十八項醫(yī)療核心制度解讀

1、十八項醫(yī)療核心制度解讀,涪陵仁泰中醫(yī)醫(yī)院,醫(yī)療核心制度學習活動月,嚴格落實醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質量與安全,———十八項醫(yī)療核心制度解讀涪陵仁仁泰中醫(yī)醫(yī)院 2017年4月,,什么是規(guī)章制度？,,在規(guī)章制度面前人人平等,是協(xié)調和處理醫(yī)療及其它各項工作的依據,是有關權利義務的設定,規(guī)章制度是規(guī)范,非針對個別人個別事件,規(guī)章制度與醫(yī)療安全,規(guī)章制度,醫(yī)療質量,醫(yī)療安全,醫(yī)患溝通,醫(yī)患關系轉變（

2、患方）,,看來病人越來越厲害了?。?醫(yī)患關系轉變（醫(yī)方）,白醫(yī)戰(zhàn)士是怎么轉變?yōu)榘桌堑模?,,,當前醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀,醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善醫(yī)務人員不熟知醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn),執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,醫(yī)療質量安全核心制度（2016版）,衛(wèi)計委令第10號-醫(yī)療質量管理辦法（2016版）.doc,十八項醫(yī)療安全核心制度,十八項醫(yī)療安全核心制度,

3、十八項醫(yī)療安全核心制度,一、首診醫(yī)師負責制度,患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,,一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師

4、下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄 。,一、首診醫(yī)師負責制度,四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，

5、有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,一、首診醫(yī)師負責制度,要以高度責任心、同情心接待就診病人，做到問診仔細、檢查認真，診斷治療精心，解答問題耐心，接待病人虛心，讓病人及家屬放心。 經檢查排除本科疾病后或診斷不清的急危、重癥、疑難病例，首診醫(yī)師應先對患者進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班人員，不得敷衍延誤時間，應邀科室則應積極派人會診或接受病員，應由首診科室或被邀科室共

6、同商量進行搶救處理。如首診醫(yī)師提前離開，未向接診醫(yī)師介紹病情及完成搶救，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。,一、首診醫(yī)師負責制度,對急、危重癥病人要做到以下幾點：（1）及時檢查、盡快處理、準確記錄，說明病情負責到底。（2）特別注意醫(yī)療保護制度，以高度責任心診治病員，首診醫(yī)師及被邀醫(yī)師或科室均不得借故推諉，尤其對延誤病情，造成不良后果者，要追究責任，嚴肅處理。（3）對危重病員在病情不允許搬動轉送急診科的，要分秒必爭就地處理，積極組織

7、搶救。（4）首診科室對搶救有困難者，可向有關科室提出急診會診或按程序請本科二線值班醫(yī)師、主任會診。由護士直接或電話通知被邀科室或醫(yī)師，并記錄時間，被邀醫(yī)師接到急診會診通知后，在10分鐘內趕到搶救地點。,一、首診醫(yī)師負責制度,對急、危重癥病從要做到以下幾點：（5）會診醫(yī)師未到達之前，首診科室必須積極搶救治療，詳細記錄。（6）會診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應向接受科室辦好移交手續(xù)，書寫好病歷及病程記錄，并

8、注明科室，簽全名以示負責。（7）醫(yī)技科室及其他輔助科室，遇有搶救患者要全力配合，簡化手續(xù)，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時，可考慮進一步檢查，轉科或住院治療。有關醫(yī)師要妥善安排，負責到底，尤其對于危重病、外傷、或其它在搬運途中有可能發(fā)生意外的患者，要安排擔架，合理運送，并且一定要有醫(yī)師或護士陪送。,一、首診醫(yī)師負責制度,二、三級醫(yī)師查房制度,主治醫(yī)師,住院醫(yī)師,科主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師,危重者入院后當天要有上

9、級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量 。,二、三級醫(yī)師查房制度,1、三級醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄

10、書寫的質量）、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平,二、三級醫(yī)師查房制度,2、二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每日1次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診

11、斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因 。,二、三級醫(yī)師查房制度,（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級

12、醫(yī)師的業(yè)務水平。（7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。,二、三級醫(yī)師查房制度,（8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞

13、好病房管理 。,二、三級醫(yī)師查房制度,3、一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時書寫（修改被帶教醫(yī)師書寫）的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。,二、三級醫(yī)師查房制度,（4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療

14、操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。,二、三級醫(yī)師查房制度,●上級醫(yī)師查房隊列示意圖,2.三級醫(yī)師查房制度,患者,床頭,床尾,右側,左側,主查者,高級,高級,高級,匯報者,中級,初級,護理人員,三、疑難病例討論制度,疑難病例：入院三天診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有

15、重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。,重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)

16、務科，由醫(yī)務科根據具體情況組織全院進行討論。,三、疑難病例討論制度,4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫(yī)師記錄整理，經主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。,三、疑難病例討論制度,四、會診制度,會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨

17、床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。,四、會診制度,1、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，

18、并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；,四、會診制度,（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。,四、會診制度,2、會診方式：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通）、急診會診、全院會診、院外會診、遠程會診等。（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科

19、主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。,四、會診制度,（2）科間會診：門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

20、,四、會診制度,病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會

21、診質量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。,四、會診制度,會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。,四、會診制度,（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本

22、科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。,四、會診制度,（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；

23、邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。,會診時限,,,,,普通會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過24小時,急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診,全院普通會診：醫(yī)務部組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務部安排的時間為準,全院急診會診：全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內到達會診科室,（一）申請會診科室應嚴格掌握會診指征。（二）對住院

24、病人入院三日內診斷不明確或治療效果差的病人應組織科內會診；對住院病人入院3日以上，5日以內診斷不明確或治療效果差的病人應組織科間會診；對住院病人入院5日以上，7日以內診斷不明確或治療效果差的病人應組織全院會診；對7日仍不能明確診斷或全院會診沒有解決問題的病人應要求院外會診或轉院治療。（三）對門診病人經2次就診仍診斷不明或治療效果差的，在第3次就診時應組織門診會診；（四）對疑難病例、危重病人、特殊病人、自己要求會診的病人應及時組織會診

25、。,會診要求,（五）對病情突然變化的病人，有醫(yī)療糾紛苗頭的病人，可能導致醫(yī)療事故的病例要組織急診會診。（六）術前診斷不清，醫(yī)院新開展的手術術前必須會診。（七）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備。會診醫(yī)師應認真做好會診記錄，提出明確的會診意見和具體的處理方案，如遇疑難復雜病例不能處理時，會診醫(yī)師必須立即請示上級醫(yī)師或科主任協(xié)助會診，以免延誤病情。（八）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。（九）各

26、級會診醫(yī)師應遵循首診醫(yī)師負責制。,會診要求,（三）會診醫(yī)師分級資格：一級會診：原則上由科主任親自會診，部分副高以上職稱醫(yī)師經認定后可參加一級會診。二級會診：由主治醫(yī)師以上職稱和部分取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格5年以上的高年資住院醫(yī)師擔任。三級會診：由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格3年以上的住院醫(yī)師擔任。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，輪轉、進修、實習醫(yī)師不得獨自承擔會診任務。,分級會診的規(guī)定,五、急危重病人搶救制度,1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副

27、）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。,五、急危重病人搶救制度,2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)

28、護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。,五、急危重病人搶救制度,4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救

29、經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓿經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用 。,五、急危重病人搶救制度,6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或主管院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預

30、后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。,五、急危重病人搶救制度,8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，

31、要給予充分的支持和保證。,五、急危重病人搶救制度,注意事項：1、各科搶救室，搶救車及搶救器械應有專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、器械科、總務科和各科室應保證藥品、器械的正常供應，便于工作。2、搶救時，當班醫(yī)護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動

32、。,3、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到100%。4、各有關科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應及時處理，不得過分強調手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。,五、危重病人搶救制度,5、凡遇有重大災害、事故搶救，接到病人或

33、省、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時，應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本專業(yè)無法加床時，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從。總值班有權協(xié)調處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責任由該科室負責。6、在搶救過程中，應按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結束后6小時內補記。,五、危重病人搶救制度,六、手術分級管理制度,,住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師,主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師,正副主任醫(yī)

34、師：取得相應資格后的醫(yī)師,（一）醫(yī)師分級,六、手術分級管理制度,（二）手術分級根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據醫(yī)院功能制訂手術分級管理制度。,六、手術分級管理制度,根據其技術程度、復雜性和風險度分為四級：1、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。2、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。3、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手

35、術。4、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術，也包括可能引起司法糾紛的、重大疑難手術，新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。,六、手術分級管理制度,2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由相關委員會組織專家評議后確認。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。,六、

36、手術分級管理制度,4、科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。,六、手術分級管理制度,（三）各級醫(yī)師參加手術的范圍醫(yī)生根據技術水平高低施行不同級別手術，原則上一、二級手術由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術由主任（副主任）醫(yī)師或科主任

37、主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術。,六、手術分級管理制度,（四）手術批準權限決定手術治療方式、參加人員及具體分工1、擇期手術由科主任批準2、急診手術由二線值班醫(yī)師批準，三級及 以上須科主任批準。3、四級手術由醫(yī)務科及主管院長批準,六、手術分級管理制度,（五）各級醫(yī)師開展手術權限1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，并在上級醫(yī)師指導下

38、，逐步開展三級手術。3、副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。4、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術，開展或引進新的手術或重大探索性科研項目手術。,六、手術分級管理制度,（六）三、四級以上手術，須術前討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總

39、值班匯報，不得延誤搶救時機。（七）各級醫(yī)師開展規(guī)定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平測定后報醫(yī)務部審核，批準后方可執(zhí)行。,六、手術分級管理制度,七、術前討論制度,1、凡三級以上手術和新開展的手術，都需認真進行術前討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。2、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。,七

40、、術前討論制度,3、討論時由經治醫(yī)師報告病例，討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。,4、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。5、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。,七、術前病

41、例討論制度,八、死亡病例討論制度,1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。,八、死亡病例討論制度,4、主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經治醫(yī)師匯報搶救經過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診

42、斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷 。,八、死亡病例討論制度,注意事項：1、病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。3、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。4、死亡病例討論程序：（1）討論前經治醫(yī)師必須完成死亡記

43、錄。（2）討論時經治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經過、 死亡原因。（3）討論內容應包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應吸取的經驗教訓。,八、死亡病例討論制度,5、死亡討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。（2）死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫(yī)務部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經治醫(yī)師根據討論發(fā)言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽

44、字后，附在病歷上。,九、查對制度,（一）臨床科室：1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。并注意用藥后的反應。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前要注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥時要

45、注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查七對制度，確保輸血安全 。,九、查對制度,（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。4、手術取下的標本，應由巡

46、回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢 。,九、查對制度,（三）藥劑科1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,九、查對制度,（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床

47、號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。,九、查對制度,（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。,九、查對制度,（六）放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時

48、，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。,九、查對制度,（七）理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。,九、查對制度,（八）特檢科（如心電圖、腦電圖、超聲波等）1、檢查時，查對科別、床號

49、、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。,十、病歷書寫與管理制度,一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 （二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（三）各種癥狀、體征均須

50、應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。,十、病歷書寫與管理制度,（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等書寫。,十、病歷書

51、寫與管理制度,（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 （七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。,十、病歷書寫與管理制度,（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)

52、療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人

53、簽署同意書。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。,十、病歷書寫與管理制度,二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 （三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四）、醫(yī)師簽字要簽全名。 （五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病

54、史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。,十、病歷書寫與管理制度,（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。 （七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。 （八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。,十、病歷書寫與管理制度,(九

55、)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 （十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。,十、病歷書寫與管理制度,三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。,十、病歷

56、書寫與管理制度,（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。,十、病歷書寫與管理制度,四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。,十、病歷書寫與管理制度,2、對

57、入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。,十、

58、病歷書寫與管理制度,4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。,十、病歷書寫與管理制度,6、住院時間過長的患者，每

59、月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主管醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院

60、轉院轉科規(guī)定。,十、病歷書寫與管理制度,（二）病程記錄書寫要求：1、首次病程記錄由值班醫(yī)師或經治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少1次。3、日常病程記錄內容包括：（1）上級醫(yī)師對

61、診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。,十、病歷書寫與管理制度,（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺

62、和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。,十、病歷書寫與管理制度,（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。（10）與患者委托人（代理人）

63、溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。,十、病歷書寫與管理制度,（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。,十、病歷書寫與管理制度,4、新入院患者48小時

64、內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。5、上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和

65、會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。,十、病歷書寫與管理制度,7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三

66、級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。,十、病歷書寫與管理制度,9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。,十、病歷書寫與管理制度,（三）專項記錄書寫要求：1、手術

67、患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽

68、名。,十、病歷書寫與管理制度,4、患者死亡后，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和