急性心衰診斷與治療洪永敦

1、急性心力衰竭的診斷和治療,,洪永敦,定義,急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。,急性心力衰竭概況,發(fā)病率增加 ：人口老齡化、AMI生存改善，

2、 CHF病人數(shù)↑。病因：冠心?。?0－70％）、瓣膜病、擴心病、心律失常、先心病、心肌炎。預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)30％～50％。有45%的住院AHF病人12個月內(nèi)再住院一次。,急性心力衰竭的構(gòu)成,新進展的HF,失代償?shù)腍F,難治性HF,惡化的HF,終末期HF,病因,先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。?急性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全 急性心肌梗死的血流動力學(xué)合并癥

3、右室梗死,病因,高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速） 瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主動脈瓣狹窄 重癥急性心肌炎 心包填塞 主動脈夾層 產(chǎn)后心肌病,病因,非心血管因素 對治療缺少依從性 容量負(fù)荷過重 感染，特別是肺炎或敗血癥 嚴(yán)重的肺部感染 大手術(shù)后 腎功能減退 哮喘 藥物濫用 酒精濫用 嗜鉻細(xì)胞瘤,病因,高心輸出量綜合征 敗血癥 甲狀腺

4、危象 貧血 動靜脈分流綜合征,臨床表現(xiàn),急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，病情較輕，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。,臨床表現(xiàn),肺水腫（通過胸片證實）：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時氧飽和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心

5、源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。,臨床表現(xiàn),高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量，通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時在感染性休克中伴有低血壓。 右心衰竭：其特征是低心排量，頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。,AHF 分 類,Killip’s 分類法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forr

6、ester’s 分類法,AHF分類－ Killip’s法,I級： 無心衰，無心功能不全癥狀。II級： 有心衰，S3奔馬律、肺淤血伴雙下 肺1/2肺野濕羅音。III級：嚴(yán)重心衰，明顯的肺水腫伴滿肺濕 羅音。IV級： 心原性休克，低血壓；外周血管收 縮－尿少、紫紺、出汗。,,AHF分類－ Forrester’法,,,,肺水腫,PCWP 18mmHg,組 織 灌 注,CI－2.2 L/m

7、in/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水腫,低血容量,利尿劑血管擴張劑,BP正常：血管擴張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥,輸液治療,臨床體征、血流動力學(xué),,,病理生理,急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰綜合征的共同病理基礎(chǔ)是重度心肌收縮無力，心輸出量不足以維持外周循環(huán)的需要。不論急性心衰的病因，如果不進行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。,病理生理,心肌頓抑心肌頓抑是由于心肌長時間缺血后所致心肌

8、功能失調(diào),即使在血流恢復(fù)后,這一狀態(tài)可持續(xù)存在一段時間。心肌頓抑的程度和持續(xù)時間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時間。,病理生理,心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心肌功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。 心肌冬眠和心肌頓抑可以同時存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對收縮刺激有反應(yīng)時，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時恢復(fù)。因為這些機制取決于心肌損傷的持續(xù)時間

9、，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。,診斷流程,懷疑急性心力衰竭,心臟??？心電圖/腦鈉素/X線,臨床、超聲心動圖或其他影像學(xué)評價心功能,診斷心力衰竭,分型及嚴(yán)重程度,,,,,異常,異常,考慮其他診斷,,,,正常,正常,選擇檢查項目（心血管造影、血流動力學(xué)檢查、肺動脈導(dǎo)管）,,,診斷,臨床評估對外周循環(huán)、靜脈充盈和體溫進行系統(tǒng)的臨床評估是重要的。心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3,S4），心音性質(zhì)、是否出

10、現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對于診斷和臨床評價很重要。 在失代償性心力衰竭時，可通過中心靜脈壓評估右心室充盈壓。通過肺部聽診可以評估左心室充盈壓肺野濕羅音提示左室充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而得到確診并可對其嚴(yán)重程度進行分級。,診斷,評估心室功能左室射血分?jǐn)?shù),LVEF↓,LVEF仍保持,左室收縮功能不全,評估錯誤 其它引起心力衰竭的原因 診斷錯誤（沒有心力衰竭）,舒張功能 不全,短暫的 收縮功能不全,,,,

11、,,,,,,,,診斷,心電圖（ECG） 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴張型心肌病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)心律失常。,診斷,胸部X線和影像技術(shù) 評估心肺情況（心臟的形狀和大小）和肺充血。診斷、疾病進展的隨訪或確定對治療的反應(yīng)和效果。鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺

12、部感染。肺部CT 同時進行或不進行對比血管造影和閃爍掃描可確定肺部病變和診斷較大范圍的肺栓塞。CT、MRI或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動脈夾層的診斷。,診斷-實驗室檢查,應(yīng)在進行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時進行其它特殊的實驗室檢查。 INR=血栓形成時間國際標(biāo)準(zhǔn)化率 TnI=肌鈣蛋白I TnT=肌鈣蛋白T,診斷,心臟超聲 是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的重要手段，對心衰的病因診斷有重要幫助多普勒-心臟超聲可以用以評估局部或左室和右

13、室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及罕見的心臟占位性病變評估心輸出量評估肺動脈壓和測量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲和右心導(dǎo)管檢查不完全一致,診斷,其它檢查 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進行血管重建治療可以改善預(yù)后通過其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進行冠脈造影肺動脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰和監(jiān)測治療的效果,治療目標(biāo),急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)

14、狀況。治療主要目標(biāo)還包括住院期間和遠(yuǎn)期死亡率的下降。,治療目標(biāo),臨床 癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕 體征改善 體重下降 尿量增加 組織攝氧量增多 實驗室檢查 血清電解質(zhì)正常 BUN和/或肌酐↓ s-膽紅素↓ 血漿BNP↓ 血糖正常,血流動力學(xué) 肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg 心輸出量和

15、/或每搏輸出量↑ 結(jié)局 重癥監(jiān)護室治療時間縮短 住院時間減少 再次住院間隔時間延長 死亡率下降 耐受度 治療措施撤換發(fā)生率低 副作用減少,無創(chuàng)監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須的一些實驗室檢查應(yīng)重復(fù)測量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。必須嚴(yán)格控制低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測都應(yīng)頻繁監(jiān)測。 在急性失代償

16、階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須進行心電監(jiān)測（觀察心律失常和ST 段）,無創(chuàng)監(jiān)測,在治療的開始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測（如每5 分鐘監(jiān)測一次），直到血管擴張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后。在不存在血管強烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動血壓計測量血壓是可靠的。血氧檢測儀的應(yīng)用多普勒技術(shù)非侵入性地測量心輸出量和前負(fù)荷,有創(chuàng)監(jiān)測,動脈插管動脈插管的指征是由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個動脈血分析，需要持

17、續(xù)動脈壓分析,有創(chuàng)監(jiān)測,中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測定CVP 和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評估氧氣的運輸情況應(yīng)避免過分關(guān)注右房壓測定，因為右房壓測定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響,有創(chuàng)監(jiān)測,肺動脈導(dǎo)管測量上腔靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動脈壓、心輸出量。半連續(xù)測定心輸出量及混合靜脈血氧飽和

18、度、右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC 區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測可能對心輸出量做出過高或過低估計插入PAC 以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度保持65%以上,一般處理,感染如有指征應(yīng)用抗生素糖尿病使用胰島素來控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代謝情況采取措施保證能量和氮平

19、衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對于這類病人在選擇治療方案時應(yīng)首先考慮保護腎功能。,血液動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療,吸氧-正面影響,保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能障礙和多器官衰竭。 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進行

20、氣管插管。,吸氧-負(fù)面影響,盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后。研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢。 在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭論并可引起損害。,無創(chuàng)性通氣,在急性心源性肺水腫時應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機械通氣沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能,氣管插管與機械通氣,有

21、創(chuàng)性機械通氣（通過氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機械通氣的最常見原因。呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率下降、高碳酸血癥以及神志不清來診斷。 有創(chuàng)性機械通氣只在急性心力衰竭對血管擴張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無反應(yīng)時應(yīng)用。另一個適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫,嗎啡,在嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮和

22、呼吸困難的病人，應(yīng)用嗎啡。 嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。,抗凝,急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時。有很少的證據(jù)支持在急性心衰時使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)。一個大規(guī)模的安慰劑對照試驗表明：在病重或住院患者中包

23、括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成。對急性心衰使用肝素患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血系統(tǒng)，因為多數(shù)心衰患者常伴有嚴(yán)重的肝功能不全。肌酐清除低于30ml/min 的患者用LMWH。,血管擴張劑的指征和劑量,鈣離子拮抗劑,急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑,在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不適用（ACE）抑制劑。關(guān)于病人的選擇和開始使

24、用ACE抑制劑的時間尚有爭論。ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時內(nèi)監(jiān)測血壓和腎功能，待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量。開始后治療至少持續(xù)6周。,利尿劑,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑Ⅰ類建議，B 級證據(jù) 機理：利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴張作用，表現(xiàn)為在

25、早期（5-30 分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。,利尿劑,持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用Ⅱb類建議，C 級證據(jù),利尿劑　　AH

26、A和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是應(yīng)用利尿劑的指征。,β受體阻滯劑,應(yīng)用指征和合理性：還沒有急性心衰中應(yīng)用β受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，急性心衰是β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑。,β受體阻滯劑,在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和

27、心動過速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動過緩和低血壓則應(yīng)減量。,正性肌力藥,有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或不伴肺瘀血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時的病人，應(yīng)使用正性肌力藥物。對于失代償?shù)穆孕乃セ颊?，其癥狀、臨床過程和預(yù)后很大程度上取決于血流動力學(xué)。所以，改善血流動力學(xué)參數(shù)成為治療的一個目的。在這種情況下，正性肌力藥可能是有效，甚至挽救生命。

28、,急性心衰伴收縮功能不全,吸氧/CPAP呋噻米±血管擴張劑 臨床評估（可選機械裝置治療）,SBP>100mmHg,SBP85-100mmHg,SBP<85mmHg,血管擴張劑（NTG、硝普納、BNP）,血管擴張劑和/或正性肌力藥 （多巴酚丁胺、PDEI或左西孟旦）,補充血容量？ 正性肌力藥 和/或 多巴胺>5μg/kg/min 和/或 去甲腎上腺素,無反應(yīng)： 再考慮機械裝

29、置治療正性肌力藥,反應(yīng)良好：口服呋噻米，ACEI,,,,,,,,,,,,,正性肌力藥的劑量,靜推 　靜滴,多巴酚丁胺 否 2-20μg/kg/min（β+）,多巴胺 否 <3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）,3-5μg/kg/min：正性肌力

30、作用（β+）,〉5μg/kg/min：（α+），血管升壓劑,米力農(nóng) 25-75μg/kg，10-20min 　　　0.375-0.75μg/kg/min,依諾昔酮　 0.25-0.75μg/kg 1.25-7.5μg/kg/min,左西孟旦 12-24μg/kg， >10min 0.05-0.2μg/kg/min,去甲腎上腺素

31、否 0.2-1.0μg/kg/min,,腎上腺素 心肺復(fù)蘇時可靜注1mg,3-5min 0.05-0.5μg/kg/min,后可重復(fù)，不主張氣管內(nèi)給藥,洋地黃制劑應(yīng)用,目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。 AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、?阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 TIG試

32、驗,心律失常和急性心衰,直接PCI手術(shù),急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)泵功能衰竭時,需外科治療的急性心衰（1）,多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克 梗死后室間隔穿孔 游離壁破裂 先前存在的心臟瓣膜病急性失代償 修補后的瓣膜故障或血栓形成 主動脈瘤或主動脈夾層破裂入心包,需外科治療的急性心衰（2）,急性二尖瓣反流，來自于： 缺血的乳頭肌斷裂 缺血的乳頭肌功能不全 粘液瘤樣的腱索斷裂 心

33、內(nèi)膜炎 外傷 急性主動脈瓣反流，來自于： 心內(nèi)膜炎 主動脈夾層 近胸部的外傷 主動脈竇瘤破裂 需要機械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償,總結(jié),急性心衰的病人需立即進行診斷、評估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施以改善癥狀和生存率最初的診斷性評估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他實驗室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲檢查（除非近期已檢查且結(jié)果可靠）,總結(jié),最初的臨床評估包括評估

34、前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣膜并發(fā)癥、心律失常和同時發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾病）。急性冠脈綜合征是急性心衰的常見原因，常需要行冠脈造影。最初的評估之后，應(yīng)開通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SpO2。需要時應(yīng)進行動脈插管。,總結(jié),急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過CPAP 吸氧（使SpO2達(dá)94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉擴張血管使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若

35、需要可持續(xù)靜點）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動力學(xué)。,總結(jié),急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補液。這需要檢測對輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療,總結(jié),對最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動力學(xué)特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重

36、的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥。急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或β2受體激動劑以使氣管擴張。在難治性心衰中可能會使用超濾或透析。,總結(jié),應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進一步支持治療：主動脈內(nèi)球囊反搏，人工機械通氣，或作為暫時措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。 急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。,附：

37、院前急救規(guī)范—（現(xiàn)場評估）評估要點,氣道心率/心律血壓神志呼吸 此五點評估應(yīng)該盡快在現(xiàn)場同時進行，若判斷患者已心跳呼吸停止，則按心肺復(fù)蘇處理,評 估 要 點(再次評估),送院期間應(yīng)不斷反復(fù)進行上述生命體征評估，同時注意以下補充評估： ①病因和誘因：急性左心功能衰竭均有基礎(chǔ)心臟病，且絕大多數(shù)有誘因，治療時必須注意針對基礎(chǔ)病及誘因； ②用藥情況：盡量明確患者本次起病前服用藥物情況，尤其心血管系統(tǒng)

38、藥物。,處 理 流 程,一般處理,藥物治療,藥物治療1,藥物治療2,藥物治療3,院內(nèi)治療,轉(zhuǎn)運、再次評估,現(xiàn)場評估,藥物治療4,藥 物 治 療 1,鎮(zhèn)靜嗎啡3～5mg靜脈注射，必要時15分鐘后重復(fù)（老年、阻塞性肺部疾病史、血壓下降、神志改變者慎用）,,處理流程,,藥 物 治 療 2,利尿劑 ?呋塞米:20～40mg靜脈注射，必要時5～40mg/h靜脈持續(xù)滴注擴血管藥物（平均動脈壓>70mmHg） ?硝酸甘

39、油:10µg/min開始靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整 滴速，最大劑量100µg/min ?硝普鈉:0.3～5µg/（kg·min）開始靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，最大劑量10µg/（kg·min）,處理流程,,藥 物 治 療 3,正性肌力藥物 ?多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）靜脈滴注 ?多巴胺，3～5&#

40、181;g/（kg·min）（心衰合并低血壓患者適用） ?米力農(nóng)，25～75µg/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.375～0.75µg/（kg·min）靜脈滴注 ?去甲腎上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）靜脈滴注（多巴胺升壓無效時使用） ?腎上腺素，0.05～0.5µg/（kg·min）靜脈滴