抗菌藥物的合理使用ppt課件 (2)

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用藥劑科誠實守信博愛奉獻1抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的管理抗菌藥物基礎(chǔ)知識抗菌藥物的合理應(yīng)用我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）Outline2第一部分：抗菌藥物的發(fā)展史31928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進入抗生素時代19454青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%較上個世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素51944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治

2、療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，β內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種?？咕幬铩按蟊l(fā)”6抗生素：萬用靈藥？隨著時間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”7抗菌藥物的濫用及耐藥問題中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的

3、藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％。8西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%美國是20%、英國是22%《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定為抗生素使用率應(yīng)控制在50％以下事實上，在我國：三級醫(yī)院70%；二級醫(yī)院80%；一級醫(yī)院90%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率9我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國：超過總量的14（25.38％）其中抗生素占34以上

4、，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥10住院患者的大處方79％含有抗菌藥——醫(yī)療資料浪費，加重患者負擔(dān)。11（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60％，歐洲為1%～45％。誘導(dǎo)細菌耐藥產(chǎn)生12大腸埃希菌耐藥趨勢（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌

5、占35％以上，歐洲在20％以下。13頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)關(guān)系14青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20％頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20％～80%三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見導(dǎo)致抗菌藥物失效喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%1516耐藥性Result濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。第二

6、部分：抗菌藥物的管理17為了進一步加強抗菌藥物的合理使用和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，衛(wèi)生部出臺了相關(guān)文件：衛(wèi)生部于2004年10月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）……關(guān)于印發(fā)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]111號）關(guān)于印發(fā)《四

7、川省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]183號）醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（2011.3）三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)與控制指標(biāo)（2011.1）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目標(biāo)（2011）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——衛(wèi)生部令第84號（2012.8.1）18抗菌藥物分級管理原則經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影

8、響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級抗菌藥物使用。1、具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2、需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3、新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4、藥品價格昂貴的抗菌藥物限制使用特殊使用非限制使用19抗菌藥物分級管理措施由臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管醫(yī)師）處方（醫(yī)囑）簽名。應(yīng)由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。應(yīng)由醫(yī)療

9、機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，副主任以上任職資格的醫(yī)師處方（醫(yī)囑）后方可使用。非限制級使用限制級使用特殊使用我院抗菌藥物分級管理目錄20衛(wèi)生部——精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。我院指標(biāo)：1.醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率：精神科不超過5%；綜合科不超過20%；外科

10、治療性使用不超過60%。2.門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。3.抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天：精神科5DDDs以下綜合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺

11、疾病手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。21衛(wèi)生廳網(wǎng)報：醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)：每月16號100張門診處方，20份內(nèi)科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院內(nèi)：常規(guī)化開展處方點評、考核工作及抗菌藥物應(yīng)用情況分析并定期全院通報。監(jiān)管：22第三部分：抗菌藥物的基礎(chǔ)知識23概念抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗感染≠抗炎抗生

12、素≠消炎藥24抗菌藥物的分類按作用機制25抗菌藥物的分類殺菌劑b內(nèi)酰胺類、萬古霉素、喹諾酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類、磺胺類按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B26抗菌藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)b內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類四環(huán)素類林可酰胺類糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙

13、胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）27青霉素類主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）對本類藥物耐藥28青霉素類廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

14、注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?9頭孢菌素類第一代頭孢菌素：作用于G，僅對少數(shù)G有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染第二代頭孢菌素：對G的活性與第一代相仿或略差，對部分G具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等30頭孢菌素類第三代頭孢菌素：對G具有強大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲

15、松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G作用較第三代頭孢菌素略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等31頭孢菌素類特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒

16、酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精32頭霉素和氧頭孢烯類抗生素頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素7－α33頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代34碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G、G（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物

17、亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療35碳青霉烯類抗生素特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥亞胺培南西司他丁易引起癲癇，美羅培

18、南、帕尼培南倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林克拉維酸；替卡西林克拉維酸；氨芐西林舒巴坦；頭孢哌酮舒巴坦；哌拉西林三唑巴坦。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用37β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林克拉維酸、氨芐西林

19、舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染頭孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉維酸和哌拉西林三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等耐藥菌所致的各種嚴(yán)重感染38氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝

20、桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效39氨基糖苷類抗生素特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物40大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患

21、者的替代藥物及應(yīng)用于軍團菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染41克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染42克林霉素特別注意：使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時停藥該藥

22、有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用的明、琥珀、局麻、43磷霉素磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用44硝基咪唑類抗厭氧菌藥物本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜

23、性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等45糖肽類抗生素第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用46喹諾酮類抗菌藥物47喹諾酮類抗菌藥物本類

24、藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥48注意事項本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察丙磺舒可減少喹諾酮類自腎小管分泌，合用時可使喹諾酮類血藥濃度升高而產(chǎn)生毒性。與茶堿類藥物、華法林和環(huán)孢素

25、合用時，因競爭P450酶，使這些藥物的血藥濃度升高，以依諾沙星和環(huán)丙沙星較為明顯。本類藥物可與多價金屬離子螯合而減少吸收，因此口服給藥時不宜與含鋁、鎂藥物（如抗酸藥）及鈣、鐵、鋅劑合用，應(yīng)間隔2h以上。本類藥物大劑量應(yīng)用或尿pH值在7以上時，可發(fā)生結(jié)晶尿，宜多飲水，保持24小時排尿量在1200ml以上。49喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)50第四部分：抗菌藥物的合理應(yīng)用51濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種

26、一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥52治療應(yīng)用的基本原則53治療應(yīng)用的基本原則－1.指征明確感染方有指征54治療應(yīng)用的基本原則－1.指征詳細病史癥狀體征體溫咳嗽咳痰腹痛尿急尿頻血尿影像學(xué)檢查CTPET超聲實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)CRP涂片、培養(yǎng)G、GM試驗綜合分析判定——存在感染55治療應(yīng)用的

27、基本原則－2.病原學(xué)理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽性結(jié)果醫(yī)生沒有意識患者不配合判斷最常見的最可能的致病菌56治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)感染存在明確病原學(xué)選藥有依據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時后出院48小時內(nèi)細菌為主致病力弱耐藥性強社區(qū)（醫(yī)院外感染）細菌病毒支原體致病力強通常不耐藥57治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)感染存在是社區(qū)？還是院內(nèi)？感染

28、部位58治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌支原體衣原體軍團菌病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌MRSA不動桿菌產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌59治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)皮膚軟組織感染癤癰丹毒:金葡菌化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬—聯(lián)合用藥；氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾

29、維梭菌I類切口手術(shù)后:G球菌（葡萄球菌、鏈球菌）II、III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸膽道陰道等)60治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)泌尿道感染社區(qū)（非復(fù)雜性）：大腸桿菌(90%)院內(nèi)（復(fù)雜性）：變形桿菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、克雷伯桿菌、念珠菌膿腫：金葡菌、大腸桿菌61治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染62治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥）醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌葡萄球菌

30、腸球菌人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科腸球菌金葡球菌（MRSACNS）念珠菌化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌風(fēng)濕熱：A族鏈球菌敗血癥：血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn)63治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)腹腔感染腹膜炎腹腔膿腫胰腺炎膽道感染闌尾炎腹腔感染的特點：復(fù)雜的混合感染、G桿菌和厭氧菌為主64治療應(yīng)用的基本原則－2.病原學(xué)有的放矢65治療應(yīng)用的基本原則－3.藥物選擇根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇經(jīng)驗性治療－病原體、部位注意體外

31、試驗的局限性根據(jù)作用特點和藥代動力學(xué)特點靶向性－局部器官組織濃度根據(jù)患者病生理情況選擇肝功異常腎功異常老年人兒童妊娠哺乳期66治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇給藥途徑病情嚴(yán)重程度生物利用度單次劑量和次數(shù)病情嚴(yán)重程度PKPD理論特殊病生理療程的選擇注意評估療效權(quán)衡利弊聯(lián)合用藥67治療應(yīng)用的基本原則－4.方案選擇聯(lián)合用藥指征病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎）單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（

32、IE）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(銅綠、隱球菌)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核）68常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效增加抗菌活性和或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類糖肽類＋氨基糖苷類69抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類三四代頭孢菌素類＋氨

33、基糖苷類廣譜青霉素類三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類70血藥濃度71突變選擇窗(MSW)抗菌藥物的血藥濃度72常用抗菌藥物用法用量明細表73特殊病生理患者應(yīng)用的基本原則肝功減退患者腎功減退患者老年人新生兒、兒童妊娠婦女哺乳期婦女74肝功能減退患者應(yīng)用75腎功能減退患者應(yīng)用76腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度77腎功能損害的程度Cockcroft公式男性CrCL==女性

34、CrCL=0.85男性結(jié)果注意是標(biāo)準(zhǔn)體重（身高換算）；注意Scr單位50~90mlmin；10~50mlmin；10mlmin78老年患者應(yīng)用特點組織器官呈生理性退行性變（腎功能、肝功能）免疫功能也見減退發(fā)生不良反應(yīng)多見，但不典型用藥注意事項腎功減退，成人正常劑量，可能造成蓄積→估算肌酐清除率，調(diào)整給藥方案易發(fā)生不良反→選用低毒殺菌劑抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，注意血藥濃度監(jiān)測79外科手術(shù)

35、預(yù)防用藥清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群80外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔污染手術(shù)（II類切口）手術(shù)部位涉及開放性腔道，存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（III類切

36、口）此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。81外科手術(shù)預(yù)防用藥－給藥方案術(shù)前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時給藥術(shù)中：手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（1500ml），可手術(shù)中給予第2劑術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。82外科手術(shù)預(yù)防用藥

37、－藥物選擇Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉12g；頭孢拉定12g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松12g；甲硝唑0.5g。對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古

38、霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。83外科手術(shù)預(yù)防用藥－藥物選擇84抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用85抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)

39、合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)86第五部分：我院抗菌藥物應(yīng)用情況（案例分析）87各項指標(biāo)情況抗菌藥物排名分析臨床應(yīng)用合理性88我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問題抗菌藥物品種選擇不適宜：抗菌藥物品種選擇仍然存在起點高、價格較貴現(xiàn)象，未根據(jù)患者感染部位、癥狀、體征來經(jīng)驗性選擇品種；未根

40、據(jù)相關(guān)指南及文件要求等選擇抗菌藥物；個別科室存在集中使用某一種抗菌藥物的現(xiàn)象。用法用量不適宜；仍存在無指針用藥現(xiàn)象；外科圍手術(shù)期用藥：品種選擇未參考38號文件。Ⅱ、Ⅲ類切口預(yù)防用藥欠規(guī)范。89選藥不合理。外傷（部位？）性感染，多為革蘭氏陽性菌如金葡菌、鏈球菌。無溶媒。90頭孢西丁具有強的抗厭氧菌作用。重復(fù)用藥。1.溶媒未注明。2.用法：半衰期短，一日兩次達不適宜，用藥頻次：q68h。頭霉素、碳青霉烯類、林可霉素91頭孢呋辛酯無抗HP作用

41、?？笻P治療原則？C14呼氣試驗胃鏡；阿甲克左92有無指征？日劑量達12g，舒巴坦達6g，超說明書用藥。無溶媒93治療滴蟲病，一次0.2g，一日4次，療程7日；可同時用栓劑，每晚0.5g置入陰道內(nèi)，連用7—10日。94診斷名稱？無具體部位則無法準(zhǔn)確選藥。頭孢西丁半衰期64分鐘，需要68小時用藥一次。用藥頻次不夠。無溶媒。95急性腎炎若為細菌感染多為A組β溶血性鏈球菌感染，選擇青霉素更有效，腎毒性更小。用藥目的？頭孢克肟半衰期短，每日一次

42、用藥達不到有效血藥濃度。用藥頻次不夠?？梢鸺毙阅I功能不全等嚴(yán)重腎功能障礙（0.1％）的可能性，因此應(yīng)密切觀察。日用劑量不夠。羅國宏96醫(yī)囑點評病例1住院時間一般情況患者，男，66歲查體輔助檢查左下肢踝關(guān)節(jié)紅腫，腳背部皮膚擦傷伴有水泡。3.17——3.28無明顯異常97醫(yī)囑點評0.9%氯化鈉注射液頭孢曲松鈉2.0givgttbid（3.1809：00出院）左氧氟沙星注射液0.2givgttbid（3.1809：003.2409:00）診

43、斷：復(fù)發(fā)性躁狂癥，高血壓病，左腳背皮膚感染。用藥點評：抗菌藥物聯(lián)用不合理，抗菌藥物品種選擇不適宜。本患者首選青霉素類或一、二代頭孢菌素口服。98醫(yī)囑點評病例2住院時間一般情況患者，女，43歲輔助檢查血常規(guī)：wbc2.1109，GR%79%；CT、心電圖、腦電圖未見異常。2014.04.18——2014.04.28臨床癥狀咳嗽99醫(yī)囑點評0.9%氯化鈉注射液100ml頭孢哌酮舒巴坦2.0givgttq12h（4.2019:304.2411

44、:00）診斷：腦器質(zhì)性精神障礙、腦動脈供血不足、上呼吸道感染、血脂異常、血小板減少用藥點評：抗菌藥物品種選擇不適宜。（上呼吸道感染一般為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等感染，選用青霉素類、頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi)酯類口服即可。）100醫(yī)囑點評病例3住院時間一般情況患者，男，73歲診斷左側(cè)腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石、雙肺陳舊性肺結(jié)核2014.04.16——2014.04.25101醫(yī)囑點評0.9%氯化鈉注射液100ml頭孢西丁2.0