半椎板技術與全椎板技術切除椎管內腫瘤的比較分析.pdf

1、研究的背景與目的： 椎管內腫瘤約占中樞神經系統(tǒng)腫瘤的15﹪，椎管硬膜內腫瘤絕大多數(shù)起源于脊髓、終絲、神經根及脊膜的細胞成分。在成人，大約有2/3病人椎管內腫瘤為髓外腫瘤，其中神經鞘瘤、脊膜瘤是最常見的此類腫瘤。大約有1/3病人椎管內腫瘤為髓內腫瘤。除極少數(shù)病例外，絕大多數(shù)髓外腫瘤組織學上表現(xiàn)為良性，均能獲得外科手術全切除。而傳統(tǒng)的手術方法為全椎板技術切除椎管內腫瘤，一般都是切除棘突和兩側的椎板，對脊柱的穩(wěn)定性有一定影響。病人常需

2、要較長的住院時間，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多。并且部分病人不可避免的需要行內固定的手術，增加了病人的經濟負擔與痛苦。而隨著神經外科的發(fā)展，微創(chuàng)技術與觀念已經成為處理神經外科疾病的必然趨勢。半椎板技術是近年來較新的一種處理椎管內腫瘤的微創(chuàng)方法，國內報道較少。 本研究通過自2003年以來我科采用半椎板技術處理椎管內腫瘤的病例分析，目的在于：(1)比較半椎板技術與全椎板技術切除椎管內腫瘤的優(yōu)缺點。(2)探討半椎板技術的臨床適應癥，總結

3、手術技巧與經驗。(3)并探討半椎板技術與腔鏡技術結合處理椎管內啞鈴型腫瘤的可行性。 研究的方法： 1、采用回顧性分析法，對2003年至2007年手術切除與病理證實的椎管內神經鞘瘤35例的臨床資料進行分析。其中15例行了半椎板入路切除腫瘤，并與同期的20例全椎板入路切除病人進行比較。入選病例均無心、肺、腦、腎、消化道的基礎疾病，年齡不超過70歲。 2、比較了兩組的腫瘤全切除率、住院時間、術中出血量、手術費用、術后并

4、發(fā)癥的出現(xiàn)，均使用SAS統(tǒng)計分析軟件進行分析。 手術方法： 1、病變定位根據磁共振矢狀位確定病變部位，參照頸7棘突、第12肋和髂嵴行體表定位。手術前均行X光透視下病變相應節(jié)段的椎板定位。部分病人術中C臂X光機定位。 2、(1)半椎板組大部分病人體位采取俯臥位，小部分病人根據術者習慣采用側臥位，腫瘤側在上。部分頸椎病變病人帶釘頭架固定。切口從正中切開，切開皮膚和皮下脂肪至棘突，沿腫瘤主體一側骨膜下分離椎旁肌顯露椎板

5、，肌肉滲血用雙極電凝止血。半椎板組用尖嘴咬骨鉗直接咬除椎板，若上下兩椎板之間間隙太窄，咬骨鉗不能進入，使用高速磨鉆，直接磨掉相應椎板成一骨窗。骨窗范圍應能暴露腫瘤的上下緣，本組研究中最多咬除兩個相鄰的椎板。咬除椎板的寬度1.2～2.0厘米，若病變偏向腹側，則需盡量向外側咬除椎板，但盡量別打開上下椎間關節(jié)的關節(jié)面。對很大的單純椎管內及椎管啞鈴形腫瘤通過棘突下骨質的磨除和咬除一側的小關節(jié)、椎問孔、甚至部分椎體，以暴露足夠空間。參照磁共振照片

6、，選擇脊膜膨隆最高處或張力最高處縱行切開硬脊膜，注意保護脊髓和神經根，椎管內腫瘤絕大部分均整塊切除，先用神經剝離子分離腫瘤邊界，了解腫瘤與周邊組織的關系，一般腫瘤與脊髓無明顯粘連，并且受侵犯神經有一定活動度，腫瘤與脊髓有蛛網膜相隔。先切斷腫瘤的遠端神經根，較小腫瘤絲線提吊，較大腫瘤則先電灼腫瘤表面及其供血動脈，使腫瘤皺縮。體積縮小，然后絲線提吊腫瘤。分離腫瘤至脊髓側神經根處，并切斷，注意避免損傷脊髓。整塊取出腫瘤。而很少部分病人，由于腫

7、瘤周圍粘連嚴重，為避免損傷脊髓，則先切開腫瘤被膜，從腫瘤“囊內”分塊逐步切除腫瘤，邊切除邊電凝腫瘤被膜，使腫瘤體積逐步縮小，逐步分離腫瘤與周圍的粘連，若發(fā)現(xiàn)供應動脈，則電灼切斷。然后分離腫瘤一極，輕輕提起腫瘤被膜，逐步分離粘連，分塊切除腫瘤。對于椎管內腫瘤我們14例采取整塊切除，1例行分塊切除。而對于椎管啞鈴形腫瘤的椎管外部分，我們處理的病例中，大部分大于椎管內的體積，由于暴露與操作空間有限，均需咬除一側的小關節(jié)、椎間孔、甚至部分椎體，

8、再分塊切除腫瘤。用生理鹽水沖凈創(chuàng)腔血液，縫合硬脊膜，但不一定“滴水不漏”，硬脊膜外均不放置引流管。椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，嚴密縫合筋膜。 (2)全椎板組則暴露棘突和雙側椎板后，咬骨鉗咬除雙側椎板、棘突，咬除椎板后暴露的寬度2.0-3.0厘米。咬除后切開硬脊膜，如腫瘤與脊髓無粘連，則整塊切除腫瘤。如果腫瘤與脊髓粘連則從腫瘤內分塊逐步切除腫瘤。對于椎管啞鈴形腫瘤也通過咬除一側的小關節(jié)、椎間孔、甚至部分椎體，以暴露足夠空間分塊切除椎管外部分

9、腫瘤。其中18例椎管內腫瘤行整塊切除，兩例因為腫瘤與脊髓粘連行囊內分塊切除腫瘤。縫合硬脊膜及筋膜。兩側的椎旁肌縫合在一齊。硬脊膜外也不放置引流管。 (3)在全椎板組中有6例同時行內固定術，5例由于術后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)與畸形再次手術內固定。半椎板組無需行內固定術。 術中手術所見與病理類型： 椎管內腫瘤均位于椎管一側，對脊髓不同程度壓迫，與脊髓間有蛛網膜相隔，一般無明顯粘連，只有少部分與脊髓粘連較緊密。邊界絕大部分清楚，

10、質地軟到中等。色蒼白或淡紅，部分囊性變。血供一般不豐富。受累脊神經不同程度扭曲，延長，具有一定移動度。椎管外啞鈴形腫瘤可見椎間孔擴大，椎管外部分視野較狹窄。病理類型均為神經鞘瘤。 結果：兩組均全切除椎管內腫瘤，少部分啞鈴形腫瘤病人椎管外部分有少量殘留。半椎板組病人手術住院時間與手術時間明顯縮短，住院費用明顯降低，術中出血少，沒有一例出現(xiàn)新的神經功能損害，沒有脊柱畸形、頸腰背疼痛等癥狀出現(xiàn)。對脊柱的穩(wěn)定性影響小，避免了內固定手術。

11、 結論：半椎板技術切除椎管內腫瘤，具有(1)創(chuàng)傷小，有利于維持脊柱穩(wěn)定性．(2)特別適用于椎管內脊髓外腫瘤。同時也適用于椎管啞鈴形腫瘤。(3)暴露空間基本可以滿足整塊切除椎管內腫瘤。(4)住院時間短，恢復快，費用低和術后并發(fā)癥少。 展望：隨著微創(chuàng)觀念的普及以及腔鏡的廣泛應用，已有學者利用腔鏡技術處理椎管內啞鈴形腫瘤的椎管外部分，我們提出半椎板技術與腔鏡技術結合一期處理椎管內啞鈴型腫瘤將是可行并且符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科概念與發(fā)展