利尿劑的臨床應用資料

1、利尿劑的臨床應用,廣東省醫(yī)學科學院廣東省人民醫(yī)院腎內科,腎單位的構成,從原尿到終尿,原尿 180L,,腎小球濾過,近曲小管,65％ Na+、K+、Cl-、水85％NaHCO3-全部葡萄糖、氨基酸,,遠曲小管和集合管,髓 袢,,等滲重吸收,25％ Na+、K+、Cl-、水,,高滲重吸收各段對水通透性有差異,,9％ Na+、Cl-不同量的水,,H+、Na-,高滲重吸收,分泌,體液調節(jié),終尿約1.5L,4,作 用 機 理,,,,,

2、,,,,,,,,直小血管,逆流倍增,,H2O,尿素再循環(huán),,尿素,利尿劑作用的本質——利鈉排水,各種利尿藥均促進排鈉利尿排鈉能力與利尿效應一致排鈉能力與作用部位有關根據(jù)作用部位、利尿能力、化學結構進行分類直接增加腎小管液滲透壓的藥物——滲透性利尿劑。,利尿劑的分類,① 碳酸酐抑制劑② 袢利尿劑③ 噻嗪類④ 保鉀利尿劑 醛固酮拮抗劑,7,作 用 機 理,,,,,,,,,,H2O,,尿素,常用利

3、尿藥對電解質排泄影響的比較,利尿劑的作用機理,×,10,作 用 機 理,,,,,,,,,,,,,H2O,,尿素,襻利尿劑－－藥物動力學,速尿： 生物利用度 50%-69% 口服吸收率受進食的影響較大 蛋白結合率91%-99%，白蛋白為主 50%以原形從腎臟排出 利尿作用與尿液中的藥物濃度有關,,最大有效劑量,超過最大有效劑量后不但不增加療效，而且可能是有害的,療效不增加,可能出現(xiàn)副作用,,,最大劑

4、量的決定因素,最主要的因素是疾病本身： 1. 腎病綜合征時反應降低 2. 肝硬化 3. 心衰,襻利尿劑靜脈用藥的單次最大劑量(mg),肝硬化,心衰,40 to 80,1 to 2,10 to 20,腎病綜合癥,AFR/CRF中度,AFR/CRF重度,160 to 200,8 to 10,50 to 100,80 to 160,4 to 8,20 to 50,80 to 120,2 to 3,20 to 50,40 to 80,

5、1 to 2,10 to 20,呋塞米,丁尿胺,托拉塞米,與蛋白結合減少需要增大劑量,轉運單位減少需要增大劑量,襻利尿劑－－副作用,過度利尿導致血容量、血壓和GFR下降電解質、酸堿紊亂 低鈉、低鉀（尤其在肝硬化腹水）、 低鎂、代謝性堿中毒,襻利尿劑－－副作用,高尿酸血癥 對尿酸排泄的影響－－與機體水鈉狀況密

6、 切相關 短期應用血尿酸降低－－因水鈉重吸收減 少，尿酸重吸收減少，故尿液排泄增加 長期應用血尿酸升高－－血容量下降導致 水鈉重吸收增加，尿尿酸重吸收也增加， 競爭性抑制腎小管分泌尿酸,襻利尿劑－－副作用,高脂血癥：罕見糖耐量異常：罕見耳毒性，尤其見于腎衰竭大劑量應用時過敏：急性間質性腎炎,單次靜注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后

7、腎小球濾過率的變化（8例健康受試者）,襻利尿劑對腎小球濾過率無顯著影響,襻利尿劑對腎血流量無顯著影響,單次靜注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后腎血流量的變化（8例健康受試者）,利尿劑的臨床應用:◇應用指證◇剎車現(xiàn)象和利尿劑抵抗情況,高血壓水腫性疾病 充血性心力衰竭 肝硬化腹水 腎病性水腫 腎衰竭 急性腎衰竭的預防和治療？ 慢性腎衰竭的治療其它,襻利尿劑－－臨

8、床應用指證,利尿“剎車”現(xiàn)象,在正常人或腎病患者，口服首劑呋塞米可引起6小時利鈉利尿。隨后18小時又回到服藥前水平，在攝鈉較多情況下，每次服呋塞米24小時內即達到平衡，維持原來體重，這稱為利尿“剎車”現(xiàn)象。引起利尿“剎車”現(xiàn)象的機制有： （1）提供到呋塞米作用部位的NaCl減少； （2）呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaCl作用降低； （3）遠端腎小管重吸收NaCl增加。,利尿“剎車”處理措施,必須限制鈉鹽攝入：即使服用強

9、效襻利尿劑，為減少利鈉后的鈉潴留及鈉負荷平衡，也應嚴格限制鈉鹽；長期使用一種利尿劑，療效下降，換用另一種可能有效；選擇作用時間利尿劑：多次給藥方法；或者持續(xù)滴注，比一次性大量注射療效好；,聯(lián)合用藥,作用于不同部位的藥物聯(lián)合應用，可加強利尿效果,襻利尿劑 ＋ 噻嗪類,遠端腎小管重吸收水鈉增加是襻利尿劑抵抗的重要原因注意 低鉀血癥、容量不足、低血壓等,襻利尿劑（和/或） 噻嗪類＋保鉀利尿劑,,聯(lián)合利尿：避免利尿劑抵抗的機制,,

10、,Proximal,Distal,Na,,Na,,,,,,,Proximal,Distal,Na,,,,,,,,,Proximal,Distal,Na,,Na,,,,,,Na,,,,Proximal,Distal,Na,,Na,,,,,,短期襻利尿劑,長期襻利尿劑,長期襻利尿劑＋噻嗪類,,持續(xù)靜脈滴注的理論依據(jù),,,,[Diuretic]TL,閾值,,,,[Diuretic]TL,,,,[Diuretic]TL,閾值,閾值,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,持續(xù)靜脈滴注的劑量與腎功能的關系( mg/ hr),首次負荷劑量(mg),CrCl < 25,10,0.5,5,10 to 20,0.5 to 1,5 to 10,20 to 40,1 to 2,10 to 20,40,1,20,呋塞米,丁尿胺,托拉塞米,CrCl 25 to 75,CrCl > 75,腎臟病與透析腎移植雜志，1999，1月,30,作 用 機