老年急性冠脈綜合癥129例臨床分析

1、<p>　　老年急性冠脈綜合癥129例臨床分析</p><p>　　【摘要】目的 探討老年急性冠脈綜合征（ACS）的臨床特點(diǎn)、死因及治療策略，為改善預(yù)后提供參考。方法 回顧分析129例65歲以上ACS臨床表現(xiàn)、心電圖（ECG）和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化及治療和死亡的關(guān)系。結(jié)果 89例以復(fù)雜多變的心臟外癥狀為首發(fā)和主要表現(xiàn)。急性心肌梗死（AMI）患者ECG呈動(dòng)態(tài)演變，同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTn）異常

2、升高。不穩(wěn)定心絞痛（UA）cTn正常，ST抬高型心梗（STEMI）心臟彩超顯示室間隔或室壁呈節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱。結(jié)論 老年ACS不典型表現(xiàn)發(fā)生率及合并多種疾病多見，并發(fā)癥多，死亡率高，且隨年齡而遞增，再通治療率低，預(yù)后差。ECG動(dòng)態(tài)變化是及早確診和分型的重要方法；cTn是區(qū)分UA和NSTEMI的重要依據(jù) 。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 急性冠脈綜合征 心電圖 急性心肌梗死 冠心病 職稱論文</p>&

3、lt;p>　　老年 ACS是心血管病主要疾病之一，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，中國老年人ACS的患病率逐年上升，而且癥狀重，表現(xiàn)復(fù)雜，不典型表現(xiàn)常見【1】，預(yù)后差。及早確診把握治療時(shí)機(jī)對改善預(yù)后至關(guān)重要?；仡櫡治?29例老年ACS的臨床資料，可望對臨床有所裨益。</p><p><b>　　1資料與方法：</b></p><p>　　1.1一般資料：收集2008年

4、12月至2011年12月住院的＞65歲的老年ACS 129例，男62例，女67例。年齡65—74歲58例，75—84歲47例，≥85歲24例。UA 45例，AMI 84例。其中STEMI 46例；NSTEMI 38例。單純下壁心梗13例、前壁心梗36例；合并右室梗死35例。合并快節(jié)律心律失常27例；緩慢節(jié)律心律失常42例，以高Ⅱ0房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）為多。合并高血壓和腦血管病61例，高血脂和糖尿病59例，腎臟損害47例，上消化道疾病1

5、7例，慢性阻塞性肺疾患11例，頸椎病、痛風(fēng)、各8例。</p><p>　　1.2臨床癥狀：胸痛40例，大汗37例，認(rèn)知和意識(shí)障礙22例，咳嗽、胸悶憋氣17例，煩躁不安15例，上腹痛伴惡心嘔吐14例，眩暈、黑蒙11例，左肩臂麻痛7例，背痛5例，胸部緊縮感4例，右顳面、牙和耳痛各3例，右上腹擠壓樣痛2例。低血壓、休克36例。</p><p>　　1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲，典型或不典型AC

6、S表現(xiàn)；②UA：⑴運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸酯類和鈣拮抗劑可使可使其緩解；⑵胸痛發(fā)作時(shí)ECG相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高＞0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛緩解后ST變化可恢復(fù)；⑶心肌損傷標(biāo)記物正?；蛭催_(dá)到心肌梗死診斷水平。③AMI：⑴胸痛≥30分鐘，休息或含服硝酸酯類和鈣拮抗劑不緩解，⑵ECG相臨兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T演變，伴或不伴ST段抬高，ST抬高肢導(dǎo)應(yīng)≥0.1mv、胸導(dǎo)應(yīng)≥0.2mv。⑶右室心梗以R

7、V4或RV5—7 導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)；⑷CK-MB異常升高和cTn＞第99百分位；⑸STEMI與NSTEMI以有否ST段抬高界定【2】。</p><p>　　1.4治療情況：常規(guī)吸氧，極化液、擴(kuò)管、低右、β受體阻滯劑、抗血小板制劑、除右室梗死外給止痛和硝酸酯類、大面積心梗給糖皮質(zhì)激素以及加強(qiáng)支持等綜合治療，積極治療并發(fā)癥。27例給低分子肝素抗凝、5例給尿激酶溶栓。</p><p><b>

8、　　2 結(jié)果</b></p><p>　?、俪霈F(xiàn)各種并發(fā)癥97例，部分病例出現(xiàn)多種并發(fā)癥。②不典型表現(xiàn)89例(占69%)，男性略多于女性，與文獻(xiàn)相符【2】。③67例胸片顯示心影增大；31例STEMI心臟彩超室間隔或室壁呈節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱, ④84例AMI均有ECG動(dòng)態(tài)變化和心肌酶升高，45例UA患者cTn均陰性，15例UA和38例NSTEMI的CK-MB雖升高但＜正常2倍，46例STEMI的CK-MB升高

9、＞正常2倍；⑤死亡37例（28.68%）；其中死于合并右室梗死19例，死于STEMI 25例，而UA僅死亡3例?！?5歲組死亡16例（66.7%），75-84歲組死亡13例（27.7%）；65-74歲組死亡8例（13.79%）?？鼓委熃M死亡5例、出血傾向4例；溶栓治療組死亡2例。</p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　資料表明75歲以上因

10、ACS住院的患者是年輕患者的4倍以上，而且典型表現(xiàn)則不到40%【3】，。本組不典型表現(xiàn)占69%，死亡率高達(dá)28.9%，符合不典型ACS老年多見、死亡率高的特點(diǎn)【4】，而且診斷困難、合并癥多、死亡率高。分析其原因：①多支血管病變，病變迂曲復(fù)雜，多為彌漫性鈣化；②心血管生理性功能減退，血管硬度增加，左室舒張功能受損，β腎上腺素能反應(yīng)性下降，心臟儲(chǔ)備功能減少，代償能力差；③常伴有心功能不全，瓣膜疾病或其他伴隨疾病，如腦血管疾病、慢性肺部疾病、

11、腎功能不全、糖尿病以及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，一旦事件發(fā)生病情重，更容易失代償，甚至多器官功能衰竭；④首發(fā)癥狀不典型，老年人的認(rèn)知功能減退，疼痛感知和缺血閾值均有變化，往往延誤早期診治和入院延遲；⑤ AMI時(shí)的疼痛性質(zhì)或部位均不典型，表現(xiàn)為上腹痛伴惡心、嘔吐，頭項(xiàng)、咽喉、下頜關(guān)節(jié)、牙、頸、肩背部痛等，導(dǎo)致診斷困難，尤其無痛性AMI是老年人AMI的重要特征；⑥發(fā)生在其他急性或合并疾病的臨床情況惡化時(shí)，潛在的冠心?。–HD）患者在心肌耗氧量增加或

12、血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)繼發(fā)的冠脈事件；⑦突發(fā)的暈厥、急性意識(shí)喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀及合并心臟傳導(dǎo)</p><p>　　本組在合并右室梗死、抗凝和溶栓治療及STEMI時(shí)死亡率高，而且隨年齡而升高。一般認(rèn)為右室作功和需氧量相對較低，而且右室可獲得雙重供血，側(cè)支循環(huán)豐富易于修復(fù)，預(yù)后較好。本文死亡率卻高達(dá)54.3%，說明合并右室梗死往往病變廣泛預(yù)后差。由于病理生理特點(diǎn)導(dǎo)致溶栓和抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率和出血并發(fā)癥

13、相對增加，故老年ACS患者抗凝和溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎。STEMI時(shí)死亡率明顯高于NSTEMI和UA，提示穿壁心梗預(yù)后差，降低其死亡率是臨床富有挑戰(zhàn)性的課題。時(shí)間是心肌、時(shí)間是生命，及早確診，把握治療時(shí)間窗，選擇最佳治療方案，保護(hù)頻死心肌，努力提高生活質(zhì)量和生存率尤為重要。因此對于①不明原因的右胸痛、胸悶憋氣，頭、頸、牙及面部痛，在排除胸肺、食管及其他疾患，尤其伴有不明原因的呼吸困難、大汗、心臟節(jié)律和速率變化及血壓下降時(shí)； ②上腹痛伴隨不能解釋

14、的心律失?；蛳鄳?yīng)疾患治療不能緩解時(shí)；③心臟彩超室間隔或室壁呈節(jié)段性運(yùn)動(dòng)，尤其CHD史伴心臟擴(kuò)大時(shí)均應(yīng)考慮ACS；④疼痛發(fā)作時(shí)和發(fā)作后ECG變化及動(dòng)態(tài)變化更為重要，最好隔30分鐘或1小時(shí)復(fù)查，床邊ECG及時(shí)方便優(yōu)于酶學(xué)檢查；⑤心肌損傷標(biāo)記物的升高有助于AMI的診斷，但</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p>　　[1] 王書海.不典型心絞痛的臨床特

15、點(diǎn)研究。實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：787-788</p><p>　　[2] 姜蕊.不典型急性冠脈綜合征49例臨床分析。中國醫(yī)學(xué)指南，2011，11（6）：553</p><p>　　[3] 徐大立，劉穎.急性心肌梗死研究進(jìn)展。心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26（增刊）：86-92</p><p>　　[4] 張雪蓮等.老年急性冠脈綜合征的臨床研究。中