化療方案的選擇及并發(fā)癥的處理

1、化療并發(fā)癥的處理,化療一區(qū),前言,腫瘤化療是腫瘤的三大治療方法之一，是唯一的全身性治療方法絕大多數(shù)的惡性腫瘤對(duì)于化療敏感或比較敏感，化療是腫瘤臨床常用的治療方法,前言,臨床常用的抗腫瘤藥物主要為細(xì)胞毒性藥物。這類藥物主要是作用于處在細(xì)胞增殖周期的某個(gè)時(shí)相或各個(gè)時(shí)相細(xì)胞，通過(guò)影響DNA的復(fù)制，RNA的轉(zhuǎn)錄，或蛋白質(zhì)的合成等環(huán)節(jié)達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的目的,化療的基本條件,化療的基本條件,腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)患者接受化療的條件和耐受性可能達(dá)到療

2、效,腫瘤的特性,化療應(yīng)嚴(yán)格的限制在獲得了惡性腫瘤的病理學(xué)診斷之后開始評(píng)估腫瘤的生長(zhǎng)速度。對(duì)于生長(zhǎng)緩慢的交界性腫瘤，不需要化療評(píng)價(jià)腫瘤的范圍、臨床期別、以及對(duì)化療的敏感性，對(duì)于一些臨床期別很早的患者不需要化療,患者及治療的條件,患者年齡，一般的健康狀態(tài)，以及既往的疾病史患者的情感、社會(huì)、以及經(jīng)濟(jì)狀況患者以往的化療情況史治療機(jī)構(gòu)對(duì)于化療不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和治療能力,腫瘤常用的化療藥物,根據(jù)其化學(xué)來(lái)源,烷化劑抗代謝藥抗生素激素類

3、植物堿類其它類,根據(jù)對(duì)細(xì)胞增殖周期的作用,細(xì)胞周期非特異性藥物—在大分子的水平直接破壞DNA的雙鏈，殺傷處于各種增殖狀態(tài)的細(xì)胞。對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用較強(qiáng)而快，其殺傷的作用隨著劑量的增加而增加細(xì)胞周期特異性藥物—在小分子的水平阻斷DNA的合成，進(jìn)而影響RNA的轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)的合成，殺傷處在某個(gè)特定增殖時(shí)相的細(xì)胞,根據(jù)藥物作用的分子靶點(diǎn),作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物影響核酸合成的藥物作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物影響蛋白質(zhì)合成的藥物其它藥物,化療

4、的不良反應(yīng)和分級(jí),化療的不良反應(yīng),化療的治療作用——抗腫瘤藥物所具有的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用化療的不良反應(yīng)——化療對(duì)于人體某些正常組織和器官細(xì)胞產(chǎn)生的傷害作用,化療的不良反應(yīng),副反應(yīng)毒性反應(yīng)后效應(yīng)特殊反應(yīng),化療不良反應(yīng)的分類,世界衛(wèi)生組織（WHO）分類——急性毒性和亞急性毒性、慢性毒性、后期毒性臨床分類——立即反應(yīng)、早期反應(yīng)、近期反應(yīng)、遲發(fā)反應(yīng)器官分類——造血器官、胃腸道、肝、腎和泌尿系、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等轉(zhuǎn)歸分類——

5、可逆性和非可逆性毒性后果分類——為非致死性和致死性毒性,腫瘤常用化療藥物的近期不良反應(yīng)藥 物 早期毒性 近期毒性 惡心 嘔吐 其它 骨髓抑制 其它順鉑(HD) +++ +++ +

6、 腎、耳及周圍神經(jīng)毒性順鉑(LD) ++ ++ + 腎、耳及周圍神經(jīng)毒性卡鉑 + + ++紫杉醇 + － 過(guò)敏反應(yīng) + 脫發(fā)、周圍神經(jīng)毒性

7、 心律失常5-FU + － 腹瀉 + 咽炎環(huán)磷酰胺 ++ + ++ 藥物性膀胱炎、脫發(fā)異環(huán)磷酰胺 ++ + +

8、+ 出血性膀胱炎、CN神經(jīng)阿霉素 + + 局部刺激 ++ 心毒性、脫發(fā)、粘膜炎更生霉素 + + 皮膚紅斑 ++ 粘膜炎、口炎博萊霉素 + － 發(fā)熱 － 肺纖維化、皮膚色素沉著

9、 過(guò)敏反應(yīng)VP16 + + 局部刺激 ++ 脫發(fā)長(zhǎng)春新堿 + － 局部刺激 － 周圍神經(jīng)毒性,,,,化療前的預(yù)處理,化療前預(yù)處理,化療開始前針對(duì)藥物潛在的不良反應(yīng)而實(shí)施的某種預(yù)防性治療措施。目的——降低較嚴(yán)重的早期不良反應(yīng)； 減輕對(duì)終末

10、器官可逆性的損害主要包括——止吐治療 大量水化 預(yù)防高敏反應(yīng),止吐治療,分類急性嘔吐——化療開始后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐遲發(fā)性嘔吐——發(fā)生在化療的24小時(shí)后的嘔吐，也可以發(fā)生在化療的16～24小時(shí)后，持續(xù)72～96小時(shí)。先發(fā)性嘔吐——接受化療藥物前開始的嘔吐，這一癥狀可以持續(xù)到化療期間，以及化療之后,止吐治療,誘發(fā)嘔吐的機(jī)制刺激大腦的化學(xué)感受區(qū)大量分泌某些神經(jīng)介質(zhì)刺激

11、上消化道傳入迷走神經(jīng)上的5-HT3受體,止吐治療,影響嘔吐的因素：化療劑量化療的療程數(shù)性別年齡,止吐治療,常用的止吐藥物（5-HT3受體拮抗劑）1、樞復(fù)寧，恩丹西酮 口服藥物的生物利用度為60％，藥物的清除半衰期為3小時(shí)。DDP化療前30分鐘恩丹西酮8mg靜脈入，可于4、8小時(shí)各入一次。一天的用量不得超過(guò)24mg。副反應(yīng)有，頭痛，嗜睡，便秘2、嘔必停 口服的生物利用度為60％，消除半衰期為8小時(shí)，從而使該

12、藥的吸收 快，排泄慢。嘔必停5mg一天靜脈給藥一次，可維持止吐效果24小 時(shí)。副作用小3、康泉，格拉司瓊 消除半衰期為9小時(shí)。靜脈入3mg一次，可維持止吐效果 24小時(shí)。副反應(yīng)輕,腎臟及泌尿道毒性的預(yù)防,順鉑腫瘤化療中最為常用的化療藥物劑量限制性毒性。約有35%的患者出現(xiàn)劑量相關(guān)性或劑量累積性腎毒性損傷的最初部位是腎臟的近曲小管和遠(yuǎn)曲小管，影響腎臟的排泄功能障礙電解質(zhì)鈉、鉀

13、、鎂等排泄的增加，以低血鎂最為常見,腎臟及泌尿道毒性的預(yù)防,大量水化是最關(guān)鍵的措施充分的水化可以使尿中的順鉑得到稀釋，縮短了藥物與泌尿系接觸的時(shí)間生理鹽水的預(yù)水化，高氯濃度可以抑制順鉑在腎小管內(nèi)的水解，提高對(duì)腎臟的保護(hù)作用充分的預(yù)水化可以將腎毒性降低至5%。,腎臟及泌尿道毒性的預(yù)防,水化的目標(biāo)是在入順鉑前的1~2小時(shí)，以及之后的4~6小時(shí)將尿量維持在每小時(shí)不少于100ml水化的時(shí)間在12－18小時(shí)水化量2500～3000ml/

14、日水化的配方順鉑的速度應(yīng)不超過(guò)每分鐘1mg對(duì)于心、腎功能不全者應(yīng)避免使用順鉑,腎臟及泌尿道毒性的預(yù)防,環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺經(jīng)過(guò)腎臟排泄，引起出血性膀胱炎低劑量環(huán)磷酰胺（≤1000mg/m2）化療時(shí)，出血性膀胱炎的發(fā)生率小于10%。一般以水化預(yù)防異環(huán)磷酰胺引起的出血較為嚴(yán)重，美斯那（Mesna）解救。一般以異環(huán)磷酰胺一日用量的60%，于異環(huán)磷酰胺開始后的0、4、8小時(shí)分三次靜脈入,高敏反應(yīng)的預(yù)防,發(fā)生率約為5%最常引起高敏反

15、應(yīng)的化療藥物為紫杉醇和鉑類其它藥物還包括，博萊（平陽(yáng)）霉素、阿霉素、鬼臼素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、氟鳥嘧啶等,高敏反應(yīng)的預(yù)防,紫杉醇類一期臨床試驗(yàn)中，其引發(fā)生率接近30%。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)念A(yù)防，發(fā)生率小于10%主要發(fā)生在化療的初始療程，表現(xiàn)為I型變態(tài)反應(yīng)。癥狀出現(xiàn)一般出現(xiàn)在紫杉醇化療后最初的幾分鐘內(nèi)預(yù)防措施包括，在用藥前給予地塞米松、苯海拉明、西米替丁出現(xiàn)反應(yīng)后，立即停藥，予抗過(guò)敏治療。一般停藥30分鐘后再次用藥，絕大多數(shù)

16、患者都能夠完成紫杉醇的化療,高敏反應(yīng)的預(yù)防,鉑類發(fā)生率順鉑為5%～20%，卡鉑為12%多發(fā)生在化療了多個(gè)療程后，平均的療程數(shù)為8個(gè)癥狀一般比較輕微，化療的幾天后輕度皮疹或搔癢。卡鉑的過(guò)敏中約有一半發(fā)生在用藥的最初幾分鐘內(nèi)一般不需特別的預(yù)處理，一般不需停藥。癥狀嚴(yán)重者，對(duì)癥處理,化療并發(fā)癥的處理,骨髓抑制,白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞,抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的WHO分度標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 0度

17、 I度 II度 III度 IV度血液學(xué) 血紅蛋白(g/L) ≥110 95－109 80－94 65－79 10×N SGOT/SGPT ≤1.25×N 1.26－2.5×N 2.6－5×N 5.1－

18、10×N > 10×N AKP ≤1.25×N 1.26－2.5×N 2.6－5×N 5.1－10×N > 10×N 口腔 正常 疼痛、紅斑 紅斑、潰瘍 潰瘍 不能進(jìn)食

19、 進(jìn)一般飲食 只進(jìn)流食 惡心嘔吐 無(wú) 惡心 短暫嘔吐 嘔吐需治療 難控制的嘔吐 腹瀉 無(wú) 短暫(2天) 不能耐受,需治療 血性腹瀉腎 尿素氮 ≤1.25×N 1.26－2.5

20、5;N 2.6－5×N 5.1－10×N > 10×N 肌酐 ≤1.25×N 1.26－2.5×N 2.6－5×N 5.1－10×N > 10×N 蛋白尿 無(wú) +, 1g% 腎病綜合癥 血尿

21、 無(wú) 鏡下血尿 嚴(yán)重血尿 嚴(yán)重血尿+血塊 泌尿道梗阻,,,,骨髓抑制,粒細(xì)胞下降減少接觸外界，嚴(yán)重者單間隔離支持療法預(yù)防性抗生素的應(yīng)用少量輸新鮮血粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的應(yīng)用,骨髓抑制,G-CSF刺激骨髓的粒單系造血祖細(xì)胞向成熟中性粒細(xì)胞的分化、增殖促進(jìn)骨髓內(nèi)成熟中性粒細(xì)胞向外周血釋放激活成熟中性粒細(xì)胞的功能，延長(zhǎng)其生命刺激骨髓的造血干細(xì)胞向外周