急性肺水腫的搶救與護(hù)理

1、急性肺水腫的搶救與護(hù)理,薛愛(ài)英,,概念發(fā)病機(jī)制病因與病理生理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療搶救與護(hù)理,概念,急性肺水腫是指肺間質(zhì)（血管外）液體積聚過(guò)多并侵入肺泡空間。 表現(xiàn)為急性呼吸困難、紫紺，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，甚至?xí)炟始靶呐K驟停。,發(fā)病機(jī)制,一、Starling理論 二、肺水腫的形成機(jī)制,Starling理論,肺內(nèi)液體

2、分布通常受肺毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓、肺毛細(xì)血管通透性、血漿膠體滲透壓、肺淋巴循環(huán)及肺泡表面活性物質(zhì)的影響。當(dāng)其中某一因素發(fā)生變化并超過(guò)機(jī)體的代償范圍時(shí)，就可發(fā)生肺水腫。 急性肺水腫的發(fā)生根據(jù)Starling方程式及凈含量＝系數(shù)×驅(qū)動(dòng)壓來(lái)表示。,肺水腫形成機(jī)制,(一)肺毛細(xì)血管靜水壓(Pmv)(二)肺間質(zhì)膠體滲透壓(πpmv)(三)肺毛細(xì)血管膠體滲透壓(πmv)（四）毛細(xì)血管通透性,,1.通透性增高：,主要是由于肺毛

3、細(xì)血管內(nèi)皮和/或肺泡上皮通透性增高。通透性增高的機(jī)制，可能是物理、化學(xué)或生物學(xué)因子直接或間接改變了上述內(nèi)皮或上皮的結(jié)構(gòu)，致不能通過(guò)的大分子得以通過(guò),本來(lái)小量通過(guò)的得以較大量通過(guò)，從而改變了微血管內(nèi)外膠體滲透壓關(guān)系。通透性增高后，微血管內(nèi)的蛋白和液體滲入間質(zhì)，當(dāng)積聚超過(guò)淋巴回流的增快時(shí)，就出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫。繼而肺泡上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，蛋白質(zhì)和液體滲入肺泡而出現(xiàn)肺泡水腫。,2.毛細(xì)血管靜水壓增高,正常肺毛細(xì)血管流體靜壓平均為0.933

4、kPa（7mmHg）當(dāng)增至3.33～4.00kPa（25～30mmHg）時(shí)，因淋巴回流代償性增多，故仍不致出現(xiàn)水腫只有當(dāng)急驟上升超過(guò)此水平，才能引起間質(zhì)性水腫并繼而發(fā)展成為肺泡水腫。肺毛細(xì)血管靜水壓過(guò)高，有可能使內(nèi)皮被過(guò)度牽張而致破裂，或引起內(nèi)皮細(xì)胞連接部裂隙增大，出現(xiàn)繼發(fā)性通透性增高，但一般要達(dá)到6.67kPa（50mmHg）才有可能出現(xiàn)這種情況。,3.血漿膠體滲透壓下降,無(wú)左心衰竭的病人，在血漿蛋白減少的條件下，只需中度體液

5、負(fù)荷（大量輸液）就足以引起肺水腫；臨床給休克病人輸入大量晶體溶液容易引起肺水腫，與血漿蛋白被稀釋很有關(guān)系。,4.淋巴管功能不全,肺淋巴管病變導(dǎo)致排流不全，可致肺液體交換失衡。當(dāng)肺毛細(xì)血管濾出增多時(shí)，肺淋巴管能增加回流達(dá)3～10倍（慢性間質(zhì)性肺水腫時(shí)可達(dá)25～100倍）以代償之。例如：矽肺時(shí)由于慢性閉塞性淋巴管炎，阻礙了淋巴回流，在這種條件下，肺毛細(xì)血管壓力只需升到2.00～3.33kPa（15～25mmHg），就足以引起肺水腫。

6、,病因與病理生理,一、血流動(dòng)力性肺水腫 指因毛細(xì)血管靜水壓升高，使流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，毛細(xì)血管的滲透性或液體的傳遞方面均無(wú)任何變化。二、通透性肺水腫 指肺水和血漿蛋白均通過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)間隙進(jìn)入肺間質(zhì)，肺淋巴液回流量增加，且淋巴液內(nèi)蛋白含量亦明顯增加，表明肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。,血流動(dòng)力性肺水腫,（一）心源性急性肺水腫 正常情況下，兩側(cè)心腔的排血量呈相對(duì)恒定，當(dāng)心肌嚴(yán)重受損

7、和左心負(fù)荷過(guò)重而引起心排血量降低和肺淤血，過(guò)多的液體從肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入肺間質(zhì)甚至肺泡內(nèi)，則產(chǎn)生急性肺水腫，實(shí)際上是左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多見(jiàn)于急性左心衰竭和二尖瓣狹窄病人。,,當(dāng)左室舒張末壓＞12mmHg，毛細(xì)血管平均壓＞35mmHg，肺靜脈平均壓＞30mmHg時(shí)，肺毛細(xì)血管靜水壓超過(guò)血管內(nèi)膠體滲透壓及肺間質(zhì)靜水壓，可導(dǎo)致急性肺水腫，若同時(shí)有肺淋巴管回流受阻更易發(fā)生。其病理生理表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減退、氣道阻力和呼吸作功增加、缺氧、呼吸性酸

8、中毒，間質(zhì)靜水壓增高壓迫肺毛細(xì)血管，升高肺動(dòng)脈壓，從而增加右心負(fù)荷，導(dǎo)致右心功能不全,多發(fā)生于以下情況:,①心肌有急性彌漫性損害導(dǎo)致心肌收縮力減弱，如急性廣泛性心肌梗死、急性心肌炎等;②急性機(jī)械性阻塞致心臟壓力負(fù)荷過(guò)重及排血受阻，如嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄等;③急性心臟容量負(fù)荷過(guò)重，如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎、心臟外傷等引起心瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等，此外靜脈輸血、輸液過(guò)多過(guò)快時(shí)也可導(dǎo)致急

9、性肺水腫發(fā)生;④急性心室舒張受限，如急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞導(dǎo)致心排出量減低和體循環(huán)淤血等;⑤組織代謝增加和循環(huán)加速如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。,,大多數(shù)急性肺水腫病人在發(fā)作前有許多誘因，如飽餐、大便用力、情緒波動(dòng)、勞累、急性感染等。,血流動(dòng)力性肺水腫,（二）神經(jīng)性肺水腫 繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱(chēng)為神經(jīng)性肺水腫或稱(chēng)“腦源性肺水腫”，是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 目前認(rèn)為下丘腦受損引起功能紊

10、亂是主要原因。也有認(rèn)為交感神經(jīng)興奮，通過(guò)肺內(nèi)α1受體增加而β受體下降，使肺血管通透性增加并收縮肺血管，引起肺水腫。,神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生機(jī)制,下丘腦損傷,,孤束核損傷,,壓力感受器功能障礙,,周身血管收縮,,外周血液轉(zhuǎn)入肺循環(huán),,肺動(dòng)脈高壓,,毛細(xì)血管損傷通透性增加靜水壓增加性肺水腫,,持續(xù)性肺水腫,,血流動(dòng)力性肺水腫,（三）液體負(fù)荷過(guò)重 圍術(shù)期輸血補(bǔ)液過(guò)快或輸液過(guò)量時(shí)，使右心負(fù)荷增加。當(dāng)輸入膠體液達(dá)血漿容量的25%,心排出

11、量可增多至300%，若病人伴有急性心力衰竭，雖通過(guò)交感神經(jīng)興奮維持心排出量，但神經(jīng)性靜脈舒張作用減弱，對(duì)肺血管壓力和容量的驟增已起不到有效的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致肺組織間隙水腫。,,大量輸注晶體液，使血管內(nèi)膠體滲透壓下降，增加液體從血管濾出，聚集到肺組織間隙中，在心、腎功能不全、靜脈壓增高或淋巴循環(huán)障礙病人，易致肺水腫。,血流動(dòng)力性肺水腫,（四）復(fù)張性肺水腫 是指各種原因所致肺萎陷后在肺復(fù)張時(shí)或復(fù)張后24h內(nèi)發(fā)生的急性肺水腫。

12、 其原因一般認(rèn)為與多種因素有關(guān)，如負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液，或大量氣胸所致的突然肺復(fù)張時(shí)可造成單側(cè)性肺水腫。,,臨床上多見(jiàn)于氣胸或胸腔積液3個(gè)月后出現(xiàn)進(jìn)行性快速肺復(fù)張，1h后可表現(xiàn)肺水腫的臨床癥狀，50％肺水腫發(fā)生在50歲以上老年人。 復(fù)張性肺水腫發(fā)生時(shí)，肺動(dòng)脈壓和PCWP正常，水腫液蛋白濃度與血漿蛋白濃度的比值大于0.7，說(shuō)明存在肺毛細(xì)血管通透性增加。肺萎陷越久，復(fù)張速度越快，胸膜腔負(fù)壓越大越易發(fā)生。,肺復(fù)張性肺水腫的

13、病理生理機(jī)制可能為：,①肺泡長(zhǎng)期萎縮，使Ⅱ型肺細(xì)胞代謝障礙，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增加，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體向肺泡內(nèi)濾出；②肺組織長(zhǎng)期缺氧，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮的完整性受損，通透性增加；,,③使用負(fù)壓吸引設(shè)備，突然增加胸內(nèi)負(fù)壓，使復(fù)張肺的毛細(xì)血管壓力與血流量增加，作用于已受損的毛細(xì)血管，使管壁內(nèi)外的壓力差增大；機(jī)械性力量使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙孔變形，間隙增大，促使血管內(nèi)液和血漿蛋白流入肺組織間隙；,,④在聲門(mén)緊閉的情況

14、下用力吸氣，負(fù)壓峰值可超過(guò)-50cmH2O，如負(fù)的胸內(nèi)壓傳至肺間質(zhì)，增加肺毛細(xì)血管和肺間質(zhì)靜水壓階差，則增加肺循環(huán)液體的滲出；,,⑤肺的快速?gòu)?fù)張引起胸內(nèi)壓急劇改變，肺血流增加而壓力升高，并產(chǎn)生高的直線血流速度，加大了血管內(nèi)和間質(zhì)的壓差。當(dāng)其超過(guò)一定閾值時(shí)，液體進(jìn)入間質(zhì)和肺泡形成肺水腫。,血流動(dòng)力性肺水腫,（五）高原性肺水腫 是一種由低地急速進(jìn)入海拔3000米以上地區(qū)的常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為發(fā)紺、心率增快、心排出量增多或減少、體循環(huán)阻

15、力增加和心肌受損。 其發(fā)病因素是多方面的，如缺氧性肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、高原性腦水腫、全身和肺組織生化改變。,,肺代償功能異常和心功能減退是造成重度低氧血癥的直接原因。高原性肺水腫為高蛋白滲出性肺水腫，炎性介質(zhì)是毛細(xì)血管增加的主要原因。,,二、通透性肺水腫 肺水和血漿蛋白均通過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)間隙進(jìn)入肺間質(zhì)，肺淋巴液回流量增加，且淋巴液內(nèi)蛋白含量亦明顯增加，表明肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。,通透性肺水腫,（一）感染性肺

16、水腫 指繼發(fā)于全身感染和（或）肺部感染的肺水腫，如革蘭陰性桿菌感染所致的敗血癥和肺炎球菌性肺炎均可引起肺水腫。 主要是通過(guò)增加肺毛細(xì)血管壁通透性所致。 肺水腫亦可繼發(fā)于病毒感染，流感病毒、水痘病毒所致的病毒性肺炎均可引起肺水腫。,通透性肺水腫,（二）毒素吸入性肺水腫 指吸入有害性氣體或毒物所致肺水腫。有害性氣體包括二氧化氮、氯、光氣、氨、氟化物、二氧化硫等，毒物以有機(jī)磷農(nóng)藥最為常見(jiàn)。,病理

17、生理：,①有害性氣體引起過(guò)敏反應(yīng)或直接損害，使肺毛細(xì)血管通透性增加，減少肺泡表面活性物質(zhì)，并通過(guò)神經(jīng)體液因素引起肺靜脈收縮和淋巴管痙攣，使肺組織水分增加；,病理生理,②有機(jī)磷通過(guò)皮膚、呼吸道和消化道進(jìn)入人體，與膽堿酯酶結(jié)合，抑制該酶的作用，使乙酰膽堿在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致支氣管痙攣，分泌物增加，呼吸肌麻痹和呼吸中樞抑制，導(dǎo)致缺氧和肺毛細(xì)血管通透性增加。,通透性肺水腫,（三）淹溺性肺水腫 指淡水和海水淹溺所致肺水腫。淡水為低滲性，大量吸入后

18、很快通過(guò)肺泡－毛細(xì)血管膜進(jìn)入血循環(huán)，產(chǎn)生肺組織的組織學(xué)損傷和全身血容量增加，肺泡－毛細(xì)血管膜損傷較重或左心代償功能障礙時(shí)，誘發(fā)急性肺水腫。,病理生理,高滲性海水進(jìn)入肺泡后，使得血管內(nèi)大量水分進(jìn)入肺泡引起肺水腫。肺水腫引起缺氧可加重肺泡上皮、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，增加毛細(xì)血管通透性，進(jìn)一步加重肺水腫。,通透性肺水腫,（四）尿毒癥性肺水腫 腎衰竭病人常伴肺水腫和纖維蛋白性胸膜炎。主要發(fā)病因素有： ①高血壓所致左心衰竭

19、； ②少尿病人循環(huán)血容量增多； ③血漿蛋白減少，血管內(nèi)膠體滲透壓降低，肺毛細(xì)血管靜水壓與膠體滲透壓的差距增大，促進(jìn)肺水腫形成。,通透性肺水腫,（五）氧中毒性肺水腫 指長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度（>60％）氧引起的肺組織損害所致的肺水腫。 一般在常壓下吸人純氧12～24h，高壓下3～4h即可發(fā)生氧中毒。氧中毒的損害以肺組織為主，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞損害、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡透明膜形成，引起肺泡和

20、間質(zhì)水腫，以及肺不張。,病理生理,其毒性作用是由于氧分子還原成水時(shí)所產(chǎn)生的中間產(chǎn)物自由基（如超氧陰離子、過(guò)氧化氫、羥自由基和單線態(tài)氧等）所致。正常時(shí)氧自由基為組織內(nèi)抗氧化系統(tǒng)如超氧化物歧化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽氧化酶所清除。吸入高濃度氧，氧自由基形成加速，當(dāng)其量超過(guò)組織抗氧化系統(tǒng)清除能力，即可造成肺組織損傷，形成肺損傷。,三、與麻醉相關(guān)的肺水腫,（一）麻醉藥過(guò)量 麻醉藥過(guò)量引起肺水腫，可見(jiàn)于嗎啡、美散痛、急性巴比

21、妥酸鹽和海洛因中毒。發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)： ①抑制呼吸中樞，引起嚴(yán)重缺氧，使肺毛細(xì)血管通透性增加，同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓，產(chǎn)生急性肺水腫；,,②缺氧刺激下丘腦引起周?chē)苁湛s，血液重新分布而致肺血容量增加； ③海洛因所致肺水腫可能與神經(jīng)源性發(fā)病機(jī)制有關(guān)； ④個(gè)別病人的易感性或過(guò)敏反應(yīng)。,與麻醉相關(guān)的肺水腫,（二）呼吸道梗阻 圍術(shù)期喉痙攣常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)期插管強(qiáng)烈刺激，亦見(jiàn)于術(shù)中神經(jīng)牽拉反應(yīng)

22、，以及甲狀腺手術(shù)因神經(jīng)阻滯不全對(duì)氣道的刺激。 氣道通暢時(shí)，胸腔內(nèi)壓對(duì)肺組織間隙壓力的影響不大，但急性上呼吸道梗塞時(shí)，用力吸氣造成胸膜腔負(fù)壓增加，幾乎全部傳導(dǎo)至血管周?chē)g隙，促進(jìn)血管內(nèi)液進(jìn)入肺組織間隙。,,上呼吸道梗阻時(shí)，缺氧和交感神經(jīng)活性極度亢進(jìn)，可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣性收縮，肺小靜脈收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加。而酸中毒又可增加對(duì)心臟作功的抑制，除非呼吸道梗阻解除，否則將形成惡性循環(huán)，加速肺水腫的發(fā)展。,與麻醉相關(guān)的肺水腫,（三

23、）誤吸 圍術(shù)期嘔吐或胃內(nèi)容物反流，可引起吸入性肺炎和支氣管痙攣，肺表面活性物質(zhì)滅活和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而使液體滲出至肺組織間隙內(nèi)，發(fā)生肺水腫。病人表現(xiàn)紫紺、心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣和呼吸困難。肺組織損害的程度與胃內(nèi)容的pH直接相關(guān)，pH＞2.5的胃液所致的損害要比pH＜2.5者輕微得多。,與麻醉相關(guān)的肺水腫,（四）肺過(guò)度膨脹 一側(cè)肺不張式單肺通氣，全部潮氣量進(jìn)入一側(cè)肺內(nèi)，導(dǎo)致肺過(guò)度充氣膨脹，隨之出現(xiàn)肺水腫，其

24、機(jī)制可能與肺容量增加有關(guān)。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 發(fā)病早期，都先有肺間質(zhì)性水腫，肺泡毛細(xì)血管間隔內(nèi)的膠原纖維腫脹，刺激附近的肺毛細(xì)血管旁“J”感受器，反射性引起呼吸頻率增快，促進(jìn)肺淋巴液回流，同時(shí)表現(xiàn)為過(guò)度通氣。,臨床表現(xiàn),水腫液在肺泡周?chē)e聚后，沿著肺動(dòng)脈、靜脈和小氣道鞘延伸，在支氣管堆積到一定程度，引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)呼氣性啰音。病人常主訴胸悶、咳嗽，有呼吸困難，頸靜脈怒張，聽(tīng)診可聞及哮鳴音和少量濕啰音。若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

25、治療，則繼發(fā)為肺泡性肺水腫。,臨床表現(xiàn)與診斷,肺泡性肺水腫時(shí)，水腫液進(jìn)入末梢細(xì)支氣管和肺泡，當(dāng)水腫液溢滿肺泡后，出現(xiàn)典型的粉紅色泡沫痰，液體充滿肺泡后不能參與氣體交換，通氣／血流比值下降，引起低氧血癥。插管病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增大和紫紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管?chē)姵?，或涌出大量的粉紅色泡沫痰。,,（二）X線和實(shí)驗(yàn)室檢查 1、X線表現(xiàn) 早期肺上部血管擴(kuò)張和瘀血，肺紋理顯著增加。間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺血管紋理模糊，肺門(mén)陰影不清楚，肺小葉間隔加

26、寬，形成Kerley A線和B線。Kerley A線少見(jiàn)，在肺野中央?yún)^(qū)，呈弧形斜向肺門(mén)，較B線為長(zhǎng)。,臨床表現(xiàn)與診斷,Kerley B線常見(jiàn)于二尖瓣狹窄病人，在兩側(cè)下肺野肋隔角區(qū)最清楚，呈橫行走向，而在隔上部呈縱行走向，與胸膜垂直。間質(zhì)內(nèi)積液，肺野密度普遍增多。肺泡性肺水腫時(shí)，出現(xiàn)肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，彌漫分布或局限于一葉，肺門(mén)兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成“蝴蝶狀”典型表現(xiàn)。雖肺水腫多表現(xiàn)為兩側(cè)，但單側(cè)肺水腫也?？梢?jiàn)

27、。,,2、實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鲈诜嗡[發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)不一。肺間質(zhì)水腫時(shí)，PaCO2下降，pH增高，呈呼吸性堿中毒，肺泡性肺水腫時(shí)，PaCO2升高和（或）PaO2下降，pH下降，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒。,,根據(jù)水腫發(fā)展的過(guò)程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期,,肺間質(zhì)水腫期 　　癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。 　　體征：面色蒼白、呼吸急速、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，可聞及哮鳴音。 　　X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門(mén)陰影

28、不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。 　　血?dú)夥治觯篜aCO2偏低，pH↑、呼吸性堿中毒。,,肺泡水腫期 　　癥狀: 病人面色更蒼白,更覺(jué)呼吸困難,出冷汗 等。 　　體征: 口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管?chē)姵龃罅糠奂t色泡沫痰；雙肺聽(tīng)診: 滿肺濕羅音，血壓下降 　　X線檢查: 主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見(jiàn)于

29、肺門(mén)兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型 　　血?dú)夥治? PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒,診斷和鑒別診斷,發(fā)病早期多為間質(zhì)性肺水腫，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可繼發(fā)為肺泡性肺水腫，加重心功能紊亂，故應(yīng)重視早期診斷和治療。,心源性與非心源性肺水腫的鑒別,,肺水腫的診斷主要根據(jù)癥狀、體征和X線表現(xiàn)，一般并不困難。 臨床上同時(shí)測(cè)定PCWP和πmv，πmv- PCWP正常值為1.20±0.2

30、kPa（9.7±1.7mmHg），當(dāng)πmv-PCWP≤0.533kPa(4mmHg）時(shí)，提示肺內(nèi)肺水增多，有助于早期診斷。復(fù)張性肺水腫常伴有復(fù)張性低血壓。,治療,急性肺水腫的治療原則： ①病因治療，是緩解和根本消除肺水腫的基本措施； ②維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥； ③降低肺血管靜水壓，提高血漿膠滲壓，改善肺毛細(xì)血管通滲性； ④保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。

31、,治療,一、充分供氧和機(jī)械通氣治療 （一）維持氣道通暢 水腫液進(jìn)入肺泡和細(xì)支氣管后匯集至氣管，使呼吸道阻塞，增加氣道壓，從氣管?chē)姵龃罅糠奂t色泡沫痰，即使用吸引器抽吸，水腫液仍大量涌出。采用去泡沫劑能提高水腫液清除效果。,治療,（二）充分供氧 輕度缺氧病人可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘6～8L；重度低氧血癥病人，行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，同時(shí)保證呼吸道通暢。約85％急性肺水腫病人需行短時(shí)間氣管插管。,治療,（三

32、）間歇性正壓通氣（IPPV ) 通過(guò)增加肺泡壓和肺組織間隙壓力，以阻止肺毛細(xì)血管內(nèi)液濾出；減低右心房充盈壓和肺內(nèi)血容量，緩解呼吸肌疲勞，降低組織氧耗量。常用的參數(shù)是：潮氣量8～lOml/kg，呼吸頻率12～14次／min，吸氣峰值壓力應(yīng)小于30mmHg。,治療,(四)持續(xù)正壓通氣(CPAP)或呼氣末正壓通氣(PEEP) 應(yīng)用IPPV(Fi02>0.6)后，仍不能提高PaO2，可用CPAP或PEEP。通過(guò)開(kāi)放

33、氣道，擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性以及通氣／血流比值。合適的PEEP通常先從5cmH20開(kāi)始，逐步增加到10～15cmH20，其前提是對(duì)病人心排血量無(wú)明顯影響。,治療,二、降低肺毛細(xì)血管靜水壓 （一）增強(qiáng)心肌收縮力 急性肺水腫合并低血壓時(shí)，病情更為險(xiǎn)惡。應(yīng)用適當(dāng)?shù)恼宰兞λ幬锸棺笮氖夷茉谳^低的充盈壓下維持或增加心排血量，包括速效強(qiáng)心甙、擬腎上腺素藥和能量合劑等。,治療,強(qiáng)心甙藥物表現(xiàn)為劑量相關(guān)性的心肌收

34、縮力增強(qiáng)，同時(shí)可以降低房顫時(shí)的心率，延長(zhǎng)舒張期充盈時(shí)間，使肺毛細(xì)血管平均壓下降。強(qiáng)心藥對(duì)高血壓性心臟病、冠心病引起的左心衰竭所造成的急性肺水腫療效明顯。氨茶堿除增加心肌收縮力，降低后負(fù)荷外，還可舒張支氣管平滑肌。,治療,（二）降低心臟前、后負(fù)荷 當(dāng)CVP為15cmH20, PCWP增高達(dá)15mmHg以上時(shí)，應(yīng)限制輸液，同時(shí)靜注利尿藥如呋塞米、利尿酸鈉等。若不見(jiàn)效，可加倍劑量重復(fù)給藥，尤其對(duì)心源性或輸液過(guò)多引起的急性肺水腫，可

35、迅速有效地從腎臟將液體排出體外，使肺毛細(xì)血管靜水壓下降，減少氣道水腫液。使用利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀，并避免血容量過(guò)低。,治療,嗎啡解除焦慮、松弛呼吸道平滑肌，有利于改善通氣，同時(shí)具有降低外周靜脈張力，擴(kuò)張小動(dòng)脈作用，減少回心血量，降低肺毛細(xì)血管靜水壓。一般靜注嗎啡5mg，起效迅速，對(duì)高血壓、二尖瓣狹窄等引起的肺水腫效果良好，應(yīng)早期使用。在沒(méi)有呼吸支持的病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，防止嗎啡抑制呼吸，休克病人禁用嗎啡。,嗎啡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影

36、響,中樞性交感神經(jīng)抑制,,,,,降低周身靜脈張力,,降低右心充盈壓,,降低右心室排出量,,,左右心排血一時(shí)性失衡,,,增加周身靜脈容量,降低動(dòng)脈阻力,,降低左心后負(fù)荷,,改善左心室排血效應(yīng),,,,,降低中央血容量,治療,東莨菪堿、654-2及阿托品對(duì)中毒性急性肺水腫療效滿意，該類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的解除阻力血管及容量血管的痙攣，降低心臟前、后負(fù)荷，增加肺組織的灌注量及冠脈血流，增加動(dòng)脈血氧分壓，同時(shí)還具有解除支氣管痙攣、抑制支氣管分泌過(guò)多液體

37、、興奮呼吸中樞及抑制大腦皮質(zhì)活動(dòng)的作用。,治療,病人體位對(duì)回心血量有明顯影響，取坐位或頭高位，有助于減少靜脈回心血量，減輕肺瘀血，降低呼吸作功，增加肺活量，但低血壓和休克病人應(yīng)取平臥位。,治療,α受體阻滯藥可使全身及內(nèi)臟血管擴(kuò)張、回心血量減少，改善肺水腫?？捎梅油桌?0mg加入5％葡萄糖溶液100ml～200ml靜脈滴注。硝普鈉通過(guò)減低心臟后負(fù)荷改善肺水腫，但對(duì)二尖瓣狹窄引起者要慎用。,治療,三、鎮(zhèn)靜及感染的防治 （一）鎮(zhèn)

38、靜藥物 咪唑安定、丙泊酚具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可減少病人的驚恐和焦慮，減輕呼吸急促，將急促而無(wú)效的呼吸調(diào)整為均勻有效的呼吸，減少呼吸作功。有利于通氣治療病人的呼吸與呼吸機(jī)同步，以改善通氣。,治療,（二）預(yù)防和控制感染 感染性肺水腫繼發(fā)于全身感染和(或）肺部感染所致的肺水腫，革蘭氏陰性桿菌所致的敗血癥是引起肺水腫的主要原因。各種原因引起的肺水腫均應(yīng)預(yù)防肺部感染，除加強(qiáng)護(hù)理外，應(yīng)常規(guī)給予抗生素以預(yù)防肺部感染。常用的抗生

39、素有氨基甙類(lèi)抗生素、頭孢菌素和氯霉素。,治療,在用抗生素的同時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可以預(yù)防毛細(xì)血管通透性增加，減輕炎癥反應(yīng)，促使水腫的消退，并能刺激細(xì)胞代謝，促進(jìn)肺泡表面活性物產(chǎn)生，增強(qiáng)心肌收縮，降低外周血管阻力。,治療,臨床常用的藥物有氫化可的松、地塞米松和氫化潑尼松，通常在發(fā)病24～48h內(nèi)用大劑量皮質(zhì)激素。氫化可的松首次靜注200～300mg, 24h用量可達(dá)1g以上，地塞米松首次用量可靜注30～40mg，隨后每6h靜注10～20

40、mg，甲基強(qiáng)的松龍的劑量為30mg/kg靜注，用藥不宜超過(guò)72h。,治療,四、復(fù)張性肺水腫的防治 防止跨肺泡壓的急劇增大是預(yù)防肺復(fù)張性肺水腫關(guān)鍵。行胸腔穿刺或引流復(fù)張時(shí)，應(yīng)逐步減少胸內(nèi)液氣量，復(fù)張過(guò)程應(yīng)在數(shù)小時(shí)以上，負(fù)壓吸引不應(yīng)超過(guò)10cmH20，每次抽液量不應(yīng)超過(guò)l000ml。,治療,若病人出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽應(yīng)立即停止抽吸或鉗閉引流管，術(shù)中膨脹肺時(shí)應(yīng)注意潮氣量和壓力適中，主張采用雙腔插管以免健側(cè)肺過(guò)度擴(kuò)張，肺復(fù)張后持續(xù)作一段時(shí)

41、間的PEEP，以保證復(fù)張過(guò)程中跨肺泡壓差不致過(guò)大，防止復(fù)張后肺毛細(xì)血管滲漏的增加。,治療,肺復(fù)張性肺水腫治療的目的在于維持病人足夠的氧合和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。無(wú)癥狀者無(wú)需特殊處理，低氧血癥較輕者予以吸氧，較重者則需氣管插管，應(yīng)用PEEP及強(qiáng)心利尿劑和激素。向胸內(nèi)注入50～100ml氣體和作肺動(dòng)脈栓塞術(shù)也是可取方法。在肺復(fù)張期間要避免輸液過(guò)多、過(guò)快。,,總結(jié)：　　病因治療：緩解和根本消除肺水腫的積極措施。 　　維持氣道，充分供02和機(jī)械

42、通氣治療，糾正低氧血癥。 　　降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性。 　　保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。 　　應(yīng)該采取坐位，雙腿下垂。,搶救與護(hù)理,1）體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。 　　2） 吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精濕化吸氧。 　　3） 鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5-10mg或哌替啶50mg，對(duì)于昏迷休克嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。 　　4） 利尿劑：靜注快速利尿劑，減少回心血

43、量。 　　5） 強(qiáng)心劑：緩慢靜注西地蘭0.2-0.4mg 　　6） 血管擴(kuò)張劑：降低前后負(fù)荷 　　7） 氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜注 　　8） 糖皮質(zhì)激素：地塞米松，減少毛細(xì)血管通透性，降低周?chē)茏枇Α?　　9） 密切觀察神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、滴速、用藥反應(yīng)等。 　　10）及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄。,急性肺水腫的護(hù)理流程,在輸液過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶,呼吸急促,端坐呼吸,發(fā)紺,咳嗽,咳痰,咳泡沫樣血

44、痰,面色蒼白,大汗淋漓；心前區(qū)壓迫感或疼痛；肺部布滿濕啰音,心率快,心律不齊.1.初步判斷2.急性肺水腫3.立即通知醫(yī)生4.確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1,鎮(zhèn)靜劑；2,擴(kuò)血管藥；3,強(qiáng)心,利尿；4,平喘及減低肺泡表面張力；5,激素.,,監(jiān)測(cè)： 1,生命體征； 2,痰的顏色,性質(zhì)及量； 3,輸液量及速度； 4,血氧飽和度； 5,肺部體征；

45、 6,心臟體征； 7,尿量.,,緊急處理：1,立即停止輸液,保留靜脈通路； 2,端坐臥位,雙腿下垂； 3,高流量吸氧,酒精濕化； 4,心電監(jiān)護(hù)； 5,必要時(shí)四肢輪扎； 6,心理安慰.,,無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性肺水腫的護(hù)理無(wú)創(chuàng)通氣治療因?yàn)榀熜э@著,創(chuàng)傷小,副反應(yīng)少,BiPAP呼吸機(jī)現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于臨床.對(duì)符合指征的急性肺水腫患者可首先使用NIPPV,能有效地糾正低氧血癥,提高急性

46、肺水腫的搶救成功率,避免建立有創(chuàng)的人工氣道.使用過(guò)程中應(yīng)用BiPAP,操作簡(jiǎn)便,但須熟練掌握正確的操作方法,嚴(yán)密的觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),注意滿足患者的身心需要,盡量減少其恐懼感,使其主動(dòng)配合治療.這些護(hù)理措施對(duì)于取得滿意的療效,預(yù)防并發(fā)癥尤其重要.,病例,男，52歲，以反復(fù)胸悶，氣短7天，加重4天為主訴入院?；颊?天前體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌，胸悶，氣短等癥狀，休息后癥狀緩解。近日活動(dòng)量稍大即出現(xiàn)上述癥狀。查心電圖示：陳舊性下壁心肌梗塞。門(mén)診以“

47、冠心病、心功能不全”收住院。入院查體：T36.5℃，P81次/分，Bp160/120mmHg，肺部查體陰性，心音低鈍，律齊，無(wú)雜音。經(jīng)過(guò)1周的治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。第10天，患者因情緒激動(dòng)，出現(xiàn)胸悶，心慌等癥狀，半小時(shí)后突然出現(xiàn)呼吸極度困難，被迫半座位，面色灰白，煩躁，大汗，口唇明顯紫紺，咳嗽劇烈，咳粉紅色泡沫痰，脈搏增快125次/分，即判斷為嚴(yán)重急性左心衰竭，急性肺水腫。經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救，3h后癥狀改善，脈搏100次/分，血壓115/7

48、0mmHg，心律齊，能平臥，紫紺減輕，咳少量白色泡沫痰，肺部濕羅音減少，15天后好轉(zhuǎn)出院。,護(hù)理體會(huì),①急性肺水腫病情發(fā)作時(shí)，迅速安置好心電監(jiān)護(hù)儀和生命體癥監(jiān)護(hù)儀，取半坐位，雙腿下垂，使靜脈回心血量減少。高流量吸氧，氧流量6-8L/分，以減少肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消除，改善缺氧癥狀和通氣功能。由于急性肺水腫發(fā)病急，患者無(wú)心理準(zhǔn)備，均表現(xiàn)極度煩躁，緊張和恐懼，有頻死感。這些因素影響了交感腎上腺系統(tǒng)，可加重心臟負(fù)擔(dān)，使腎血管收縮，

49、腎血流量減少，引起抗利尿激素和醛固酮分泌增加，導(dǎo)致鈉水潴留，加重心衰。因此對(duì)不伴有休克、昏迷、痰液過(guò)多者可皮下注射嗎啡，并實(shí)施心理護(hù)理，穩(wěn)定了患者的情緒，消除緊張和恐懼。嗎啡不僅有鎮(zhèn)靜作用，還可以擴(kuò)張外周血管，降低血管阻力，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,,②搶救時(shí)正確迅速執(zhí)行醫(yī)囑，給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管及激素類(lèi)藥物治療，記錄用藥前后體征變化，觀察癥狀是否緩解。準(zhǔn)確記錄尿量及24h出入量，及時(shí)查血電解質(zhì)，嚴(yán)密觀察血管壓的變化，控制滴速，以防血

50、壓過(guò)低，而致休克的發(fā)生。,,③癥狀緩解后，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免不良刺激，減少探視，保證充足的睡眠和休息，待病情穩(wěn)定恢復(fù)期時(shí)，制定了康復(fù)計(jì)劃，逐步增加活動(dòng)量，避免過(guò)多勞累，飲食少量易消化食物，多食含纖維豐富的蔬菜和水果，保持大便通暢。適當(dāng)控制鈉鹽攝入，避免呼吸道感染，繼續(xù)按時(shí)服藥。,,總之，急性肺水腫發(fā)病急驟，病情危重，演變快。因此不僅要了解本病的病因，發(fā)作特點(diǎn)，更重要的是要及時(shí)實(shí)施有效的搶救及護(hù)理措施，控制病情發(fā)展。如果延誤了搶救則