西地那非對(duì)小兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的近期作用.pdf

1、1．背景 肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是以肺血管阻力進(jìn)行性升高和右心功能進(jìn)行性衰竭為主要特征的病理過程，是臨床常見的并發(fā)癥，多由心肺疾病繼發(fā)引起，也可以原因不明，原因不明者稱為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。目前認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生不能以單一的病理生理學(xué)理論來(lái)解釋，而是涉及細(xì)胞、體液介質(zhì)和分子遺傳等多個(gè)途徑。血管收縮、血管重構(gòu)和原位血栓形成是肺動(dòng)脈高壓發(fā)生發(fā)展的重要

2、病理生理基礎(chǔ)。 小兒肺動(dòng)脈高壓最常見的病因是先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。心導(dǎo)管檢查是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于創(chuàng)傷性大，不易普遍實(shí)行而使臨床應(yīng)用受到限制，目前臨床上最常用、最準(zhǔn)確的診斷方法為無(wú)創(chuàng)性超聲心動(dòng)圖，通過三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流速度評(píng)估肺動(dòng)脈壓力。肺動(dòng)脈高壓若不予以積極治療，一旦發(fā)展成梗阻性，其預(yù)后較差。傳統(tǒng)的治療方法取得一定的療效，但是由于缺乏特異性、不良反應(yīng)多、輸送系統(tǒng)復(fù)雜、使用不方便等

3、諸多因素，臨床應(yīng)用受到一定限制。而磷酸二酯酶-5抑制劑一西地那非(sildenafil)可選擇性抑制肺組織磷酸二酯酶-5(PDE5)，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平增高，引起血管平滑肌松弛，擴(kuò)張肺血管。此外，還可以增強(qiáng)和延長(zhǎng)一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI<,2>)及其類似物的擴(kuò)張肺血管作用。關(guān)于西地那非的研究，國(guó)外有大量動(dòng)物試驗(yàn)及少量成人方面的報(bào)道，兒科方面研究相對(duì)較少，尤其是先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)前的研究更少。為此，本人

4、收集了一組先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的術(shù)前患兒，旨在探討： 1)口服西地那非對(duì)先天性心臟病合并肺高壓患兒術(shù)前肺動(dòng)脈壓力、體循環(huán)壓力和心功能的影響； 2)西地那非對(duì)小兒肺動(dòng)脈高壓的作用是否受肺動(dòng)脈高壓程度和心功能的影響； 3)西地那非的起效時(shí)間、最佳作用時(shí)間及維持時(shí)間，以及短期口服應(yīng)用的不良反應(yīng)。 4)為臨床應(yīng)用西地那非治療小兒肺動(dòng)脈高壓提供依據(jù)。 2．材料與方法2．1研究對(duì)象：收集我科和心外科2005年0

5、9月至2007年03月住院患兒，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者皆可入選。 入選標(biāo)準(zhǔn)為： 1)年齡1月～14歲(包括14歲)； 2)確診為左向右分流先天性心臟病且未行手術(shù)的患兒； 3)超聲心動(dòng)圖證實(shí)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)>30mmHg。 4)無(wú)水、電解質(zhì)紊亂，無(wú)肝、腎功能損害； 5)無(wú)嚴(yán)重感染情況。 2.2分組 1)按肺動(dòng)脈高壓程度不同分為3組： A．輕度肺動(dòng)脈高壓組(30～50m

6、mHg)； B．中度肺動(dòng)脈高壓組(50～70mmHg)； C．重度肺動(dòng)脈高壓組(>70mmHg)。 2)按心功能分級(jí)(NYHA標(biāo)準(zhǔn)和ROSS評(píng)分法)不同分為4組： A．心功能I級(jí)，即無(wú)心衰組； B．心功能Ⅱ級(jí)，即輕度心衰組； C．心功能Ⅲ級(jí)，即中度心衰組； D．心功能Ⅳ級(jí)，即重度心衰組。 2.3 方法 1)根據(jù)患兒臨床癥狀、體征，結(jié)合NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或ROSS

7、評(píng)分法評(píng)價(jià)心功能，結(jié)合胸片、心電圖了解心臟情況。 2)觀察指標(biāo)： (1)用藥前、用藥后30min、用藥后60minA．肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)B．心功能：心率(HR)、心輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)C．體循環(huán)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)(2)用藥24小時(shí)內(nèi)患兒的一般情況及有無(wú)不良反應(yīng)。 3)藥物及用法：枸櫞酸西地那非(輝瑞公司：規(guī)格100mg)

8、。一次性口服1mg/kg，最大量不超過50mg。所有患兒用藥前均未服用其它任何降壓藥物。 4)儀器：ATL-HDI-5000超聲心動(dòng)圖儀(Phillip)：無(wú)創(chuàng)性臺(tái)式手動(dòng)血壓計(jì)；UT4000B型多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀(深圳)5)測(cè)量方法：PASP、HR、CO、LNEF、LNFS由超聲心動(dòng)圖儀測(cè)量，探頭頻率2-4MHz?；純鹤髠?cè)臥位，取標(biāo)準(zhǔn)切面如心尖四腔心切面、胸骨旁短軸及左心室長(zhǎng)軸等切面了解心臟結(jié)構(gòu)，測(cè)量以上指標(biāo)。體循環(huán)血壓由手動(dòng)測(cè)量

9、SBP、DBP，根據(jù)公式MAP=(SBP+2×DBP)/3計(jì)算MAP?；蛐碾姳O(jiān)護(hù)儀自動(dòng)測(cè)量SBP、DBP及MAP。以上指標(biāo)用藥前后均由同一操作者于同一臺(tái)儀器上進(jìn)行測(cè)量。 2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在SPSS11.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)行。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±SD)表示，用藥前后以及不同組別之間均采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行比較。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3．結(jié)果 1)一

10、般資料共收集33例符合入選條件的患兒，男16例，女17例，平均年齡5.7±4.2歲(范圍2月～14歲)，平均體重17.67±10.37kg(范圍4.5～50kg)。所有測(cè)量指標(biāo)均呈正態(tài)分布。不同程度PH組、不同心功能組與年齡、性別和體重不存在關(guān)聯(lián)。 2)33例患兒用藥前后各指標(biāo)變化：PASP于用藥后均下降，30min下降較明顯(P均<0.01)。C0、LNEF、LNFS于用藥后均增加，而30min增加較明顯(P均<0.01)。而

11、HR、SBP、DBP、MAP四個(gè)指標(biāo)用藥前后的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 3)不同程度肺動(dòng)脈高壓患兒用藥前后的血流動(dòng)力學(xué)變化： (1)用藥前后PASP下降的程度在三組之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，中度組>重度組>輕度組。 (2)用藥前后LNFS升高的程度在輕度組和中度組之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，輕度組>中度組。 (3)用藥前后SBP、DBP、MAP、HR、CO、LV

12、FS 6個(gè)指標(biāo)的變化在三組之間的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 4)不同心功能患兒用藥前后的血流動(dòng)力學(xué)變化： (1)用藥前后LVEF升高的程度在三組之間的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，心功能Ⅱ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅰ級(jí)。 (2)用藥前后LVFS升高的程度在三組之間的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。用藥后30min時(shí)，心功能Ⅱ級(jí)>Ⅰ級(jí)>Ⅲ級(jí)。用藥后60min時(shí)，Ⅱ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅰ級(jí)。 (3)用藥前后P

13、ASP、SBP、DBP、MAP、HR、CO 6個(gè)指標(biāo)的變化在三組之間的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 5)用藥24小時(shí)內(nèi)所有患兒未出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等不適，呼吸、心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)頭痛、頭暈、胃腸不適、面部潮紅或視覺異常等明顯不良反應(yīng)。 4．結(jié)論 1)口服西地那非能夠降低先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)前的肺動(dòng)脈壓力，用藥后半小時(shí)作用較明顯，1小時(shí)后作用減弱。 2)西地那非對(duì)不同程度的