急性心肌梗死直接PCI治療時(shí)間對(duì)左室重構(gòu)影響的臨床研究.pdf

1、本文探討不同時(shí)間窗行急診冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療對(duì)左室重構(gòu)的影響。 研究方法：選擇66例發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)的首次急性前壁心?；颊?，其中男性51例，女性15例，平均年齡61.06±10.91歲。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)(1)缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30分鐘，且不能被口服或靜點(diǎn)硝酸甘油所緩解；(2)ST段在2個(gè)及2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mv或在2個(gè)及2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；(3)肌鈣蛋白T、I和/或心肌酶譜升高；(4)心肌

2、梗死癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)造影證實(shí)梗塞相關(guān)血管為單一前降支并行冠狀動(dòng)脈介入治療；(5)患者及家屬同意手術(shù)治療。排除有陳舊心肌梗死、PCI治療史、冠狀動(dòng)脈搭橋史者、術(shù)前溶栓治療、左室射血分?jǐn)?shù)小于30％，左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟瓣膜病。 分組：按急性心肌梗死癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間(symptom-onset-to-balloon，SOTB)分為3組：A組≤3小時(shí)(25例)；B組3-6小時(shí)(21例)；C組6-12小時(shí)(20例)。 P

3、CI治療：采用Judkin's導(dǎo)管技術(shù)，通過右股動(dòng)脈為穿刺徑路行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療。術(shù)前給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服。造影時(shí)，如收縮壓≥100mmHg,常規(guī)冠脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200μg，以解除冠狀動(dòng)脈痙攣因素；所有患者均對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張及支架治療；球囊或支架選擇根據(jù)定量冠脈分析(QuantitativecoronaryangiographyQCA)參照血管(病變前血管)近端內(nèi)徑或目測，球囊與參照血

4、管比約1.0-1.2，球囊壓力4-16atm(1atm=101.325kPa)持續(xù)10-30秒。血管成形術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為：梗死相關(guān)血管殘余狹窄＜10％，血流達(dá)到TIMI3級(jí)。造影劑均采用優(yōu)維顯370。術(shù)后常規(guī)予以阿斯匹林200mg，氯吡格雷75mg每天一次，維持治療3個(gè)月以上；常規(guī)予以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑。 心電圖監(jiān)測：PCI術(shù)后2h，記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，測算ST段抬高指數(shù)(ST段抬高指數(shù)=ST段抬高值的總和/導(dǎo)聯(lián)

5、數(shù))。ST段抬高指數(shù)比術(shù)前減少≥50％者為ST段恢復(fù)，比術(shù)前減少＜50％者為ST段未恢復(fù)。選擇PCI術(shù)后72h描記的18導(dǎo)聯(lián)心電圖，測量各導(dǎo)聯(lián)(除Ⅲ、R導(dǎo)聯(lián))的Q和R波寬度，R/Q及R/S振幅比值，得出各單導(dǎo)聯(lián)分值，將各單導(dǎo)聯(lián)分值相加，即得1份心電圖的分值。 超聲心動(dòng)圖分析：所有病人于發(fā)病后2W、4W、12W，行二維超聲心動(dòng)圖檢查。雙平面Simpson法計(jì)算左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)和左心室射血分

6、數(shù)(LVEF)。室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)采用美國超聲協(xié)會(huì)推薦16節(jié)段法計(jì)算：正常=1分(室壁運(yùn)動(dòng)幅度≥5mm)；運(yùn)動(dòng)減弱=2分(室壁運(yùn)動(dòng)幅度=2～5mm)；無運(yùn)動(dòng)=3分(室壁運(yùn)動(dòng)幅度≤2mm)；矛盾運(yùn)動(dòng)=4分；室壁瘤形成=5分。WMSI=各節(jié)段分?jǐn)?shù)總和/節(jié)段數(shù)。 冠狀動(dòng)脈造影資料分析：使用TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心外膜冠脈血流：TIMI0級(jí)，閉塞段遠(yuǎn)端無造影劑充填；TIMI1級(jí)，造影劑通過閉塞段但不能充盈遠(yuǎn)端；TIMI2級(jí)，造影劑可

7、以充盈梗塞血管全程但是血流慢于鄰近正常血管血流；TIMI3級(jí)，正常血流。按Gibson等的方法對(duì)急性心肌梗死溶栓后心肌組織灌注(TMP)分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：TMP0級(jí)，造影劑不能進(jìn)入微血管；TMP1級(jí)，造影劑緩慢進(jìn)入微血管，但不能清除，下一次注射時(shí)仍顯影；TMP2級(jí)，造影劑延遲進(jìn)入微血管并緩慢清除，在沖洗階段結(jié)束時(shí)仍存在強(qiáng)的顯影，(在沖洗階段的3個(gè)心動(dòng)周期后仍有強(qiáng)的顯影，其強(qiáng)度沒有或僅有輕微的減弱)；TMP3級(jí)，造影劑正常進(jìn)入微血管并正常清除

8、，在沖洗階段結(jié)束時(shí)已無顯影或僅存在輕/中度顯影(在沖洗階段的3個(gè)心動(dòng)周期后已無顯影)。TMP0-1級(jí)，表示無心肌組織灌注。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸對(duì)LVEF主要影響因素進(jìn)行分析。用SPSS11.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究結(jié)果：三組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂水平、吸煙、體重指數(shù)、支架直徑、支架長度

9、、球囊擴(kuò)張時(shí)間、造影劑用量無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。PCI術(shù)后2小時(shí)ST段回落在A組、B組明顯高于C組(84％vs.45％，P＜0.05;57.1％vs.45％，P＜0.05)。PCI術(shù)后72小時(shí)QRS記分A組、B組明顯低于C組(2.98±0.25vs.4.78±0.41，P＜0.05；3.34±0.29vs.4.78±0.41，P＜0.05)。PCI術(shù)后4W、12W時(shí)A組的EDV、ESV、LVEF優(yōu)于B組，差異有顯著性(P＜

10、0.05)；2W、4W、12W時(shí)，A組、B組均顯著優(yōu)于C組(P＜0.05)；A、B和C組內(nèi)患者術(shù)后2W至12W的EDV、ESV、LVEF和WMSI均有明顯改善趨勢(P＜0.05)。PCI術(shù)后即刻梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)TIMI3級(jí)血流在A組、B組明顯高于C組(96％vs.65％，86.7％vs.65％，P＜0.05)，A組高于B組(96％vs.86.7％，P＜0.05)。PCI術(shù)后即刻心肌組織灌注分級(jí)TMP≤1級(jí)，C組明顯高于A組、B組(

11、P＜0.05)。單變量預(yù)測分析時(shí)，術(shù)后ST段回落、QRS記分、TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)、再灌注時(shí)間均.是LVEF的預(yù)測因素；經(jīng)多變量Logistic回歸分析，僅再灌注時(shí)間(RR=5.686,CI=1.379-23.447,p=0.016)和TMP分級(jí)(RR=3.192,CI=1.107-9.208，p=0.032)是LVEF的獨(dú)立預(yù)測因素。 研究結(jié)論：急性心肌梗死患者，12小時(shí)內(nèi)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈能改善左心功能;梗死相關(guān)血管開