髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者髕股關(guān)節(jié)疼痛的神經(jīng)病理學(xué)觀察研究.pdf

1、膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞(MedialPlica,MP)是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的正常的滑膜結(jié)構(gòu)，來源于胚胎時期間葉組織，在胚胎發(fā)育期間吸收不完全形成。Mp是存在于膝關(guān)節(jié)中的正常結(jié)構(gòu)，同時又可能由于異常增生、損傷等原因形成病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。眾多學(xué)者對于病理性和生理性的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的界定尚存爭議。在髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)病變滑膜皺襞的主要病理變化是慢性機械性磨損和纖維化，滑膜組織的肥大，炎癥細(xì)胞的浸潤，血管壁的增厚等表現(xiàn)鏡檢發(fā)現(xiàn)較少。這些

2、病理學(xué)征象并非為特征性的。Richmond、McGinty報道鏡檢正常的患者中40％切除髕內(nèi)側(cè)滑模皺襞后癥狀緩解，同時臨床癥狀明顯的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征(mediopatellarplicasyndrome,MPS)患者切除髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞之后手術(shù)效果良好的患者中，病檢出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)的占15-66％，炎癥表現(xiàn)占33％。因此，膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中病理學(xué)結(jié)構(gòu)需要進(jìn)一步的研究以揭示生理和病理性皺襞之間的真正差異。 膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞

3、綜合征是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛(PatellofemoralPain,PFP)的重要病因。存在于髕股關(guān)節(jié)(PatellofemoralJoint，PFJ)復(fù)雜生物力學(xué)機制中的滑膜皺襞的解剖結(jié)構(gòu)和生理機能目前尚缺乏進(jìn)一步的研究。既往研究認(rèn)為MPS導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛的病因通常是由于MP反復(fù)摩擦導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，即使在沒有明顯軟骨缺損的情況下，部分MPS患者仍然存在膝前疼痛等表現(xiàn)。薄的滑膜皺襞同樣能夠?qū)е掳Y狀的產(chǎn)生；寬的、緊張

4、的、厚的滑膜皺襞可能無明顯癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)滑膜中神經(jīng)分布的上升和神經(jīng)肽的作用是導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此我們推測在髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞外觀和癥狀之間沒有直接的聯(lián)系，病因存在于髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)之中，需要對髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞病理結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加深入的探討。 針對上述問題，本研究運用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和免疫組化染色技術(shù)研究滑膜皺襞病理組織中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變化。通過膝關(guān)節(jié)鏡獲取髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞標(biāo)本，觀察蛋白基因產(chǎn)物9.5(protein

5、geneproduct,PGP9.5)、P物質(zhì)(substanceP，SP)在膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中的分布，觀察在滑膜皺襞中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的分布規(guī)律、變化趨勢，并通過半定量分析比較空白對照組、陽性對照組、實驗組3組患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維密度的差異性，試證實髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布增多、與痛覺產(chǎn)生和傳導(dǎo)密切相關(guān)的P物質(zhì)表達(dá)增多是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛的重要物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。 目的：通過免疫組化染色，采用半定量方法統(tǒng)計神經(jīng)纖維的數(shù)量，

6、觀察研究膝關(guān)節(jié)MPS患者滑膜皺襞病理組織中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的變化趨勢，分布規(guī)律；研究與痛覺產(chǎn)生和傳導(dǎo)相關(guān)的神經(jīng)纖維與膝前疼痛之間的相關(guān)關(guān)系。 主要內(nèi)容：①膝關(guān)節(jié)鏡下采集、2007年5月至2007年7月20例膝關(guān)節(jié)MPS患者的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞進(jìn)行。PGP9.5、SP染色分析，采用酶標(biāo)鏈霉親和素-生物素方法(Labelledstreptavidin-biotin，LsAB)和免疫熒光法顯色技術(shù)，在雙盲原則下半定量分析神經(jīng)纖維分布區(qū)域密度、

7、分布規(guī)律，為大樣本的臨床滑膜皺襞樣本標(biāo)準(zhǔn)化取樣提供理論指導(dǎo)。②按照標(biāo)準(zhǔn)化取樣方法、隨機雙盲原則，膝關(guān)節(jié)鏡下采集無髕股關(guān)節(jié)疼痛空白組、實驗組和陽性對照組、3組共51例患者的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和髕上滑膜皺襞標(biāo)本，詳細(xì)紀(jì)錄患者術(shù)前體格檢查和疼痛部位與程度，術(shù)前進(jìn)行視覺類比標(biāo)度疼痛評分(Visualanalogscale，VAS)，冰凍切片后行PGP9.5、SP免疫熒光染色并行半定量分析，計算神經(jīng)纖維分布密度；③對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，分析在髕上、髕內(nèi)側(cè)滑

8、膜皺襞中PGP9.5、SP表達(dá)的差異；空白組、實驗組、陽性對照組組間髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞PGP9.5、SP表達(dá)的差異；對患者VAS膝關(guān)節(jié)疼痛評分與髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞PGP9.5、SP神經(jīng)分布密度進(jìn)行相關(guān)性分析，探討髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)與疼痛之間的相互關(guān)系。 研究結(jié)果： 1、膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中存在神經(jīng)纖維的分布，病理性的髕內(nèi)滑膜皺襞中，神經(jīng)結(jié)構(gòu)主要呈游離神經(jīng)纖維、神經(jīng)纖維束、血管周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)三種主要的形態(tài)存在。走行與血管

9、相伴，主要分布于血管周圍區(qū)域。 2、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布區(qū)域以皺襞基底部為主，分布在基底部的神經(jīng)纖維數(shù)明顯高于游離緣區(qū)域；在游離緣區(qū)域的邊緣，結(jié)締組織中血管成分減少，伴行神經(jīng)纖維減少。從解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的角度上考慮，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞基底部區(qū)域是產(chǎn)生疼痛的高危區(qū)域。 3、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中PGP9.5染色陽性神經(jīng)纖維密度(單位：纖維/cm2)為295.10±90.41，髕上滑膜皺襞神經(jīng)纖維密度

10、118.70±70.70；髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞神經(jīng)纖維密度明顯高于髕上滑膜皺襞，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中SP染色陽性與痛覺傳導(dǎo)緊密相關(guān)的神經(jīng)纖維密度為261.72±79.39，髕上滑膜皺襞神經(jīng)纖維密度88.21±66.76，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞神經(jīng)纖維密度明顯高于髕上滑膜皺襞，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 4、實驗組患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞PGP9.5神經(jīng)纖維密度為299.14±86.58、陽性對照組密度為291.06

11、±96.17，均明顯高于空白組37.65±22.91；實驗組患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞SP神經(jīng)纖維密度為255.44±87.91、陽性對照組密度為268.00±71.60，均明顯高于空白組23.23+18.41。 5、陽性對照組患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中PGP9.5染色神經(jīng)纖維密度與實驗組患者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；SP染色神經(jīng)纖維密度和實驗組無統(tǒng)計學(xué)差異； 6、實驗組和陽性對照組VAS疼痛評分差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義； 7、在神經(jīng)分布

12、密度與疼痛程度的相關(guān)關(guān)系研究中，PGP9.5染色陽性神經(jīng)纖維分布密度與疼痛程度具有明顯正相關(guān)關(guān)系。SP神經(jīng)纖維分布密度與疼痛程度具有明確正相關(guān)關(guān)系。 結(jié)論：在引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中，神經(jīng)分布增多，神經(jīng)纖維的密度增高，在滑膜皺襞基底部區(qū)域尤為明顯；其中，表達(dá)與疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)密切相關(guān)的SP的感覺神經(jīng)纖維明顯增多。神經(jīng)纖維分布增高區(qū)域與臨床上疼痛位點一致。病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中神經(jīng)纖維分布密度的高低和患者疼痛程度呈