心血管急危重癥診斷與處理

1、心血管急危重癥診斷與處理,丹陽市第三人民醫(yī)院 ICU 陳國清,心血管急危重癥,了解急診、ICU心血管急危重癥常見病、多發(fā)病掌握心血管急危重癥和診斷與處理原則惡性心律失常的診斷與處理急性心功能不全的診斷與處理惡性高血壓的診斷與處理急性冠脈綜合癥的診斷與處理主動脈夾層的識別與處理,心血管急診與危重癥,心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急

2、性發(fā)作為主要特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳觥＜訌?qiáng)急診、ICU醫(yī)護(hù)人員對重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率 。,心血管急診與危重癥,常見致命性心血管疾?。杭毙孕募」Ｈ?；高血壓危象；心包填

3、塞；各類惡性心律的失常；急性心功能不全（左心衰、右心衰）；主動脈夾層；感染性心內(nèi)膜炎；心肌?。〝U(kuò)張性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；‥‥‥,直接產(chǎn)生的后果：各種心律失常、急慢性心功能不全、循環(huán)不穩(wěn)定！導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果：心臟停搏、循環(huán)衰竭；隨時可能出現(xiàn)死亡的結(jié)果！,心血管急診與危重癥診斷,診斷治療思維原則：邊搶救、邊治療、邊診斷診斷手段：臨床表現(xiàn)：胸痛、氣促、頻死狀態(tài)、休克、大汗、阿斯發(fā)作常規(guī)檢查手段：心電圖、心電監(jiān)護(hù)

4、、血壓監(jiān)測檢驗項目：肌鈣白、肌紅蛋白、CK-MB、心肌酶特殊檢查：心超、胸部CT、冠脈造影、食道超聲、DSA等等,心律失常的定義,心律失常：竇房結(jié)激動異?；蚣赢a(chǎn)生于竇房結(jié)以外激動的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo) 心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常,惡性心律失常：（致命性心律失常）①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和) 心室顫動的趨勢

5、③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動,嚴(yán)重心律失常的病因與誘因,心臟器質(zhì)性疾?。汗谛牟?、ACS、心肌梗塞、主動脈夾層、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反應(yīng)、心衰等等；非心源性疾?。篊OPD、哮喘、重癥胰腺炎、AIDS、腦血管意外、外傷、中毒、電擊、妊高癥、高血壓危象等等；電解質(zhì)與酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀

6、血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、酸中毒、代堿等等；醫(yī)源性：心臟介入治療、溶栓治療、手術(shù)治療、心血管活性藥物使用、快速脫水、抗腫瘤藥物使用、抗心律失常藥物的使用等等,心律失常分類,常見心律失常的分類,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價： —病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： —不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

7、 —不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)： 進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、 進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙。,電除顫,①,②,③,③,《2013心律失常緊急處理專家共識》中華心血管病雜志.2013.5,惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 —房顫/房撲 —窄QRS心動過速

8、—穩(wěn)定的寬QRS心動過速 —室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷有效使用抗心律失常藥物,惡性心律失常的急診處理程序和原則,識別和糾正血流動力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病和誘因的處理和糾正衡量獲益與風(fēng)險治療與預(yù)防兼顧對心律失常本身的處理病史、病因；心電圖（診斷）；糾正心律失常、改善癥狀急性期抗心律失常藥物應(yīng)用,室性心動過速常用藥物及使用方法,室上速的常用藥物及使用方法,心房顫動的常用

9、藥物,急性心功能不全,急性心力衰竭(急性心衰 Acute Heart Failure)是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性左心衰：心源性肺水腫、心源性休克急性右心衰：心源性休克,心衰臨床表現(xiàn),引發(fā)急性心力衰竭的常見原因,病因?qū)W的治療是解決與改善心功能的主要手段！,急性心力衰竭誘因,感染劇烈的體力活動過度的情緒緊張或激

10、動輸血、輸液過快或過量急性失血或嚴(yán)重貧血妊娠或分娩急性冠脈供血不足嚴(yán)重的心律失常（尤其是快速性心律失常）抵制心肌收縮力或血管擴(kuò)張藥物嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡與酸堿平衡失調(diào),誘因的糾正和關(guān)注也是我們搶救治療的關(guān)鍵!,,,,急性左心衰治療藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡、安定、杜冷丁利尿：速尿、托拉噻米強(qiáng)心藥物：洋地黃類：西地蘭、毒K非洋地黃類：米力農(nóng)、多巴酚丁胺、多巴胺茶堿：氨茶堿、多索茶堿、喘定血管擴(kuò)張藥：硝普納、硝酸甘油、壓

11、寧定激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍,非藥物治療手段：體位、吸氧、輪流結(jié)扎四肢、插管（機(jī)械通氣）、球囊反搏,高血壓危象,[定義] 高血壓急診（hypertensive emergency） 血壓急性升高而影響機(jī)體臟器功能，可伴或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥。[分類] 第一類： 高血壓急診（靶器官損害）；第二類： 高血壓亞急診（無靶器官損害）。,處理關(guān)注要點：1.血壓升高的幅度；2.靶器官功能損害后果；

12、 3.降壓治療下降幅度；4.靶器官功能恢復(fù)情況。,高血壓危象,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈夾層）。需靜脈用藥、在30～60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官

13、損害。應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。,《中國高血壓防治指南2005》《中國急診高血壓診療專家共識2010》,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；降壓治療第一目?biāo)：30～60分鐘將血壓降低到一個安全水平；1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；初1小時內(nèi)降低約10%，隨后2～4小時再降10～15%，主動脈夾層例外降壓治療第二目標(biāo)：在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/1

14、00～110mmHg，避免過度降壓；降壓治療第三目標(biāo)：如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，此后的24-48小時內(nèi)，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，目前沒有明確的證據(jù)支持快速降壓；但接受溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，絕不應(yīng)低于160/100mmHg；主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。,高血壓急癥的常用注射藥物,急診高血壓靜脈用藥配制,硝普鈉（50mg/支 干粉）：50mg+NS 50ml 從0

15、.6ml/h開始（10～200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml ）：50mg+NS 40ml 從0.6ml/h開始（10～200ug/min）烏拉地爾（壓寧定 、利喜定 50mg/10ml）：250mg(50ml) 從1.2ml/h開始（100～400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS 40ml 從2ml/h開始（2～8mg/h）,常用降壓藥物靜脈制劑的特點,急性冠脈綜合征（ACS）,S

16、T段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖典型表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療,非ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療,急性冠脈綜合征（ACS）診斷,臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：

17、典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等,急性冠脈綜合征藥物治療,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可

18、能避免24小時持續(xù)用藥（避免耐藥）。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,急性冠脈綜合征藥物治療,推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達(dá)到30µg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,急性冠脈綜合征藥物治療,烏拉地爾為腎上腺能α1受體

19、阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求早期進(jìn)行抗凝、抗血小板、抗栓治療，使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。,主動脈夾層,定義：血液通過主動脈的內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁，造成主埃及壁分離。,病因：遺傳因素；

20、先天性血管畸形；高血壓；特發(fā)性主動脈中膜退行性變；主動脈粥樣硬化；主動脈炎；損傷；,主動脈夾層的處理原則,病理分型：DeBakey法分型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）,臨床表現(xiàn)：,臨床特點：疼痛，出血癥狀，缺血癥狀，壓迫癥狀，心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)不典型，多樣性、復(fù)雜性、易漏診、誤診，發(fā)展極快，死亡率極高。（自然病程，死亡率：24小時1%，一周50%，二周70%，一年90%）。,主動脈夾層的診斷,胸部CT、增強(qiáng)CT、血管成像CTA、心臟彩超、DSA