加拿大卒中后情緒管理指南解讀

1、卒中后情緒、認知和疲乏實踐指南(2015更新版),——情緒管理,,,,,,,,,,,,2008加拿大卒中醫(yī)療最佳實踐建議1,為規(guī)范卒中管理，加拿大首次推出“卒中后情緒，認知和疲乏”指南加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)卒中指南的演變,2014加拿大卒中最佳實踐建議：卒中二級預(yù)防指南2,2015加拿大卒中最佳實踐建議：卒中后情緒，認知和疲乏實踐指南4,2015加拿大卒中最佳實踐建議：超急性期卒中護理指南3

2、,2015“卒中后情緒，認知和疲乏實踐指南”首次發(fā)布：新的研究證據(jù)、權(quán)威治療推薦！,,指南撰寫基于新的文獻檢索綜合跨學(xué)科專家建議達成共識,?卒中后情緒、認知和疲乏工作組綜合跨學(xué)科專業(yè)人員建議（卒中神經(jīng)科學(xué)家、精神病學(xué)家、臨床藥理學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)家、職業(yè)理療師、語音語言病理學(xué)家、家庭醫(yī)生、護士、卒中幸存者和教育專家）達成共識,?進行系統(tǒng)文獻檢索，確定卒中后情緒、,認知和疲乏領(lǐng)域的研究證據(jù),,,,,,,,,,,,,

3、,,2015版指南關(guān)于“卒中后情緒管理”,PSD概述,PSD篩查和評估,PSD治療,其他情緒異?！箲]和淡漠,PSD持續(xù)監(jiān)測、疾病教育和支持,,,PSD概述,流行病學(xué),2015指南新觀點,PSD是常見的卒中后遺癥,所有卒中患者都有很高的PSD風(fēng)險 （A級證據(jù)）,PSD可能在卒中后恢復(fù)期的任何時間發(fā)生 （A級證據(jù)）,,,PSD是常見的卒中后遺癥,卒中后 第一年30%-60%的卒中患者發(fā)生PSD1~330~6

4、0%,大約有1/3的卒中患者出現(xiàn)過抑郁癥狀1 *1/3,*發(fā)生在卒中急性期、亞急性期或長期隨訪過程中某一事件之后（一項對51個前瞻性和觀察性研究的系統(tǒng)回顧）,,2015指南關(guān)于PSD的新觀點,——抗抑郁藥治療卒中后抑郁具有RCT證據(jù)支持,? 隨機對照試驗顯示，抗抑郁藥物 預(yù)防性 治療卒中患者，可明顯減,輕抑郁相關(guān)突發(fā)事件、降低死亡率。（A級證據(jù)）,? 雖然有高質(zhì)量研究，但是專家工作組 不推薦 所有的卒中幸

5、存患者預(yù)防性使用抗抑郁藥；因為對于患抑郁風(fēng)險不高的患者，藥物治療的獲益不一定超過風(fēng)險。（B級證據(jù)）,? 嚴密觀察卒中患者、特別是患抑郁風(fēng)險高的患者情緒，發(fā)現(xiàn)問題后,應(yīng)進行 個體化治療。（C級證據(jù)）,,,,,PSD篩查與評估,篩查時機,篩查和評估原則,篩查和評估工具,PSD發(fā)病率教高，而且，對卒中后抑郁癥狀的治療具有充分的循證依據(jù)。因此有必要對所有卒中患者均應(yīng)進行抑郁癥狀的篩查。（B級證據(jù)）,,,,,卒中后患

6、者護理地點變動時均應(yīng)進行篩查（如：從急性住院部調(diào)到康復(fù)部，和/或回到社區(qū)前）,Eskes GA.,et al. Int J Stroke.2015 Jun 29,PSD篩查時機對于具有抑郁高風(fēng)險的卒中患者，在卒中急性期出院前就應(yīng)進行篩查在卒中后各個階段均應(yīng)進行篩查， 特別是看護人員變動時（如果尚不確定篩查抑郁的最佳時機，應(yīng)反復(fù)篩查）,（C級證據(jù)）,患者回到社區(qū)后，進行卒中預(yù)防的臨床評估和定期隨訪篩查

7、（C級證據(jù)）,,,,PSD相關(guān)篩查和評估原則使用經(jīng)過信效度檢驗的工具對PSD患者進行篩查（B級證據(jù)）卒中患者的評估應(yīng)包括評價抑郁癥的風(fēng)險因素*，特別是抑郁癥,病史,（C級證據(jù)）,*常見的PSD風(fēng)險因素包括：卒中病情嚴重、肢體功能缺損、認知功能障礙、抑郁癥病史、言語交流障礙和社會隔離等。其中，肢體功能缺損-日常生活需協(xié)助及既往PSD病史是最重要的2個PSD發(fā)生危險因素。,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,PSD篩查和評估工具,推薦一線工具患者健康問卷(Patient HealthQuestionnaire -9,PHQ-9)老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS),額外參考工具貝克抑郁問卷(Beck Depression Inventory，BDI-II)流行病學(xué)研究中心抑

9、郁量表(Center for EpidemiologicalStudies DepressionScale,CES-D),失語癥參考工具卒中失語癥抑郁問卷(Stroke Aphasic DepressionQuestionnaire-10 ,SADQ-10)失語癥抑郁量表(Aphasia Depression RatingScale ,ADRS),醫(yī)院焦慮和

10、抑郁量表(Hospital Anxiety andDepression Scale ，ADS),,,PSD治療,藥物治療,非藥物管理,,,PSD藥物治療（1/6）：抗抑郁藥治療時機1. 卒中患者出現(xiàn)輕度抑郁癥狀或診斷輕度抑郁癥，初始處理為,“等待觀察”,（B級證據(jù)）,a. 當(dāng)持續(xù)的抑郁癥狀影響日常功能和目標康復(fù)，且病情惡化,時可考慮藥物治療,（B級證據(jù)）,2. 經(jīng)過正式評估被診斷為抑郁癥的患者應(yīng)嘗試 抗

11、抑郁藥治療（A級證據(jù)）,,PSD藥物治療（2/6）：抗抑郁藥的選擇,五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）更適合PSD患者,（A級證據(jù)）,對于抗抑郁藥的選擇應(yīng)基于抑郁癥狀特點 、藥物潛在副作用 (尤其對兒童和老年人)、藥物相互作用 和 基礎(chǔ)疾病情況等因素進行考量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SSRI治療PSD概述（一）—基本信息SSRI,藥物-商品名研究劑量范圍禁忌癥

12、不良反應(yīng)安全性,舍曲林-左洛復(fù)，西酞普蘭-喜普妙，艾司西酞普蘭-來士普，氟西汀-百優(yōu)解，氟伏沙明-蘭釋，帕羅西汀-賽樂特舍曲林50~100mg/天，西酞普蘭20~60mg/天，艾司西酞普蘭10~20mg/天，氟西汀-10~40mg/天(包括可變劑量)對SSRI或MAOI過敏者禁用? 一般報告：口干、食欲不振和體重下降、惡心、頭暈、性欲減退、便秘或腹瀉、失眠或嗜睡、出汗? 其他

13、：五羥色胺綜合征，鎮(zhèn)靜，癲癇發(fā)作風(fēng)險增加(0.2%發(fā)病率)，出血，低鈉血癥? 腦血管病不良反應(yīng)：罕見，發(fā)生率1/100~1/1000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SSRI舍曲林西酞普蘭氟伏沙明帕羅西汀氟西汀艾司西酞普蘭,安全性及禁忌無特定描述? 具有抗膽堿作用? 導(dǎo)致急性卒中患者產(chǎn)生譫妄? 可增

14、加老年患者認知功能障礙、精神錯亂、尿潴留和跌倒風(fēng)險（抗膽堿能作用和體位性低血壓）? 顱內(nèi)出血慎用? 與某些心臟藥物相互作用，如氯吡格雷（最嚴重）、尼莫地平和β-受體阻滯劑? 停藥后可增加卒中后抑郁癥狀超過6個月,SSRI治療PSD概述（二）—安全性相對其他四種藥物，舍曲林和西酞普蘭無特異的禁忌及安全性問題,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SSRI治療PSD概述（三）——證據(jù),

15、SSRI舍曲林西酞普蘭氟伏沙明氟西汀帕羅西汀,里程碑式的研究數(shù)目22161,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SSRI舍曲林,治療PSD有效的報道輕度 中度 重度抑郁 抑郁 抑郁1,西酞普蘭,1,1,

16、1,氟伏沙明氟西汀帕羅西汀,SSRI治療PSD概述（四）——證據(jù)有研究顯示，舍曲林、氟西汀、艾司西酞普蘭可有效預(yù)防PSD,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SSRI治療PSD概述（五）——花費,SSRI,加拿大每日花費/美金（劑量/毫克）,舍曲林氟伏沙明西酞普蘭,0.20-0.400.21-0.380.33,（25-100mg）（50-100

17、mg）（定期收益）,帕羅西汀氟西汀,0.45-0.4796 （20-30mg）0.46 （20mg，定期收益）,艾司西酞普蘭,1.84,（定期收益）,花費較少,花費較多,,,（B級證據(jù)）,2. 若抗抑郁治療 “療效較好”，應(yīng)持續(xù)治療6~12個月（C級證據(jù)）a.“療效較好”指患者想法和自我認知（如：無望、無價值感、罪惡感），情緒癥狀（如悲傷、流淚），植物神經(jīng)癥狀（如睡眠、食欲）

18、和日?；顒右庠赣辛朔e極轉(zhuǎn)變。b. 若初始治療中，患者規(guī)律服藥2~4周，抑郁情緒仍無改善，,應(yīng)考慮將現(xiàn)服藥物加量或換用其它抗抑郁藥。,PSD藥物治療（3/6）：抗抑郁藥療效評估1. 由有經(jīng)驗的醫(yī)生評估治療效果，包括抑郁病情嚴重程度的,變化、潛在的副作用和治療計劃的調(diào)整,（C級證據(jù)）,,,,,,,,,,,,,,PSD藥物治療（4/6）：抗抑郁藥治療的持續(xù)監(jiān)測,（C級證據(jù)）,專業(yè)人員定期監(jiān)測PSD患者的治療反

19、應(yīng)及病情變化，注意是否有抑郁癥狀的反復(fù)。這種監(jiān)測應(yīng)該是卒中綜合管理的一部分。,患者、家屬和照料者的參與和反饋都是持續(xù)監(jiān)測的一部分,,,,,,,,,,,,,,（A級證據(jù)）,PSD藥物治療（5/6）：抗抑郁藥治療假性延髓性麻痹的情緒障礙一些案例顯示，卒中患者出現(xiàn)假性延髓性麻痹的情緒障礙，表現(xiàn)為劇烈的、持續(xù)的、煩人的大哭，情緒無法自控，可 試用,抗抑郁藥治療,從副反應(yīng)的角度來看，SSRI類藥物為首選

20、目前尚缺乏針對此種情況的非藥物治療證據(jù),,,PSD藥物治療(6/6)：,抗抑郁藥治療的維持和停藥,1. 抗抑郁藥維持治療的時長應(yīng)視患者個體情況而定（尤其是有抑郁癥病史的患者，或抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者）,（B級證據(jù)）,2. 如果抗抑郁治療結(jié)束決定停藥，應(yīng)在1-2個月的時間里逐漸減量，緩慢減停。,（B級證據(jù)）,,,,,,,,,（C級證據(jù)）（A級證據(jù)）（B級證據(jù)）（C級證據(jù)）,1. 以心理治療作為PS

21、D的單一治療缺少循證依據(jù)2. 心理治療（認知行為療法、人際關(guān)系療法）可作為PSD早期的一線治療方法之一3. 心理治療可以是抗抑郁藥治療PSD的輔助療法4. 其他新興輔助治療方法*還需進一步研究（經(jīng)患者同意后由專業(yè)人員進行個體化治療）,PSD非藥物管理預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)作為PSD的治療目標 （B級證據(jù)）,*包括：肢體鍛煉、音樂療法、正念療法、針刺療法、深呼吸法、冥想、可視療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，等,,,,,P

22、SD伴焦慮和淡漠癥狀1. 焦慮常與卒中后抑郁并存,也可出現(xiàn)在卒中后無抑郁癥臨床表現(xiàn)的患者中,a. 無論是否伴發(fā)抑郁，卒中后出現(xiàn)焦慮的病人均應(yīng)給予心理治療,b. 心理治療可作為藥物治療的輔助治療,（C級證據(jù)）,（C級證據(jù)）,2. 淡漠常與卒中后抑郁并存也可出現(xiàn)在卒中后無抑郁癥臨床表現(xiàn)的患者中a. 無論是否伴發(fā)抑郁，卒中后出現(xiàn)焦慮的病人均應(yīng)給予心理治療（C級證據(jù)）,,,（C級證據(jù)）,PSD持

23、續(xù)的監(jiān)測、支持和疾病教育患者、家屬、照顧者是PSD監(jiān)測、教育和支持的重要組成1. 應(yīng)向患者及其家屬、照料者提供疾病教育，告知他們卒中對情緒的潛在影響；應(yīng)與患者及家屬及時溝通，了解卒中對他們,生活的影響及各階段護理的情況。,2. 應(yīng)向患者和家屬提供心理-社會支持，并將這種支持作為卒,中管理的一部分。,（C級證據(jù)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,篩查和評估 使

24、用經(jīng)過信效度檢驗的工具對PSD患者進行篩查，一線推薦是,B,的一部分,2015加拿大“卒中后情緒管理”指南建議匯總,PSD發(fā)生風(fēng)險,指南建議PSD發(fā)病率高 ，可能在卒中后恢復(fù)期的任何時間發(fā)生,證據(jù)等級A,藥物治療,PHQ-9經(jīng)過正式評估被診斷為抑郁癥的卒中患者應(yīng)嘗試抗抑郁藥治療SSRI更適合PSD患者；選擇抗抑郁藥應(yīng)基于抑郁癥狀、藥物潛在副作用 (尤其對兒童和老年人)、藥物相互作用和潛在疾病條件,BA