者，即成為ACEI和β受體阻滯劑后，首先應(yīng)選擇加用的藥物,心力衰竭治療的新建議,AHA前任主席Ya

30、ncy教授指出：“ 假如能在正確的時(shí)間，以正確的方式，對(duì)正確的心力衰竭患者采取采取最佳的治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)就能非常顯著的降低，降低幅度可能多達(dá)50%。每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少一例患者的生命，并且減少至少1次住院。這是真正的獲益，與此相比，很多其他心血管治療的獲益相形見絀?！?提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑， 提出心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的金三角概念2.提出了實(shí)施治療步驟和路徑的

31、具體建議3.降低心率可能成為心衰和心血管病未來治 療的新靶標(biāo)4.中藥治療心衰的研究得到重視,心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”慨念,應(yīng)“盡早”和“廣泛”應(yīng)用醛固酮拮抗劑盡早--“黃金搭檔”后不論療效，可立即加用廣泛--只要沒有禁忌癥（估計(jì)eGFR≤30ml/min 和血鉀≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ級(jí)心 衰患者（EF≤35%）均應(yīng)該加用， 不需等待ACEI和β受體

32、阻滯劑達(dá)到目標(biāo) 劑量或最大耐受劑量。在治療早期就形成了這3種藥物合用和 并駕齊驅(qū)的局面，形成了一個(gè)“金三角”,推薦：可改善預(yù)后的藥物,適用于所有慢性收縮性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí) 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受體阻滯劑（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A) 4. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定 用來降低因心衰再住院率(Ⅱa，

33、B) 替代用于不能耐受β阻滯劑的患者(Ⅱb，C),推薦：可改善癥狀的藥物,應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)1.利尿劑(Ⅰ, C)：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者 2. 地高辛 (Ⅱa，B),新指南推薦應(yīng)用醛固酮拮抗劑的人 群顯著擴(kuò)大,應(yīng)用范圍：從NYH AⅢ-Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí)。 推薦等級(jí)：Ⅰa，A 主要依據(jù)：

34、 EMPHASIS-HF 結(jié) 果：主要復(fù)合終點(diǎn)顯著降低37% 全因死亡率降低24% 各個(gè)亞組結(jié)果與整個(gè)研究完全一致,55,EMPHASIS-HF研究:臨床意義,1. 增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有 益的證據(jù)強(qiáng)度2. 擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰 的應(yīng)用范圍(從心功能NYHAⅢ-Ⅳ 級(jí)擴(kuò)大

35、至Ⅱ級(jí)),推薦加用醛固酮拮抗劑的理由,有降低心衰死亡率的證據(jù)應(yīng)用的適應(yīng)證已擴(kuò)大至所有伴癥狀的（心功能NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）心衰患者該藥與ACEI聯(lián)合療效與安全性均較好,更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的金三角概念,第一步 利尿劑（只要有液體滯留）第二步 ACEI或β阻滯劑笫三步 ACEI+ β阻滯劑(黃金搭檔)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯 適用于心功能NYHA

36、Ⅱ-Ⅳ級(jí)金三角概念：ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑,3，金三角與利尿劑的關(guān)系,袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)ACEI和β受體阻滯劑劑量又較低，一般不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，這就為患者贏得寶貴的時(shí)間，使黃金搭檔更早發(fā)揮作用這一推薦是積極的，有臨床意義的。實(shí)際上，臨床醫(yī)師也是這樣做的，并未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。,如何用好“金三角”方案,應(yīng)用金三角需要考慮以下幾種情況1，患者E

37、F≤35%且應(yīng)無醛固酮拮抗劑的禁忌癥2，需要使用袢利尿劑，以減少高血鉀風(fēng)險(xiǎn)3，ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點(diǎn)，兩者不良反應(yīng)是疊加的4，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐、血壓水平5，螺內(nèi)酯是目前我國僅有的種類，30%左右可發(fā)生男性乳房發(fā)育，劑量應(yīng)限定于20mg/d,,利尿劑 ： 液體滯留消失，處“干重”狀態(tài) ACEI： 達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 β阻滯劑 ：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

38、 醛固酮拮抗劑： 最大劑量20mg/天 伊伐布雷定：適用于不能應(yīng)用β阻滯劑或不能 用至目標(biāo)劑量（或最大耐受劑量),金三角與利尿劑的關(guān)系,利尿劑和黃金搭檔同時(shí)應(yīng)用的理由,袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)ACEI和β受體阻滯劑劑量又較低，一般不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，這就為患者贏得寶貴的時(shí)間，使黃金搭檔更早發(fā)揮作用

39、這一推薦是積極的，有臨床意義的。實(shí)際上，臨床醫(yī)師也是這樣做的，并未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。,金三角與利尿劑的關(guān)系,在具體實(shí)施時(shí)需采用謹(jǐn)慎和個(gè)體化處理原則，不能一刀切1，該方案適用于NYHA I、II級(jí)患者，不能用于IV級(jí)患者：適用于病情穩(wěn)定者；對(duì)狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。2，適用于伴輕至中度（主要是輕度）水腫患者。3，對(duì)于NYHA III級(jí)患者需區(qū)別情況，病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定者可采用，門診患者慎用，應(yīng)先消除或至少明顯減輕液體滯留后再加用ACEI和β

40、受體阻滯劑。4，治療過程中要要加強(qiáng)觀察，以發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的不良反應(yīng),新指南推薦伊伐布雷定,適應(yīng)證 1. 已應(yīng)用β受體阻滯劑?ACEI/或ARB，以及醛 固酮拮抗劑，心率仍≥70 次/分的患者，可 降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(IIa ，B) 2. 心率≥70 次/分、不耐受β受體阻滯劑的患者， 可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb，C）減慢心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo),SHIFT試驗(yàn)的臨床意

41、義,證實(shí)伊伐布雷定治療心衰有效證實(shí)降低心率對(duì)心衰患者有益—降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標(biāo),HFpEF患者的藥物治療流程,階段C，NYHA I-IV級(jí),加用襻利尿劑，如呋塞米,適合所有容量負(fù)荷過重的患者,ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,適合NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)患者,適應(yīng)癥狀持續(xù)的非洲裔美國患者，III-IV級(jí),加用醛固酮拮抗劑,加用肼屈嗪或硝酸異山梨酯,慢性HF-REF藥物治療流程,有充血癥

42、狀/體征,無充血癥狀/體征,利尿劑+ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%,加醛固酮受體拮抗劑,仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/分,仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤45%，,加伊伐布雷定,加地高辛,心力衰竭治療評(píng)估的新建議,4，減少再住院率的四項(xiàng)舉措1，識(shí)別適宜做GDMT的患者2，改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭的過渡期治療和擬定出院計(jì)劃，以

43、提高依從性，控制基礎(chǔ)心血管病和合并癥（包括心理障礙）3，多學(xué)科聯(lián)合管理4，密切隨訪，住院后3d電話聯(lián)系，并預(yù)約兩周內(nèi)復(fù)診,內(nèi)容,基本內(nèi)容心力衰竭的新概念心力衰竭的新建議心力衰竭評(píng)估的新建議,心力衰竭評(píng)估的新建議,1，基礎(chǔ)心血管的評(píng)估 對(duì)特發(fā)性的DCM，建議確定是否為家族性DCM2，實(shí)驗(yàn)室檢查的推薦 指南列出心力衰竭患者（主要為實(shí)驗(yàn)室）初始的檢查項(xiàng)目，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血清電解質(zhì)、血尿酸、

44、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲狀腺功能，必要時(shí)可加做其他檢查?？杀苊膺^度檢查與遺漏必要檢查,心力衰竭評(píng)估的新建議,3，BNP/NT-proBNP指導(dǎo)心力衰竭治療的價(jià)值。 美國新指南認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)推薦用于院外患者的（II a、B）或急性心力衰竭（II b、C）。有一定的臨床價(jià)值。今年剛發(fā)表的STOP-HF研究，其特色是采用心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物作為預(yù)防心力衰竭發(fā)生的主要依據(jù)，并評(píng)價(jià)其療效。方法是給予存在至少一種心力衰竭危險(xiǎn)因素

45、患者，每年測(cè)定BNP，如超過50pg/dl，患者需做心臟超聲檢查，并由心臟專家制定治療方案（干預(yù)組）。平均隨訪4.2年結(jié)果表明主要復(fù)合終點(diǎn)新發(fā)心力衰竭和左心室收縮或舒張功能障礙者，干預(yù)組顯著低于常規(guī)處理（不要求監(jiān)測(cè)BNP）的對(duì)照組,心力衰竭評(píng)估的新建議,評(píng)估治療效果主要依據(jù)臨床狀況，主要看下面三方面的狀況是否改善 1.癥狀和（或）體征 2.反應(yīng)心功能的指標(biāo)（LVEF、NYHA分級(jí)、6分鐘步行距離等） 3.反應(yīng)心肌重構(gòu)的指標(biāo)

46、（如心臟大小，尤左心室的大?。?,上述指標(biāo)明顯改善，即認(rèn)為治療有效并給予維持。但由于這些指標(biāo)的改善和臨床結(jié)局（包括病死率和30d再住院率）并非密切相關(guān)，故BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以采用并有一定的臨床價(jià)值，必須強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)估仍是主要的、基本的，BNP/NT-proBNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助方法,慢性心衰的預(yù)后惡劣,過去20年心衰患者病死率己降低80%現(xiàn)代治療下病死率仍與常見惡性腫瘤相仿目前尚看不到治療上出現(xiàn)突