變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南2015

1、變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）,主要內(nèi)容,,,,,主要內(nèi)容,臨床定義,臨床分類,臨床診斷,鑒別診斷,,治療,變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR） 是機體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。 是一種多基因調(diào)控與環(huán)境因素密切相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。,臨床定義,Click here to add your title.,,,,季節(jié)性AR：,癥狀發(fā)作呈季節(jié)性,間歇性A

2、R：,癥狀發(fā)作<4天／周，或<連續(xù)4周。,按變應(yīng)原種類分類,常節(jié)性AR：,癥狀發(fā)作呈常年性,,,,按癥狀發(fā)作時間分類,持續(xù)性AR：,癥狀發(fā)作≥4天／周，且≥連續(xù)4周。,臨床分類,,,輕度AR：癥狀輕微，對生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)；下同）未產(chǎn)生明顯影響。,,,,按疾病嚴(yán)重程度分類,中－重度AR：癥狀較重或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。,臨床分類,診斷依據(jù)： ①癥狀：打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)

3、2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀； ②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物； ③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原皮膚點刺試驗（SPT）和／或血清特異性IgE陽性。,臨床診斷,AR的診斷應(yīng)根據(jù)典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出。,體征： ①雙側(cè)鼻粘膜蒼白、水腫，鼻腔有水樣分泌物； ②可伴有結(jié)膜充血、水腫； ③病程較長者可有中鼻甲水腫、息肉樣變。 ④

4、伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。,臨床診斷,AR的診斷應(yīng)根據(jù)典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出。,變應(yīng)原種類應(yīng)該是本地區(qū)常見的氣傳變應(yīng)原，主要包括塵螨、蟑螂、動物皮屑、真菌和花粉等。對一種或多種過敏原皮膚試驗陽性，皮膚局部出現(xiàn)風(fēng)團或紅暈，則為陽性?？诜菇M胺藥（H1受體拮抗劑）對皮膚反應(yīng)有抑制作用，一般持續(xù)2~7d，故宜停藥1周后行變應(yīng)原皮膚試驗。,變應(yīng)原皮膚點刺試驗,適用于任何年齡的

5、患者，不受皮膚條件的限制，其與變應(yīng)原皮膚試驗具有相似的診斷性能。血清特異性IgE陽性，血清總IgE可在正常范圍。,血清特異性IgE檢測,變應(yīng)原檢測方法的比較,變應(yīng)性鼻炎的診斷要點,只有變應(yīng)原陽性才能診斷變應(yīng)性鼻炎如果變應(yīng)原陰性，就不能診斷變應(yīng)性鼻炎如果SPT陰性，則要查血清特異性IgE如果血清特異性IgE仍陰性，則行鼻腔局部特異性IgE檢測和鼻激發(fā)試驗如果鼻腔局部特異性IgE和鼻腔激發(fā)試驗都為陰性，則為非變應(yīng)性鼻炎。,鑒別

6、診斷,五、藥物性鼻炎,四、激素性鼻炎,三、感染性鼻炎,二、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥（NARES）,一、血管運動性鼻炎,六、阿司匹林不耐受三聯(lián)征,七、腦脊液鼻漏,,支氣管哮喘變應(yīng)性結(jié)膜炎慢性鼻-鼻竇炎上氣道咳嗽綜合征分泌性中耳炎阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,伴隨疾病,治療,,,,AR,環(huán)境控制,抗過敏藥 物治療,免疫治療,,健康教育,一、變應(yīng)原回避避免接觸變應(yīng)原和各種刺激物。對于經(jīng)常暴露于高

7、濃度室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、動物皮屑等）的AR患者，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物。國內(nèi)多中心隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究表明，花粉阻隔劑對塵螨過敏的常年性AR患者（包括兒童和成人）的鼻部癥狀和生活質(zhì)量有明顯改善作用。在自然暴露于花粉的環(huán)境中，患者使用特制的口罩、眼鏡、鼻腔過濾器、花粉阻隔劑及惰性纖維素粉等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸，緩解鼻、眼癥狀。,治療,治療,二、藥物治療,,1,鼻用糖皮質(zhì)激素：AR一線

8、治療藥物。其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。臨床可用于輕度和中－重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1～2次，療程不少于2周；對于中－重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。 鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好。國內(nèi)多中心臨床研究表明，糠酸莫米松鼻噴霧劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀，并能改善患者的生活質(zhì)量包括睡眠狀況。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出

9、血的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者避免朝向鼻中隔噴藥。,糖皮質(zhì)激素,口服糖皮質(zhì)激素：AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。中－重度持續(xù)性AR患者如通過其他治療方法無法控制嚴(yán)重鼻塞癥狀時，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素。,,2,（1）口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。起效快速，作用持續(xù)時間長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對花粉

10、過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進行預(yù)防性治療，有利于癥狀控制，并根據(jù)花粉播散時間以及對癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程。 對鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中重度AR。,抗組胺藥,（2）鼻用抗組胺藥：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。在中重度AR的治療中，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療起效快、療效好。

11、通常用藥后15~30min即起效，在過敏癥狀突然發(fā)作時也可用作“按需治療”。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率在1.4%~16.7%之間，其他不良反應(yīng)少見，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。,治療,二、藥物治療,,3,口服白三烯受體拮抗劑為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其與第二代口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時，療效優(yōu)于單用藥物。 臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療，每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。

12、孟魯司特對AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯(lián)合使用，對季節(jié)性AR患者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著，其療效優(yōu)于孟魯司特或氯雷他定單獨治療。對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑。安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，主要有頭痛、口干、咽炎等，無嗜睡。,治療,二、藥物治療,抗白三烯藥,,4,AR的二線

13、治療藥物，臨床酌情使用。,,5,AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。鼻用減充血劑應(yīng)嚴(yán)格控制使用次數(shù)及療程，一般每天噴鼻2次，每側(cè)1～3噴／次，連續(xù)用藥不超過7天。,,6,AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。對于以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR患者可考慮局部用藥。,,7,,8,治療,二、藥物治療-二線治療藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,減充血劑,鼻用抗膽堿藥,中藥,鼻腔沖洗,治療,三、免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療為AR的

14、一線治療方法，臨床推薦使用。臨床診斷明確、無禁忌癥的AR患者即可以采用變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥物治療無效為前提條件。 根據(jù)國內(nèi)目前可供臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗的種類，免疫治療的適應(yīng)證主要為塵螨過敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性AR，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1~2種），最好是單一塵螨過敏的患者。包括皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療。其中舌下免疫治療的全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，嚴(yán)重程度較輕，近年來得到WHO的推薦。皮下免疫治療通常在5歲以

15、上的患者中進行。世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）意見書認(rèn)為，舌下免疫治療對患者年齡沒有具體限定，但考慮到治療效果以及患兒的依從性、安全性和耐受性，該療法適用于3歲以上人群。,禁忌癥,伴有嚴(yán)重的或未控制的哮喘（FEV1<70%預(yù)計值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病，此為變應(yīng)原免疫治療的絕對禁忌證。正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）阻滯劑進行治療嚴(yán)重的心血管疾病嚴(yán)重的免疫性疾病嚴(yán)重的心理障礙或無法理解治療的風(fēng)險性和局限

16、性惡性腫瘤妊娠期其他幾種特殊情況,治療,四、外科治療AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式包括2種類型：以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。,總 結(jié),鼻噴激素的生物利用率,鼻噴后少部分藥物流到口咽部，如果咽下則會產(chǎn)生全身副作用，這就是生物利用度。生物利用率越低，副作用越??；生物利用率越高，副作用越低。 生物利用度丙

17、酸倍氯米松鼻噴劑BDP 44%布地奈德鼻噴劑 BUP 33%丙酸氟替卡松噴鼻劑FP 0.5%糠酸莫米松鼻噴劑MP <0.01%糠酸氟替卡松噴鼻劑 <0.01%,聯(lián)合用藥,鼻噴抗組胺藥+鼻噴激素： 癥狀控制后，改為每周交替使用。用最小劑量維持最大效果（癥狀完全控制）抗組胺藥+白三烯拮抗劑： 癥狀控制后，改為每周交替服用，如果不用口服藥物癥狀完全控制，則