全植床深板層角膜移植術(shù)后的臨床結(jié)果及角膜各項(xiàng)指標(biāo)的觀察.pdf

1、全植床深板層角膜移植術(shù)(FullBedDeepLamellarKeratoplastyFB-DLK)是我們報(bào)道的一種新的深板層角膜移植的手術(shù)技術(shù)。它采用了角膜深層基質(zhì)勾開、口袋狀暴露角膜后彈力膜、粘彈劑注入分離后彈力膜和角膜后基質(zhì)等手術(shù)步驟，可在全植床范圍內(nèi)暴露角膜后彈力層。與其他的深板層角膜移植手術(shù)技術(shù)相比，具有基質(zhì)殘留少，植床植片之間更光滑平整等優(yōu)點(diǎn)。 同時(shí)我們采用了經(jīng)-20℃冰凍保存的角膜作為FBDLK的供體材料，經(jīng)冰凍保

2、存后的角膜呈水腫狀，各層的細(xì)胞都已經(jīng)死亡。以其作為移植材料行FBDLK后的視力、屈光度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等問(wèn)題是眾多眼科學(xué)者十分關(guān)注的問(wèn)題。FBDLK術(shù)后植片的厚度、混濁度是如何變化的?術(shù)后植片的角膜上皮細(xì)胞、角膜基質(zhì)細(xì)胞是如何重建及受體自身的角膜內(nèi)皮細(xì)胞在手術(shù)前后是如何變化的?這些問(wèn)題對(duì)我們認(rèn)識(shí)FBDLK術(shù)后角膜的變化規(guī)律具有重要的意義，但目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。 為此，本課題擬從以下兩個(gè)方面進(jìn)行研究：1.通過(guò)病例對(duì)照研究，觀

3、察比較臨床上全植床深板層角膜移植(FBDLK)和穿透性角膜移植(PKP)兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后視力、屈光狀態(tài)、并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)，分析FBDLK和PKP相比在臨床結(jié)果上的優(yōu)缺點(diǎn)。2.觀察FBDLK術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后第一年)植片厚度、角膜上皮基底細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜基質(zhì)細(xì)胞密度及角膜基質(zhì)層混濁指數(shù)的變化規(guī)律。 第一部分：全植床深板層角膜移植與穿透性角膜移植的臨床結(jié)果比較目的：比較FBDLK與PKP的臨床結(jié)果。病人和方

4、法：收集自2002年4月至2004年11月期間在我院行FBDLK和PKP患者的資料，將兩組中相匹配的患者納入研究。分別比較了FBDLK組和PKP組患者的手術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、末次隨訪時(shí)的最佳矯正視力(BCVA)及屈光度。結(jié)果：FBDLK組47人(48眼)和PKP組48人(49眼)被納入研究。兩組患者的男女比、年齡、植片大小、術(shù)前疾病種類分布、術(shù)前平均最佳矯正視力等方面均沒(méi)有差異，但術(shù)后平均隨訪時(shí)間PKP組為25.2±8

5、.9月大于FBDLK組的19.3±7.1月(t=3.658P=0.000)。PKP組49眼手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間42±12分鐘；FBDLK48眼中有5眼(10.4％)在術(shù)中發(fā)生了角膜后彈力膜的微穿孔，但都完成了手術(shù)。FBDLK平均手術(shù)時(shí)間74±19分鐘，與PKP的手術(shù)時(shí)間相比有顯著性差異。在術(shù)后隨訪期間，F(xiàn)BDLK組有2眼發(fā)生眼高壓癥(4.2％)，沒(méi)有出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、發(fā)生排斥反應(yīng)和植片失敗的病例；而PKP組有25眼發(fā)生眼高壓癥(

6、51.0％)，其中6眼診斷為繼發(fā)性青光眼(12.2％)，有14眼發(fā)生排斥反應(yīng)(28.6％)，有6眼最終植片失敗(12.2％)。兩組在術(shù)后高眼壓癥、繼發(fā)青光眼、排斥反應(yīng)及植片失敗的發(fā)生率上均有顯著性差異。術(shù)后末次隨訪時(shí)，F(xiàn)BDLK組的平均BCVA為0.59±0.28，等效球鏡度數(shù)為-1.57±3.45D，散光度為3.82±1.73D；PKP組的平均BCVA為0.55±0.29，等效球鏡度數(shù)為-2.39±3.92D，散光度為4.16±2.0

7、4D。兩組在BCVA和屈光度方面均沒(méi)有差異。結(jié)論：FBDLK組與PKP組相比，術(shù)后視力和屈光狀態(tài)相似，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于PKP組；但FBDLK的手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。 第二部分：全植床深板層角膜移植術(shù)后角膜各項(xiàng)指標(biāo)的觀察目的：了解采用-20℃冰凍保存的角膜材料作為供體行FBDLK術(shù)后1年內(nèi)植片厚度及角膜各層細(xì)胞和角膜基質(zhì)層混濁指數(shù)的變化規(guī)律。病人和方法：收集自2002年4月至2004年11月在我院以-20℃冰凍保存

8、的角膜材料作為供體成功行FBDLK的病人，要求患者在術(shù)后0.5月、1月、3月、6月、9月和12月分別來(lái)院隨訪。對(duì)來(lái)隨訪的患者予角膜中央?yún)^(qū)超聲波測(cè)厚及角膜共焦顯微鏡檢查，通過(guò)NAVIS圖像分析程序得出角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜上皮基底細(xì)胞密度并進(jìn)行分析；并運(yùn)用共焦顯微鏡的Z-Scan功能將角膜基質(zhì)分成前基質(zhì)(前20％)、中基質(zhì)(中60％)、后基質(zhì)(后20％)三層，分別測(cè)量各層的角膜基質(zhì)細(xì)胞密度，并通過(guò)對(duì)角膜基質(zhì)圖像中的混濁反光物的嚴(yán)重程度分級(jí)

9、(0-5級(jí))后分別計(jì)算各角膜基質(zhì)層的混濁指數(shù)。結(jié)果：有33例FBDLK眼在術(shù)后第一年內(nèi)規(guī)則隨訪，其角膜中央?yún)^(qū)的厚度在術(shù)后半月時(shí)為645±59μm，術(shù)后1月時(shí)584±63μm，術(shù)后3月時(shí)為554±59μm，術(shù)后6月、9月、12月的角膜厚度分別為536±51μm、524±47μm和521±49μm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，角膜厚度在術(shù)后3月時(shí)與隨后各次隨訪點(diǎn)測(cè)得的角膜厚度及正常對(duì)照組之間均沒(méi)有差異。角膜厚度的變化與術(shù)前疾病種類、供體的冰凍保存時(shí)間的長(zhǎng)短

10、無(wú)明顯相關(guān)性。33眼FBDLK術(shù)后平均角膜上皮化時(shí)間為3.6±0.4天，術(shù)后半月時(shí)角膜上皮基底細(xì)胞的密度為5174±679cell/mm2，該密度值及隨后的各次檢查結(jié)果與正常對(duì)照組相比均無(wú)差異。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)前平均為2003±459/mm2，術(shù)后一月時(shí)為1718±400/mm2，術(shù)后12月時(shí)為1621±364/mm2。手術(shù)前后(術(shù)后一月時(shí)與術(shù)前相比)角膜內(nèi)皮細(xì)胞下降約14.1％，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P=0.021)。根據(jù)不同的術(shù)中

11、情況分組，各組手術(shù)前后內(nèi)皮的下降率分別為：角膜后彈力膜(Descemet'smembraneDM)完整并且前房未注氣組(11眼)為11.4％、DM完整前房注氣組(4眼)為17.9％、DM微穿孔前房未注氣組(3眼)為13.0％、DM微穿孔前房注氣組(2眼)為22.7％。經(jīng)析因分析，DM微穿孔對(duì)角膜內(nèi)皮的下降率無(wú)顯著影響(P=1.468P=0.243)；而術(shù)中前房注氣對(duì)角膜內(nèi)皮的下降率有顯著影響(F=9.099P=0.008)；DM微穿孔與

12、前房注氣兩因素之間無(wú)交互作用。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在術(shù)后第1年內(nèi)(術(shù)后12月與術(shù)后1月相比)下降約5.3％，與PKP組術(shù)后第一年的角膜內(nèi)皮細(xì)胞下降率(17.9％)相比有顯著性差異。從植片中央?yún)^(qū)術(shù)后共焦顯微鏡的檢查結(jié)果來(lái)看，在術(shù)后1月內(nèi)，角膜各基質(zhì)層的共焦圖像均表現(xiàn)為均勻的暗反光，沒(méi)有細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)物可見。隨后角膜基質(zhì)細(xì)胞開始出現(xiàn)并逐漸增加，其中中基質(zhì)層細(xì)胞增多最為明顯；前基質(zhì)細(xì)胞至術(shù)后6月后才開始出現(xiàn)并逐漸增加；后基質(zhì)細(xì)胞數(shù)量最少，增長(zhǎng)最慢。至

13、術(shù)后12月時(shí)，植片的前基質(zhì)細(xì)胞密度為6237±3774cell/mm2，約為正常對(duì)照組的19.2％；中基質(zhì)層基質(zhì)細(xì)胞密度7565±4832cell/mm2，約為正常對(duì)照組的29.8％；后基質(zhì)層的基質(zhì)細(xì)胞密度2149±2557cell/mm2，約為正常對(duì)照組的8.7％。按照年齡不同將患者分組后發(fā)現(xiàn)，小于等于35歲患者組在術(shù)后一年時(shí)的平均前、中基質(zhì)層的基質(zhì)細(xì)胞密度明顯大于35歲以上患者組，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而將患者按照不同原發(fā)疾病不同、供

14、體保存時(shí)間分組后比較術(shù)后一年時(shí)各基質(zhì)層基質(zhì)細(xì)胞密度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；|(zhì)的混濁指數(shù)以前基質(zhì)變化最為明顯，中、后基質(zhì)層的混濁指數(shù)變化不明顯。前基質(zhì)的混濁指數(shù)在分別為：術(shù)后半月0.1±0.1級(jí)、術(shù)后1月0.2±0.5級(jí)、術(shù)后3月1.9±1.6級(jí)、術(shù)后6月2.3±1.3級(jí)、術(shù)后9月1.6±1.0級(jí)、術(shù)后12月1.1±0.9級(jí)?；鞚嶂笖?shù)的變化與不同年齡、疾病及供體保存時(shí)間的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。從前基質(zhì)層的基質(zhì)細(xì)胞密度與混濁指數(shù)兩者的關(guān)系來(lái)看，

15、術(shù)后前6個(gè)月，混濁指數(shù)的增長(zhǎng)與基質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)的數(shù)量沒(méi)有相關(guān)性，術(shù)后6月至12月，基質(zhì)細(xì)胞密度與混濁指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為-0.292(P=0.003)。結(jié)論：經(jīng)-20℃冰凍保存的角膜材料行FBDLK后，角膜厚度能逐漸恢復(fù)至正常厚度。角膜上皮基底細(xì)胞很快恢復(fù)至正常的細(xì)胞密度，并保持穩(wěn)定。角膜內(nèi)皮細(xì)胞在手術(shù)前后存在這一定程度的下降，除手術(shù)操作本身因素外，前房注氣可能是造成內(nèi)皮細(xì)胞下降的另一因素；而術(shù)后第一年內(nèi)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度基本保持穩(wěn)定，與PKP