呼吸內(nèi)鏡診療操作的外圍事項(xiàng)

1、呼吸內(nèi)鏡圍手術(shù)期管理,洪克付2024年1月23日星期二,管理目標(biāo)及說明,管理方法,管理所含時(shí)間區(qū)間,不僅要評估手術(shù)本身問題，還要評估手術(shù)并發(fā)癥及衍生問題進(jìn)行搶救、治療操作對患者各方面條件的要求問題,,風(fēng)險(xiǎn)評估：ASA評分（病情及一般狀態(tài)評估）Mallampati評分（困難氣道評估）,,適應(yīng)癥,。。。。。。,禁忌癥,呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸內(nèi)鏡工作室要求,人員基本要求-醫(yī)師,開展按照四級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診

2、療技術(shù),技術(shù)管理基本要求,技術(shù)管理基本要求,三級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄,四級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄,呼吸內(nèi)鏡技術(shù)（5+5）,支氣管鏡檢查前的安全檢查,核對患者身份（姓名、年齡、性別、科室、病歷）詢問陪檢家屬到位及對檢查情況是否了解再次檢查血壓、心率、血氧等及生命體征詢問檢查患者是否有義齒，若有則要取出再次詢問和驗(yàn)證是否進(jìn)食進(jìn)水詢問不正常腔道出血史及皮膚瘀斑、靜脈輸液穿刺點(diǎn)出血史可能有內(nèi)鏡有創(chuàng)操作時(shí)，是否做血常規(guī)及凝血四項(xiàng)是

3、否做心電圖及肺部影像檢查并攜帶是否做HBV、HIV等檢查（目前不常規(guī)推薦）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大,然后才進(jìn)入檢查前準(zhǔn)備程序,支氣管鏡檢查前的安全檢查,急救車是否進(jìn)入檢查室，搶救藥品及注射器械齊全并有備份呼吸氣囊及面罩是否完整并聯(lián)接良好，試用AED是否放置到位，電量充足、導(dǎo)線良好、導(dǎo)電糊足夠氣管插管導(dǎo)管型號齊全并備有塑形導(dǎo)絲喉鏡已經(jīng)消毒，電池電量充足，光源清晰檢查口咽通氣管及鼻咽通氣管檢查靜脈通道是

4、否良好檢查負(fù)壓吸引裝置是否良好，并調(diào)節(jié)合適負(fù)壓（50-100mmHg)負(fù)壓吸痰管必須有備份，放置在支氣管鏡室靜脈輸液必須為5%500ml葡萄糖生理鹽水（若無特殊要求）若無特殊要保持較慢滴速（<30-60滴/分,不一定全部輸完）支氣管鏡全套設(shè)備是否良好，工作站連接良好備有可直接接入呼吸氣囊及面罩的氧管等溫生理鹽水是否到位，并有備份打印機(jī)開機(jī)，打印紙及油墨正常。,蛇毒凝血酶垂體后葉素氨甲環(huán)酸,,搶救藥品及器械,加長

5、型氣管插管,雙腔氣管插管,檢查前的準(zhǔn)備,口頭或書面指導(dǎo)，簽同意書FEVl<40％預(yù)計(jì)值和／或Sa02<93％，應(yīng)測定動(dòng)脈血?dú)?。（C）吸氧和／或靜脈鎮(zhèn)靜劑可能↑PaCO2，對于PC02已升高者，應(yīng)避免靜脈鎮(zhèn)靜劑，氧療時(shí)應(yīng)小心。[C)脾切除、心內(nèi)膜炎病史的患者，預(yù)防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。(C)哮喘患者在鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管擴(kuò)張劑。(B) 擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查

6、前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素K拮抗。(B)擬行活檢的患者，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。(C)檢查前4小時(shí)開始禁食，檢查前2小時(shí)開始禁飲水。(B)檢查前建立靜脈通道(若經(jīng)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)在給藥前建立靜脈通道)，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。(C)如無禁忌癥，應(yīng)該對受檢者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。[B]阿托品在檢查前不作為常規(guī)應(yīng)用。[B],支氣管鏡和內(nèi)科胸腔鏡（3+1+1）,電子支氣管鏡3根1TQ290：診斷和治療（NB

7、I/AFI）P290F：診斷（NBI/AFI）XP290F：超細(xì)（細(xì)胞刷、活檢鉗）,便攜式纖維支氣管鏡電子內(nèi)科胸腔鏡 （ LTF-240）,治療設(shè)備,非接觸式熱凝切技術(shù)――使病變有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般為0.5~3.0cm（為高頻電的1/3），不易穿孔?？沙晒α肌盒阅[瘤進(jìn)行切除或消融。有效、迅速的止血效應(yīng)。可安全的進(jìn)行堵塞支架的再通術(shù)（不損傷金屬或硅酮支架）。組織穿透淺，僅為2～3mm，正確操

8、作時(shí)很少出現(xiàn)并發(fā)癥。較少的煙霧，良好的視野。易操作，容易掌握。,治療設(shè)備,ERBOKRYO®CA應(yīng)用了Joule-Thompson原理，適用于多種?？频闹委煛RBOKRYO®CA使用腳踏開關(guān)，操作方便、制冷迅速，制冷能力強(qiáng)。踩下腳踏開關(guān)5秒鐘，探頭即可達(dá)到最低溫度，約-80℃。松開腳踏開關(guān)，冷凍程序立即停止，并自動(dòng)啟動(dòng)解凍程序，探頭在5秒內(nèi)自動(dòng)解凍，無需電子加熱。,診斷設(shè)備,在引導(dǎo)鞘管內(nèi)前后移動(dòng)超聲探頭，觀察超

9、聲圖像，評估病灶,診斷設(shè)備 UM-S20-17S,UM-S20-17S 主要特點(diǎn)該探頭插入部外徑僅為1.4mm，適用于2.0mm鉗子管道。20MHz高分辨率圖像支持診斷和觀察。接近目標(biāo)部位時(shí)操作性更強(qiáng)。,鎮(zhèn)靜與麻醉方式選擇,內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受呼吸內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、嗆咳、憋氣、惡心嘔吐、心悸等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼

10、感，提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。,靜脈注射藥物以輕度抑制CNS，以減輕患者的焦慮 及恐懼心理，提高痛閾，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射，使患者能遵囑配合完成整個(gè)檢查。,原則要求,支氣管鏡－患者方面,怎樣獲得患者的理想配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉,呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應(yīng)證和禁忌證,適

11、應(yīng)癥,1．所有因診療需要、并愿意接受呼吸內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．對呼吸內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作時(shí)間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如氣道內(nèi)活檢、取異物、腫瘤清除、TBNA等。4．一般情況良好，ASAI或Ⅱ級患者。5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實(shí)施。,禁忌癥,1．有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．ASA V級的患者。3．未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命

12、的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4．正在發(fā)生或未穩(wěn)定的大咯血的患者，各種原因出現(xiàn)胃內(nèi)容物潴留的患者。5．無陪同或監(jiān)護(hù)人者。6．有鎮(zhèn)靜／麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。,鎮(zhèn)靜與麻醉注意事項(xiàng),相對禁忌證,1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2．嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡

13、過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。,注意事項(xiàng),1．麻醉前評估：主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻竇炎、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。2．

14、患者知情告知：應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。,鎮(zhèn)靜深度和麻醉的評估,定義:對局麻患者輔以適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案，關(guān)注患者的生命體征,三個(gè)要素 安全的清醒鎮(zhèn)靜 抗焦慮 鎮(zhèn)痛,麻醉性監(jiān)護(hù)（MAC)清醒鎮(zhèn)靜,局部麻醉,一、常用藥物利多卡因（針劑、氣霧劑、凝膠）總量<8.2mg/Kg（中樞神經(jīng)+心血管反應(yīng)）

15、達(dá)克羅寧膠漿（粘膜用1%溶液，1次不超過10ml。 噴霧用0．5%溶液，1次不超過20ml）二、實(shí)施方法霧化吸入口含、漱口滴入、噴灑環(huán)甲膜穿刺/神經(jīng)阻滯邊進(jìn)邊噴,雙側(cè)鼻腔軟腭咽后壁舌根喉室周圍喉室氣管支氣管粘膜,術(shù)前準(zhǔn)備,表面麻醉能取代鎮(zhèn)靜嗎？－不能－多數(shù)患者通過鎮(zhèn)靜可獲益，明顯減少各種應(yīng)激反應(yīng)－常規(guī)免用鎮(zhèn)靜藥不合理－鎮(zhèn)靜藥可減少焦慮和恐懼，提高依從性，從而使患者能堅(jiān)持更長的操作時(shí)間,怎樣獲得患者的理想

16、配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備的理想目標(biāo),病人術(shù)前鎮(zhèn)靜、易合作、類似自然睡眠無插管、拔管應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定無術(shù)中知曉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的用量最小但有效蘇醒迅速而平穩(wěn)術(shù)后無痛，并發(fā)癥少……,醫(yī)療服務(wù)走向舒適化,咪達(dá)唑侖（力月西）的優(yōu)勢,,推薦方案：單次0.03mg/Kg iv，2min后重復(fù)給藥1mg，問題<5m

17、g,咪達(dá)唑侖（力月西）的優(yōu)勢,右美托咪定（艾貝寧、DEX）的藥動(dòng)學(xué)特性,分布半衰期約6 min起效時(shí)間約10～15 min 達(dá)峰時(shí)間約25～30 min 消除半衰期約2 h穩(wěn)態(tài)分布容積約118 L清除率約39 L/h平均蛋白結(jié)合率約94%主要通過肝臟代謝主要通過尿液（約95%）和糞便排泄（約4%）,取本品2 mL，加入48 mL 0.9%的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，形成50 mL的總?cè)芤海涑? μg/mL的濃度

18、 負(fù)荷劑量:0.5～1 ?g/kg，10～15 min維持劑量:0.2～0.7 ?g·kg-1·h-1應(yīng)用微量泵給藥，盡量勿推注30 min以內(nèi)的手術(shù)可以不用維持劑量,右美托咪定（艾貝寧、DEX）的特點(diǎn),高選擇性а2腎上腺素受體激動(dòng)劑起效時(shí)間10~15min，達(dá)峰時(shí)間25~30min消除時(shí)間長 中樞性抗交感作用，近似自然睡眠鎮(zhèn)靜呼吸抑制輕微具鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮、催眠和遺忘作用,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程,1、霧化

19、吸入、滴入2%利多卡因10ml，30min內(nèi)有效（包含達(dá)克羅寧膠漿）2、必要時(shí)阿托品（0.3-0.5mg肌注或靜脈推注，作用時(shí)間20-30min）3、鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖分次靜注3-5mg右美托咪定0.5ug/Kg負(fù)荷劑量（10min)，后繼予以0.7ug/Kg.h，總量不超過1ug/Kg芬太尼50-100ug單次靜注或瑞芬太尼0.1-0.2ug/Kg.h至手術(shù)結(jié)束術(shù)中按需單次靜注丙泊酚0.5mg/Kg4、手術(shù)結(jié)束時(shí)可給予氟馬西尼

20、+納洛酮拮抗,非常重要的表面麻醉,術(shù)前探視觀察病人,詢問既往史 高血壓史 出血史 心腦血管病史 鼻炎及鼻息肉病史 搶救史 輸血史 打鼾史 血栓史,詢問體檢即時(shí)情況進(jìn)食情況胃潴留情況血壓情況心率、心律情況鼻腔分泌物情況家庭陪護(hù)人情況用藥情況情緒及精神狀態(tài),丙泊酚,無痛內(nèi)鏡的革命性藥物快速短效，蘇醒質(zhì)量高單獨(dú)用藥優(yōu)于咪達(dá)唑侖呼吸循環(huán)抑制推薦方案： 初始劑量1mg/Kg，持續(xù)泵注4

21、-10mg/Kg/h,阿片類,芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（間斷靜注）瑞芬太尼短效持續(xù)泵注/TCI建議與苯二氮卓類/丙泊酚聯(lián)用，對患者耐受性產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)咳作用。建議芬太尼類，心血管穩(wěn)定性好。芬太尼 (10μg/ml)舒芬太尼：鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(1~5μg/ml)瑞芬太尼：超短效、靜脈泵注(20~50μg/ml),芬太尼時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量50～100 μg，每2～5 min 追加25 μg；應(yīng)用舒芬太

22、尼時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量5~10 μg，每2～5 min 追加2～3μg；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。,抑制咽喉反射 (氣管插管心血管反應(yīng)) 心動(dòng)過緩胸壁和腹壁肌肉僵硬 (注藥速度過快)延遲性呼吸抑制 (反復(fù)、大劑量),局麻+鎮(zhèn)靜方法評價(jià),優(yōu)點(diǎn)局麻的作用鎮(zhèn)靜藥可減輕患者的不適，多數(shù)無不良記憶減少應(yīng)激反應(yīng)（心血管、胃腸道） 缺點(diǎn) 抑制呼吸 鎮(zhèn)靜效果不一定確切，個(gè)體差異大 可有體動(dòng)、嗆咳、和氣管痙攣，醫(yī)患配合可

23、能不如單純局麻 長時(shí)程診療，風(fēng)險(xiǎn)加大,絕對不能替代局部表面麻醉,,,術(shù)中配合-進(jìn)鏡方式,經(jīng)鼻插入,經(jīng)口插入,經(jīng)氣切口插入,經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管鏡操作區(qū)別,經(jīng)鼻優(yōu)缺點(diǎn)操作簡單鏡體彎曲度小對咽部刺激輕對頭頸位置要求較寬觸碰出血鼻道狹窄，通過性差容易將鼻腔分泌物帶入下呼吸道鏡體外徑受限，特殊治療困難,經(jīng)口優(yōu)缺點(diǎn)可通過較粗大鏡體對于分泌物的吸引、處理較易 需要使用咬口器口唇不能閉合，無法吞咽分泌物對軟腭、舌

24、根、咽后壁、聲門后聯(lián)合等結(jié)構(gòu)刺激較大容易誘發(fā)惡心及嘔吐刺激分泌物過度分泌仰臥位，容易出現(xiàn)誤吸對頭頸位置要求較高,支氣管肺泡灌洗的應(yīng)用指征,因?yàn)橄鄬o創(chuàng)，沒有明顯的并發(fā)癥，病人容易耐受，所以BAL 目前已經(jīng)成為肺活檢的替代或補(bǔ)充手段，用于各種原因引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的臨床診斷、療效判斷、預(yù)后的評價(jià)以及病理和發(fā)病機(jī)制的研究。臨床上，BAL 檢查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和腫瘤性原因引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。?/p>

25、diffuse parenchyma lung disease, DPLD）或間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）的診斷和鑒別診斷,肺泡灌洗方法及注意事項(xiàng),在其他操作（如活檢或支氣管毛刷）之前進(jìn)行，以免因?yàn)槌鲅斐晒嘞椿厥找罕晃廴舅x灌洗肺段的支氣管應(yīng)該常規(guī)使用2％利多卡因進(jìn)行局部麻醉，以防止咳嗽仰臥位時(shí)，右中葉或左舌葉易于操作及嵌頓，有利于回吸收，與灌洗下葉比較，回吸收增加至少20％對于D

26、PLD患者，常規(guī)采用右中葉或左舌葉作為灌洗部位。灌洗液通常使用預(yù)熱至37℃或室溫的無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗。預(yù)熱至37℃可以減輕咳嗽，增加細(xì)胞的回吸收。灌注和回收在支氣管鏡嵌頓于所選擇的段或亞段支氣管后（用5.0-6.1外徑的鏡子），通常使用塑料注射器經(jīng)活檢孔（或經(jīng)活檢孔插入的細(xì)硅膠管）快速注射等份的無菌生理鹽水，每次20～60 ml，重復(fù)4～5次，灌洗總量100～300 ml。臨床上較實(shí)用而安全的灌洗量是5×20 ml。少于

27、100 ml的灌洗量可能增加灌洗回收液體中的支氣管腔分泌物混雜。,肺泡灌洗方法及注意事項(xiàng),采用25～100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）的負(fù)壓輕輕吸引至無菌塑料或硅化的玻璃回收容器內(nèi)。通常第一次回吸收的量相對較小，總的回吸收率為40％～70％。回收液體過程中需要注意的是吸引負(fù)壓過大可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道塌陷或氣道黏膜損傷，降低回吸收率或改變BALF的組分?？人?、氣管鏡嵌頓不良可能導(dǎo)致灌洗液體從氣管鏡周圍漏出，影響回吸收。

28、患者的疾病狀況、吸煙和年齡也影響回吸收量，當(dāng)存在阻塞性氣道疾病或肺氣腫時(shí)，回吸收明顯降低，甚至低于30％。當(dāng)BAL的回收率小于25％時(shí)，BALF結(jié)果通常不可靠灌洗后是否出現(xiàn)發(fā)熱與灌洗總量有關(guān)，如果灌洗總量小于150 ml，發(fā)熱的發(fā)生率將小于3％。大量灌洗則增加發(fā)熱發(fā)生率至30％或更高。,灌洗液的處理,未做特殊要求的標(biāo)本，病理科只會進(jìn)行常規(guī)革蘭氏染色及細(xì)胞染色特殊診斷需求一定要在申請單上特別注明，紅染脂蛋白性物質(zhì)。包埋切片特染PAS及

29、D-PAS陽性、粘卡陰性BALF用于查找瘤細(xì)胞：先用棉紗布或尼龍網(wǎng)眼對BALF進(jìn)行過濾，減少污染BALF用于診斷PAP：忌攪拌、忌過濾回收的液體必須收集在塑料或硅化的容器內(nèi)，并盡可能快地送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行及時(shí)處理（室溫保存最好不要超過1 h）觀測性狀（如BALF呈混濁奶白色，提示肺泡蛋白沉積癥，需進(jìn)行PAS染色；如BAL液呈橘黃色，提示出血，需進(jìn)行鐵染色），測定液體量，然后經(jīng)兩層紗布過濾，移去黏液，離心1 500 r/min

30、5;10 min。上清液保存于－20～－80 ℃，待做生化成分分析細(xì)胞沉淀用2 ml MBE（含BSA和EDTA 的MEM）或Hank液（不含Ca2+、Me2+）充分混勻后，等分裝在2 個(gè)Eppendorf 管內(nèi)，分別用作細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞免疫分析,,,灌洗液的處理,觀察細(xì)胞形態(tài)、巨噬細(xì)胞內(nèi)吞噬體、塵埃顆粒、石棉小體、紅細(xì)胞片段、CMV包涵體、卡氏肺孢子蟲（PCP）、細(xì)菌、霉菌、異形上皮及腫瘤細(xì)胞如果臨床或Wright/MGG 染色

31、涂片提示有結(jié)核、卡氏肺孢子蟲感染或肺泡蛋白沉積癥、肺出血等，則需要進(jìn)行抗酸染色、甲苯胺藍(lán)染色、PAS染色或鐵染色等特殊染色，以進(jìn)一步明確診斷細(xì)胞免疫學(xué)分析BALF 細(xì)胞先后采用MBE 和MEM 洗滌各3 次，最后稀釋至適當(dāng)?shù)募?xì)胞濃度，以作細(xì)胞免疫分析。如果是血性BAL，需先進(jìn)行梯度離心分離淋巴細(xì)胞，再進(jìn)行洗滌離心通常使用的免疫細(xì)胞分析方法包括免疫細(xì)胞化學(xué)（如過氧化酶抗過氧化酶反應(yīng)）、免疫熒光或流式細(xì)胞儀分析技術(shù)，采用這些技術(shù)結(jié)合單克

32、隆抗體技術(shù)對BALF淋巴細(xì)胞進(jìn)行亞類分析,支氣管刷片固定,支氣管刷檢查找腫瘤細(xì)胞：將刷毛上的細(xì)胞直接涂抹于滅菌的載玻片上，而后立即將載玻片放入95%酒精固定液中，忌自然晾干，送病理科檢查如果懷疑淀粉樣變--剛果紅染色人為肺膨脹不全可能誤診為富細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎,標(biāo)本固定液：10%甲醛固定液95%酒精+冰醋酸,呼吸道標(biāo)本采集要點(diǎn),采取標(biāo)本3-4塊盡量防止標(biāo)本擠壓和塌陷活檢標(biāo)本采集后應(yīng)立即放入甲醛固定液，并搖晃數(shù)下使受鉗夾擠壓的

33、標(biāo)本重新展開取材標(biāo)本盡量與肺組織標(biāo)本長軸相一致應(yīng)盡量清除病變表面壞死物及真菌感染物不明確病變不要盲目鉗夾彌漫性病灶要選擇病灶最多的部位，建議B9、B10；離胸膜下約2cm位置；肺張開時(shí)打開鉗子，回縮時(shí)鉗夾所取不同部位標(biāo)本必須用不同容器，并注明,獲得標(biāo)本是否可用于分子學(xué)檢測影響因素,絕大多數(shù)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均可用于分子學(xué)檢測，但依賴于標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷（>100個(gè)）、所占比例、保存、處理水平有關(guān)細(xì)胞團(tuán)塊和核心組織樣本更適于基

34、因突變分析和ALK檢測，如負(fù)荷不足，可選用細(xì)胞學(xué)玻片來檢測EGFR等基因突變,如何防范出血？,術(shù)前凝血檢查，認(rèn)真評估詢問服用抗凝劑情況（阿司匹林、氯吡格雷、華法令等）仔細(xì)研讀胸部CT，必要時(shí)行增強(qiáng)CT高血壓及肺動(dòng)脈高壓的控制盡量在外周而非中央活檢避免在空洞部位活檢不明性質(zhì)的病變不盲目鉗、刷檢術(shù)前術(shù)中用止血藥：靜脈和局部冷生理鹽水、Adr、保持抽吸止血紗布填堵最好備有封堵球囊支氣管動(dòng)脈栓塞,報(bào)道的致死大咯血的原由,,

35、左主末端血管瘤,血管異常增粗,左主支氣管低分化腺癌,介入操作治療：鉗夾活檢、針吸穿刺活檢取異物、冷凍、激光治療、高頻電刀治療、氬等離子凝固、球囊擴(kuò)張,發(fā)生大咯血的處理經(jīng)驗(yàn),第一時(shí)間建立人工氣道，機(jī)械通氣靜脈使用垂體后葉素及立止血患側(cè)臥位鎮(zhèn)靜球囊壓迫止血及時(shí)行肺葉切除,對于可彎曲支氣管鏡而言，最有效的機(jī)械性壓迫止血方法是采用腔內(nèi)球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過高，一般為1～2個(gè)大氣壓。需要特別說明的是，對于可視病損區(qū)域來說是機(jī)械

36、性壓迫止血，而對非可視的遠(yuǎn)端氣道出血而言，該方法實(shí)際上是氣道的填塞止血。緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。,病例,麻醉前進(jìn)食指南,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、進(jìn)食時(shí)間至受傷時(shí)間不足6h；消化道梗阻；糖尿?。ㄎ篙p癱）；腹膨?。ǚ逝帧⒏顾?；意識障礙或近期使用阿片類藥物（胃排空延遲）；誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者（如返流性食管炎患者）,總結(jié),不應(yīng)出現(xiàn)患者已經(jīng)進(jìn)行表面麻醉后發(fā)現(xiàn)不能進(jìn)行檢查的特殊情況不應(yīng)出現(xiàn)支氣管鏡已經(jīng)進(jìn)入患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)相關(guān)檢查治療設(shè)備、

37、耗材、藥品沒有準(zhǔn)備情況不應(yīng)出現(xiàn)進(jìn)行搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)搶救設(shè)備及藥品找不到或不夠用情況不應(yīng)出現(xiàn)患者做一次支氣管鏡檢查治療后就成為呼吸內(nèi)鏡檢查的反面宣傳員,術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng),監(jiān)測氧飽和度。(B)吸氧使SaO2>90％，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。(B)利多卡因總量<8.2mg／kg(70kg的患者，2％的利多卡因用量<29m1)。(B)行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B)經(jīng)支氣

38、管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。(B）部分患者(肺功能損害和鎮(zhèn)靜后的患者)在檢查后仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。(B)對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1小時(shí)后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。(B)應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。(C)對于鎮(zhèn)靜后的患者，口頭及書面建議在24小時(shí)內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。(C)使用了鎮(zhèn)靜劑的門診患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高?；颊?/p>

39、，當(dāng)日應(yīng)有人陪。,術(shù)后安全管理,離內(nèi)鏡中心標(biāo)準(zhǔn)完全清醒 定向力恢復(fù)步態(tài)穩(wěn)健無疼痛、惡心、嘔吐等不適呼吸循環(huán)穩(wěn)定無并發(fā)癥,離內(nèi)鏡中心注意事項(xiàng)術(shù)后2小時(shí)內(nèi)有人陪護(hù)有操作性操作或出血史繼續(xù)臥床休息不少于2小時(shí)術(shù)后2小時(shí)內(nèi)忌飲食有心肺功能中重度不全者繼續(xù)行心電血氧監(jiān)測2小時(shí) 普通患者術(shù)后當(dāng)日不能騎車、駕車、從事高空作業(yè),院感注意事項(xiàng),安裝支氣管鏡前應(yīng)洗手，或單獨(dú)使用手套拿持安裝所有參與輔助操作人員均應(yīng)洗手或戴一次性手套重

40、點(diǎn)輔助設(shè)備不能交叉重復(fù)使用主要輔助操作人員手套不能接觸污染物品及體液普通支氣管鏡時(shí)應(yīng)備有足夠紙巾以利于口腔分泌物的清理原則上操作者及助手應(yīng)穿一次性隔離衣保證上次檢查體液及血液污物應(yīng)清理干凈主機(jī)面板應(yīng)消毒，操作者不得接觸操作按鈕，開關(guān)由助手完成,,由纖支鏡檢查引起感染的病原體國外資料： 銅綠假單胞菌 結(jié)核分枝桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 鳥分枝桿菌和其他肺結(jié)核分支桿菌 SARS、HIV、乙肝病毒、多重耐藥結(jié)核桿菌等由于纖支鏡的檢

41、查增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。,國內(nèi)一組監(jiān)測研究檢出微生物主要為：銅綠假單胞菌金葡菌甲型溶血性鏈球菌不動(dòng)桿菌奈瑟菌,生物膜中細(xì)菌生長方式與單個(gè)細(xì)菌的生長方式不同，生物膜會阻礙消毒劑和滅菌介質(zhì)的穿透，導(dǎo)致滅菌的失敗。 ?生物膜內(nèi)的細(xì)菌對殺菌劑的抗性比單個(gè)細(xì)菌高1000倍。,生物膜覆蓋下的細(xì)菌能逃脫高水平消毒和滅菌，致使消毒滅菌失敗，引起交叉感染,去除方式：-仔細(xì)管腔外力刷洗-使用去生物膜清洗劑,支氣管鏡檢查與咳嗽,支氣管鏡操作中怎

42、樣減少或消除咳嗽－咳嗽主要出現(xiàn)于進(jìn)入主氣管，觸及隆突/大的嵴突（葉分支處）、上葉及中葉時(shí)－避免觸及氣道壁－局部麻醉－語言麻醉－快速檢查－鎮(zhèn)咳藥（阿片類）－鎮(zhèn)靜藥,在標(biāo)本有限的情況下的檢測的優(yōu)先度,分辨是否是惡性腫瘤SCLC 還是 NSCLCNSCLC的病理亞型為預(yù)測吉非替尼療效進(jìn)行的檢測EGFR突變Exons 19 and 21 Exons 18 and 20,HIGHEST PRIORITY,LOWEST

43、 PRIORITY,,檢查后,部分患者(肺功能損害和鎮(zhèn)靜后的患者)在檢查后仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。(B)對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1小時(shí)后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。(B)應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。(C)對于鎮(zhèn)靜后的患者，口頭及書面建議在24小時(shí)內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。(C)使用了鎮(zhèn)靜劑的門診患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)