應用多水平模型分析膽石病患者住院費用.pdf

1、目的:通過對醫(yī)保費用數據的整理，分析醫(yī)保費用數據中存在的特征性層次結構，探討如何利用多水平模型實現(xiàn)對醫(yī)保數據的分析，評價多水平模型對醫(yī)保費用的分析效果;進一步挖掘對醫(yī)保費用產生影響的因素，結合多水平模型更好地解釋各因素對醫(yī)保費用的影響，為探索醫(yī)保費用研究的方法提供參考和科學依據。
　　 方法:從天津市2003年至2007年住院患者醫(yī)保數據庫中抽取4205名患者，剔除住院天數＜1天、總費用超出(x)+3s范圍者、病例數＜10人的醫(yī)

2、院以及轉院的患者，共收集有效病例4038例納入分析;對住院總費用的影響因素進行單因素分析，利用SAS9.2建立多水平模型對醫(yī)保費用及其影響因素進行統(tǒng)計建模，評價多水平模型的擬合效果。
　　 結果:(1)4038名膽石病患者中，男性1432人，女性2606人，患者平均年齡為57.94±12.44歲，其中，18～45歲558例，46～60歲1739例，61～94歲1741例;一級醫(yī)院就診33人，二級醫(yī)院就診444人，三級醫(yī)院就診35

3、61人;此次收集數據中共有75家醫(yī)院，一級醫(yī)院16家，二級醫(yī)院39家，三級醫(yī)院20家;2003年至2007年膽石病患者的住院費用呈現(xiàn)增長趨勢(F=11.818，P=0.001);單因素分析顯示年齡、住院天數、醫(yī)院等級、結石部位、是否手術等對住院費用均有影響(P＜0.01)。(2)此次調查的膽石病患者住院費用數據呈現(xiàn)層次結構，通過建立空模型，組內相關系數(ICC)為0.17，說明在結局測量中約17％的總變異是由病人所住醫(yī)院不同引起，表明數

4、據中存在一定程度的組內同質性。(3)納入場景變量的解釋變量（醫(yī)院類別）后，模型估計通過六次迭代便很快收斂，表明模型擬合良好，-2LL顯著性減少(x2=15.0，P=0.0001)意味著帶有隨機截距和組水平解釋變量（醫(yī)院類別，yylb）的模型擬合數據比空模型更好。所有信息標準測量值(AIC、AICC和BIC)也減少。(4)在模型中納入水平1解釋變量后，水平1解釋變量（年齡、參保年度、是否有合并癥、結石部位、炎癥部位、是否手術、住院天數、住

5、院次數）對結局變量（住院總費用）有顯著影響。-2LL從845.9減少到-2839.4(LR檢驗P＜0.05)，同時，所有的信息標準測量值都減少，表明將水平1的解釋變量引入模型可以顯著改善模型的擬合度。水平1殘差方差(σ)2從0.07129減少到0.02861，水平2殘差方差(σ)20從0.007264減少到0.004205。說明水平1解釋變量既可在個體水平，也可在群組水平上影響結局變異。(5)通過對水平1隨機斜率（住院天數）檢驗后，隨機

6、效應的方差/協(xié)方差的整體檢驗具有統(tǒng)計學意義（x2=319.28，df=3，P＜0.05）;另外，(σ)2u0=0.004317（Z=2.86，P=0.0021）、(σ)2u1=0.000032（Z=2.4，P=0.0083）統(tǒng)計顯著，因此，水平1截距β0j和斜率β1j都是隨機系數。(6)通過跨層交互作用評估，醫(yī)院級別和住院天數之間的交互作用統(tǒng)計不顯著(P＞0.05)，表明水平1解釋變量（住院天數）的效應不受組水平變量（醫(yī)院類別）的影響。

7、應用ML法估計前述混合模型和現(xiàn)有模型，比較在模型中加入交互作用后，模型擬合無改善。(7)確定最終模型為無跨層交互作用的含有一個水平1隨機斜率的混合模型，由此可以得出水平1解釋方差在現(xiàn)有模型中為61.7％，水平2u0j解釋方差為69.6％，隨機斜率u1j解釋方差為99.6％。
　　 結論:醫(yī)保費用數據具有層次結構的特征，多水平模型可以靈活地處理具有層次結構的數據，可以有效地分析膽石病參?；颊咦≡嘿M用的影響因素;性別、年齡、參保年度