小兒貧血的診斷

1、小兒貧血,安徽省兒童醫(yī)院血液科 屈麗君,一、貧血不是單一的疾病 貧血是多種原因?qū)е录t細(xì)胞減少的綜合征。因此貧血的診斷不能只停留在紅細(xì)胞或血紅蛋白減少，而要盡可能尋找其原因。查明原因，治療方有針對(duì)性，否則盲目治療或許無(wú)效，或許有害，當(dāng)然也可能歪打正著。,二、紅細(xì)胞的性能 紅細(xì)胞生于骨髓終于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，壽命100-120天。紅細(xì)胞呈雙凹盤(pán)狀，直徑6-9μm，平均7.5μm。紅細(xì)胞外面是細(xì)胞膜，里面有血紅蛋白和代謝所需的酶，成熟紅細(xì)胞

2、沒(méi)有核。血紅蛋白由珠蛋白和血紅素組成，血紅素是亞鐵離子和原卟啉的絡(luò)合物。血紅蛋白有4個(gè)亞基，它是個(gè)四聚體。,血紅蛋白中的血紅素鐵能和氧進(jìn)行可逆性結(jié)合和解離。但是當(dāng)血紅素與珠蛋白分開(kāi)而單獨(dú)存在時(shí)，其與氧進(jìn)行可逆結(jié)合的功能即喪失。所以血紅蛋白運(yùn)輸氧的功能是血紅素與珠蛋白結(jié)合成一個(gè)整體所實(shí)現(xiàn)的。,三、貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1、貧血定義 末梢血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞（RBC）數(shù)或血紅蛋白（Hb）量低于正常。2、貧血標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織（WHO）Hb

3、 6月-6歲<110g/L 6歲-14歲<120g/L,6個(gè)月以內(nèi)嬰兒我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)：Hb 新生兒<145g/L 1月-3月<90g/L 4月-6月<100g/L3、貧血分度 輕度110（120）-90g/L 中度90-60g/L 重度60-30g/L 極重度<30g/L,2、貧血的病因分類1）紅細(xì)胞生成不足（1）造血物質(zhì)缺乏

4、如營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血。（2）骨髓造血功能障礙 如先天性再生低下性貧血、再生障礙性貧血、慢性感染性貧血、慢性腎性貧血、惡性腫瘤。,2）溶血性貧血（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞膜缺陷 如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。紅細(xì)胞酶缺陷 如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷、丙酮酸激酶（PK）缺陷、已糖激酶（HK）缺陷。 血紅蛋白異常 珠蛋白合成障礙稱為地中海貧血，血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異常

5、稱為異常血紅蛋白病。,（2）紅細(xì)胞外在因素免疫性 Rh溶血、ABO溶血、自身免疫性溶血性貧血。非免疫性 藥物、化學(xué)毒物、物理因素、感染（瘧疾、肺炎支原體）。 3）失血性急性 外傷大出血、出血性疾病。慢性 潰瘍病、鉤蟲(chóng)病、腸息肉、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。,五、貧血的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)取決于紅細(xì)胞本身的顏色和它的功能。1、蒼白 原因是紅細(xì)胞為紅色，紅細(xì)胞減少了，便失去了紅潤(rùn)，顯得蒼白。 2、功能障礙 由

6、于氧氣供應(yīng)不足，表現(xiàn)為疲倦、萎靡、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、食欲不振。,3、代償性反應(yīng) 由于紅細(xì)胞減少，血循環(huán)中紅細(xì)胞帶的氧滿足不了需要。為了彌補(bǔ)不足，機(jī)體便利用增加血液的周轉(zhuǎn)速度加以彌補(bǔ)，因此表現(xiàn)為心跳加快呼吸加快。尤其是當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)更為明顯。,六、貧血的診斷 診斷貧血要回答：1、有無(wú)貧血？2、貧血的程度？3、貧血的原因？下列幾點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。1、病史1）發(fā)病年齡,新生兒出生時(shí)即有貧血 胎-母、胎-胎輸血。出生1

7、-2日發(fā)生貧血、黃疸 新生兒ABO、Rh溶血癥。出生后2-3月內(nèi)貧血 生理性貧血。 6個(gè)月-2歲貧血 營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血。,2）喂養(yǎng)史人工喂養(yǎng)又未添加輔食常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。單純母乳喂養(yǎng) 母親為素食或單純羊乳喂養(yǎng)易患營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血。3）服藥史氯霉素 可致再生障礙性貧血?；前奉?、奎寧等 可致免疫性溶血。,4）季節(jié)和地區(qū)蠶豆上市季節(jié)可見(jiàn)蠶豆引起的溶血性貧血。寄生蟲(chóng)病流行區(qū)

8、 鉤蟲(chóng)流行地區(qū)常見(jiàn)慢性失血性貧血，瘧疾流行地區(qū)常見(jiàn)溶血性貧血。地中海貧血常見(jiàn)于地中海沿岸地區(qū)，我國(guó)南方比北方多見(jiàn)。5）家族史地中海貧血、紅細(xì)胞酶缺陷、血紅蛋白病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、范可尼貧血。,2、體格檢查蒼白 以口唇、瞼結(jié)合膜、指甲明顯。黃疸 鞏膜、皮膚發(fā)黃，可能有溶血。瘀點(diǎn)、瘀斑 反映有出血。肝脾、淋巴結(jié)腫大 溶血性貧血、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、白血病。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 1）常規(guī)檢查（1）RBC、H

9、b量 可以判斷有無(wú)貧血以及貧血程度。（2）RBC形態(tài) 根據(jù)紅細(xì)胞的大小、染色深淺和形狀，可以初步考慮貧血的原因。,小細(xì)胞低色素性貧血 缺鐵性貧血、地中海貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血。大細(xì)胞性貧血 巨幼紅細(xì)胞性貧血。正細(xì)胞性貧血 急性失血、再生障礙性貧血、感染性疾病、腎性疾病、非球形紅細(xì)胞性溶血、結(jié)締組織病、惡性腫瘤骨髓浸潤(rùn)。,異形紅細(xì)胞癥 球形紅細(xì)胞（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血、不穩(wěn)定血紅蛋白?。?、橢圓形紅細(xì)胞增

10、多癥、鐮狀紅細(xì)胞性貧血、靶形紅細(xì)胞（地中海貧血、血紅蛋白?。⒖?、三角形紅細(xì)胞（播散性血管內(nèi)凝血、微血管內(nèi)溶血、溶血尿毒綜合征）。,（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 反映骨髓造紅細(xì)胞的功能。根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞的增減可以初步考慮貧血的原因。,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 溶血性貧血、急性失血性貧血。 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少 純紅細(xì)胞生成障礙、再生障礙性貧血。（4）白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)和形態(tài)學(xué)檢查 有助于再生障礙性貧血、白血病的診斷。（5）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn) 脆性增

11、加見(jiàn)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，脆性減低見(jiàn)于地中海貧血。,2）生化檢查 血清鐵、鐵蛋白測(cè)定 了解體內(nèi)鐵貯存情況。 血總膽紅素、直接、間接膽紅素測(cè)定 了解溶血。3）免疫學(xué)檢查 抗人球蛋白試驗(yàn)、冷凝集素測(cè)定 用以診斷自身免疫性溶血。,4）骨髓檢查 可直接了解骨髓生成血細(xì)胞的質(zhì)和量的變化。在某些貧血的病因診斷中起決定作用。 有核細(xì)胞增生活躍，以紅系為主 溶血、出血、缺鐵性貧血。 巨幼紅細(xì)胞 巨幼紅細(xì)胞貧血。 有核細(xì)胞增

12、生減低、巨核細(xì)胞減少 再生障礙性貧血。原始細(xì)胞增多 白血病。,異常細(xì)胞 惡性組織細(xì)胞增生癥、高雪氏病、尼曼匹克氏病、骨髓轉(zhuǎn)移瘤。,寄生蟲(chóng) 瘧原蟲(chóng)、黑熱病小體。,七、常見(jiàn)貧血的診斷要點(diǎn)1、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1）小細(xì)胞低色素性貧血 MCV小于80f1，MCH小于27pg，MCHC小于31%。,2）有明顯的缺鐵原因 鐵供應(yīng)不足、吸收障礙、慢性失血。3）血清鐵62.7μmol/L(350μg/dl)，運(yùn)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度<0

13、.15。5）骨髓檢查 增生性骨髓象，有核紅細(xì)胞比例增多，以中幼紅細(xì)胞增加明顯，中晚幼紅細(xì)胞漿少，骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少（-～+），鐵粒幼細(xì)胞<15%。,6)紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9μmol/L(50μg/dl)。7)血清鐵蛋白<16μg/L。8）鐵劑治療有效 用鐵劑治療后7天左右網(wǎng)織紅細(xì)胞升至最高峰，用藥3-4周血紅蛋白可升至正常。 符合第1條和第2-8條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。,2、營(yíng)養(yǎng)性巨幼

14、紅細(xì)胞性貧血1）血象大細(xì)胞正色素性貧血。白細(xì)胞數(shù)稍低，粒細(xì)胞核分葉可超過(guò)5個(gè)以上，血小板計(jì)數(shù)減低。,2）骨髓象 骨髓增生活躍，以紅系增生為主，漿老核幼，巨幼變，巨核細(xì)胞中出現(xiàn)核分葉過(guò)多，血小板大。3）血生化檢查血清維生素B12含量減低（<100μg/ml）。血清葉酸含量減低（<3μg/ml）。,,3、再生障礙性貧血全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。 一般無(wú)肝脾腫大。骨髓至少1個(gè)部位增生減低（如

15、增生活躍、須有巨核細(xì)胞明顯減少），非造血細(xì)胞增多。,能除外全血細(xì)胞減少的其他疾病 如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。抗貧血藥物治療無(wú)效。,4、溶血性貧血 1）確定為溶血性貧血（1）紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)正紅細(xì)胞正色性貧血。血清間接膽紅素增加。 尿內(nèi)尿膽原的排泄增加。,血漿結(jié)合珠蛋白明顯減少或消失。血漿游離血紅蛋白的濃度增高。尿內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白（急性溶血）或含

16、鐵血黃素。紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短。,（2）骨髓代償增生的證據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。末梢血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不勻和異形。骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞明顯增多。,2）確定哪一種溶血性貧血。（1）紅細(xì)胞膜缺陷檢查 紅細(xì)胞形態(tài)觀察 紅細(xì)胞膜遺傳性缺陷可見(jiàn)球形、橢圓形、口形、棘形；血紅蛋白異?？梢?jiàn)靶形、鐮形。,紅細(xì)胞脆性試驗(yàn) 脆性增高，提示紅細(xì)胞膜異常性疾?。ㄇ蛐?、口形、棘形、橢圓形）；脆性降低，多提示血紅蛋白的異常；脆性正常，提示紅

17、細(xì)胞酶缺陷。,（2）紅細(xì)胞酶缺陷檢查高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) G6PD缺陷還原率<30%。丙酮酸激酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn) 丙酮酸激酶缺陷呈陽(yáng)性。（3）血紅蛋白異常檢查含胎兒血紅蛋白（HbF）紅細(xì)胞染色（酸洗脫法） 地中海貧血、遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)存在綜合征、血紅蛋白病均呈陽(yáng)性。紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn) 鐮狀紅細(xì)胞貧血呈陽(yáng)性。,抗鹼變性試驗(yàn) 測(cè)HbF，意義同上。血紅蛋白電泳 測(cè)定地中海貧血、血紅蛋白病。異丙醇試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)

18、 HbF、HbH、HbE、α地中海貧血呈陽(yáng)性，可作為輔助診斷。,免疫性溶血性貧血檢查抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs 試驗(yàn)） 自身免疫性溶血性貧血、新生兒Rh、ABO溶血呈陽(yáng)性。冷凝集素測(cè)定 冷抗體型自身免疫性溶血性貧血冷凝集效價(jià)增高，但加熱至37℃時(shí)，凝集現(xiàn)象消失。,,典型病例介紹,病例一,患兒 女 5月，面色蒼黃3天。查體：神志清楚，面色蒼黃，全身無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，心率134次/分，心律齊，心音有力

19、。腹軟，肝肋下3cm，脾1.5 cm質(zhì)軟，四肢活動(dòng)可，克布氏征（—）。11.06.20我院門診血常規(guī)：WBC7.62×109 /L N 89.2% RBC 2.67 ×1012 /L HB 78g/L PLT 490×109 /L Ret 0.109。,入院后血常規(guī)示：WBC8.73×109 /L L52.1%，RBC2.03 ×1012 /L HB58g/L，PLT437

20、5;109 /L，Ret0.077。生化示：TB87.7umol/L，DB80.8umol/L，直接coomb’s(+)，溶血全套未見(jiàn)明顯異常，骨髓細(xì)胞學(xué)示：紅系增生明顯活躍占35.8%，可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，考慮溶血性貧血骨髓象。入院后予腎上腺激素沖擊治療，輸洗滌紅細(xì)胞支持處理，改激素口服維持治療，并逐漸減停，血色素穩(wěn)定正常。,,最后診斷,自身免疫性溶血性貧血,病例二,患兒 男 11月 主訴：面色蒼黃2月余 未添加輔食 查體：神志清

21、楚，精神狀態(tài)可，面色蒼黃，全身無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，雙肺呼吸音清，心律齊，心音有力。腹平、軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾肋下2cm，質(zhì)軟，四肢活動(dòng)可。輔助檢查： 血常規(guī)示（2011.03.22）：WBC 11.6×109 /L，N59.3％， RBC4.6×1012 /L Hb 65g/L PLT365×109L 血常規(guī)（2011.04.14）：WBC8.9×109 /L， RBC3.96

22、×1012 N38.5％，HB 61g/L，PLT469×109 /L。,入院后檢查血常規(guī)：WBC 13.96×109 /L ，N：41.6％,Hb：68g/L,Hct 27.1% MCV 53.3fl MCH 13.4 pg MCHC 21g/L PLT563×109 /L。 紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，部分中心淡染區(qū)擴(kuò)大，可見(jiàn)橢圓形、淚滴形等異性紅細(xì)胞。鐵蛋白9.

23、276ug/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示：骨髓增生活躍，骨髓鐵染色：外鐵（-），內(nèi)鐵陽(yáng)性率8%，有缺鐵表現(xiàn)，粒系增生相對(duì)減低，紅系增生明顯活躍，巨核細(xì)胞增生活躍，血小板聚集分布。,治療,予口服鐵劑、維生素C治療，出院后隨訪血色素上升，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升。,,正常紅細(xì)胞形態(tài)胞體直徑：7～7.5μm成熟紅細(xì)胞是呈粉紅色，中央稍淺，大小近似相等無(wú)核的細(xì)胞。,最后診斷,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血,病例三,患兒 男 9月 面色蒼白伴精神差半月 查體：神志清楚

24、，精神狀態(tài)稍差，面色蒼白，全身無(wú)皮疹出血點(diǎn)，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音。心率120次/分，心律齊，心音有力。腹平、軟，肝肋下2.5CM，質(zhì)中，脾肋下未及，未觸及異常包塊，四肢活動(dòng)可，克布氏征（—）。血常規(guī)（2011-8-2）：WBC4.22×109/L ,RBC 1.35×1012 Hb73g/L, PLT131×109 /L，MCV：108.3fL MCH：35.4 g/L,患兒入院查

25、SF53.4ug/L。骨髓細(xì)胞學(xué)：考慮巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象。胸部CT：兩肺紋理模糊，可見(jiàn)少許淡片狀模糊影，葉酸：15.44mmol/L 維生素B12：59pg/ml減少明顯，予以補(bǔ)充維生素B12等，2011-8-16復(fù)查血常規(guī)：WBC9.51×109 /L ,Hb87g/L, PLT386×109 /L，給予出院,,,巨大紅細(xì)胞,巨幼細(xì)胞性成熟紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞直徑9～12μm,最后診斷,巨幼紅細(xì)胞貧血,病例四,

26、患者 男 4歲 因面色蒼黃，茶色尿1天入院。1天前有進(jìn)食蠶豆史。查體：面色蒼黃，鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝脾肋下未及WBC26.1×109 /L ,HB97g/L, PLT292×109 /L，網(wǎng)織紅0.068 尿常規(guī) 淡褐色 PH6.0 酮體+2 尿膽元 +2 RBC偶見(jiàn),血RBC形態(tài) 大小正常，見(jiàn)破碎紅細(xì)胞溶貧全套：HbF 1.8% 高鐵血紅蛋白還原率 64%，血漿游離血紅蛋白濃度 832 ug/

27、L直接coomb’s 陰性 骨髓：紅系增生活躍，占有核細(xì)胞30%，可見(jiàn)少量破碎紅細(xì)胞。3月27日 網(wǎng)織紅 0.115入院后予輸血，水化，堿化處理患兒面色改善，尿色轉(zhuǎn)清,,最后診斷：蠶豆病,病例五,患者 男 2歲 因面色蒼黃半月伴發(fā)熱入院。查體：面色稍蒼黃，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝脾肋下未及WBC9.92×109 /L ,HB52g/L, RBC1.87 ×1012/L PLT292×

28、;109 /L，網(wǎng)織紅0.068 尿常規(guī) 淡褐色 PH6.0 酮體+2 尿膽元 +2 RBC偶見(jiàn),腹部B超：右腎上腺實(shí)性低回聲包塊胸腹部CT：右腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)狀軟組織影，兩側(cè)胸腔少量積液生化：LDH 727（90-250IU/L)24小時(shí)尿多巴胺 8363 （53-493ug/24h)NSE>370 （0-16.3ug/L)骨髓細(xì)胞學(xué)：見(jiàn)下圖,最后診斷：神經(jīng)母細(xì)胞瘤 （4

29、期),病例六,患兒 女 2歲 因間斷發(fā)熱、乏力半月，皮膚出血點(diǎn)3天入院查體：神志清楚，面色蒼白，全身皮膚可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，頸部可及黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，心音可，兩肺呼吸音粗糙，腹軟，肝肋下8cm,脾肋下3cm質(zhì)中,外周血常規(guī);WBC 49.5×109 RBC 2.15×1012Hb 68 g/L PLT23×109 /L骨髓細(xì)胞學(xué):淋系增生極度活躍，占有核細(xì)胞95%，其中原始淋巴細(xì)胞占88.4%，粒系增

30、生受抑，紅系增生受抑，占2.2%,,最后診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病,病例七,患兒 男5歲 因面色蒼黃、皮膚瘀點(diǎn)半月發(fā)熱二天入院查體:神志清，面色蒼黃，雙下肢皮膚可見(jiàn)瘀斑，瘀點(diǎn)，咽充血，心音可，兩肺呼吸音清，腹軟，肝脾肋下未及輔檢:血常規(guī):WBC 1.53 ×109 LY90% GR8.2% N 0.12×109 Hb 56g/L RBC1.1×1012 PLT 11×109,×

31、,骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生極度低下，巨核細(xì)胞為2，粒、紅兩系細(xì)胞增生均極度低下，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等非造血細(xì)胞多見(jiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞：0.002,,最后診斷：急性再生障礙性貧血,病例八,患者 男 13歲 頭昏、乏力、面色蒼白一周入院查體：面色、唇、甲床均蒼白外周血：WBC 9.73×109 RBC1.9×1012 Hb44g/L PLT280×1012 Ret 0.07SF

32、2.47ug/l (15.56-330.7)HP-Ab (+)溶貧全套：無(wú)異常 Coomb’s(-)生化檢查：正常骨髓檢查：紅系增生明顯活躍，占有核細(xì)胞42%，細(xì)胞內(nèi)鐵8%，外鐵（-）胃鏡檢查：胃十二指腸多發(fā)性潰瘍,最后診斷,1.失血性貧血2.胃十二指潰瘍,病例九,患兒 女5歲 面色蒼黃2月咳嗽2周痰中帶血1周入院查體：面色稍蒼黃，兩肺呼吸音粗糙，肝脾肋下未及外周血：WBC 9.51×109 RBC3.29

33、×1012 HB91×109 PLT422×109 Ret 0.047胸CT：兩下肺見(jiàn)片絮狀高密度影，考慮肺出血胃液找含鐵血黃素細(xì)胞（-）痰液檢出含鐵血黃素細(xì)胞予激素治療一周，咳嗽減輕，未再咳血治療一周復(fù)查胸CT:肺部病變較前好轉(zhuǎn),最后診斷,肺含鐵血黃素沉著癥,病例十,患兒 男 1歲 面色蒼白1月余入院 。足月產(chǎn)，人工喂養(yǎng)，4月大添加輔食。查體：面色蒼白，兩肺呼吸音粗糙，肝脾肋下未及外周血