環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)的初步研究.pdf

1、研究背景：
　　喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在頭頸腫瘤中位居第二，手術(shù)一直是治療喉癌的主要手段。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracrieoid partial laryngectomy，SCPL)是治療聲門(mén)上型、聲門(mén)型喉癌的最常用術(shù)式，因其術(shù)后5年生存率可達(dá)75％-95％，與全喉切除術(shù)相當(dāng)，較好的保留了喉的呼吸、發(fā)音功能，故廣泛用于治療中晚期喉癌。
　　SCPL術(shù)切除了雙側(cè)聲帶、室?guī)Ш停ɑ颍?huì)厭，甚至切除一側(cè)杓狀軟骨，

2、使喉入口關(guān)閉、室?guī)?nèi)收、聲帶內(nèi)收等喉的三道吞咽保護(hù)屏障受到破壞;同時(shí)手術(shù)切斷了部分舌下肌群（如甲狀舌骨?。?、環(huán)狀杓骨與舌骨吻合固定等因素，使喉上抬、喉前移幅度及速度均減少，一定程度上影響環(huán)咽肌開(kāi)放、喉入口關(guān)閉。因此，SCPL術(shù)后誤吸幾乎成為必然。
　　誤吸作為SCPL術(shù)后患者近期首先面對(duì)且急需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，SCPL術(shù)后誤吸率可達(dá)32％-89％，其中隱匿性誤吸達(dá)26.7％，吸入性肺炎

3、發(fā)生率可達(dá)4.3-23％，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此，準(zhǔn)確評(píng)估SCPL術(shù)后患者吞咽功能，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，以減輕術(shù)后誤吸程度及誤吸相關(guān)并發(fā)癥具有實(shí)際的臨床意義。
　　研究目的：
　　本研究將通過(guò)改良X線吞咽造影(modified barium swallow，MBS)、纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)兩種客觀評(píng)估方法動(dòng)態(tài)評(píng)估環(huán)

4、狀軟骨上喉部分切除術(shù)后半年內(nèi)的吞咽功能，了解術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況，借助客觀評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)食及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)SCPL術(shù)后患者盡早安全經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)比較以上兩種評(píng)估方法，初步探索適合于評(píng)估SCPL術(shù)后吞咽功能的簡(jiǎn)易、可靠的方法。
　　臨床資料
　　2013年01月至2014年02月期間，對(duì)11例接受SCPL手術(shù)喉癌患者術(shù)后半年內(nèi)的吞咽功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察及評(píng)估，其中男10例，女1例;年齡44～71歲

5、，中位數(shù)55歲;病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。CHEP9例，CHP2例。保留雙側(cè)杓狀軟骨6例，保留單側(cè)杓狀軟骨5例。雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃2例，單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃5例。術(shù)前化療1例，術(shù)后放療2例。TNM分期采用2002年UICC標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ期4例，Ⅲ期4例，ⅣA期3例，其中聲門(mén)型9例，聲門(mén)上型2例。
　　儀器設(shè)備
　　日本PENTAX EPM-3500型電子鼻咽喉鏡及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)。德國(guó)SIEMENS Iconos R200型數(shù)字胃腸機(jī)

6、與x線數(shù)字影像系統(tǒng)相連接，造影檢查同時(shí)進(jìn)行錄像。
　　評(píng)估時(shí)間
　　根據(jù)頸部切口愈合情況，當(dāng)切口無(wú)明顯感染時(shí)，患者于術(shù)后7-15天，術(shù)后16-30天，術(shù)后31-45天，術(shù)后46-90天，術(shù)后91-180天各時(shí)間段接受吞咽功能評(píng)估。
　　評(píng)估方法
　　(1)改良X線吞咽造影(modified barium swallow，MBS):患者左側(cè)站立位依次吞咽大小約1×1×0.5cm的注入適量進(jìn)口62.34％碘普羅胺注射

7、液（優(yōu)維顯）的面包（代替固體）、加入適量食用凝固粉調(diào)成糊狀的5ml優(yōu)維顯（代替半流食）、5ml及10ml優(yōu)維顯（代替流食）等不同性狀的食物，若出現(xiàn)大量誤吸則停止檢查。檢查時(shí)選擇可能的代償?shù)捏w位（如偏向保留杓狀軟骨側(cè)臥位）進(jìn)行檢查，以尋找減少誤吸的進(jìn)食體位。患者每吞完一種食物后囑其正位，觀察肺部有無(wú)誤吸。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師、2名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)吞咽障礙訓(xùn)練的評(píng)估人員反復(fù)回看檢查錄像，共同商量達(dá)成一致意見(jiàn)，根據(jù)食團(tuán)是否進(jìn)入喉腔、越過(guò)聲門(mén)，是

8、否誘發(fā)咳嗽反射并估計(jì)被咳嗽出的食團(tuán)量，結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表(modified penetration aspiration scale，MPAS)，將誤吸程度計(jì)為1-6分，分正常、誤侵、誤吸、隱匿性誤吸4級(jí)，其中1分為正常，2-3分為誤侵，4-5分為誤吸，6分為隱匿性誤吸。
　　(2)纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES):患者表麻（僅鼻腔）后

9、平臥位將電子喉鏡（代替纖維內(nèi)鏡）經(jīng)一側(cè)鼻腔插至口咽部，先觀察咽部及喉腔術(shù)后的解剖結(jié)構(gòu)變化如粘膜水腫、會(huì)厭活動(dòng)、杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)、杓狀軟骨是否肥大等;然后讓患者依次吞咽大小1×1×0.5cm的注入適量美藍(lán)染色的面包（代替固體）、加入適量食用凝固粉將其調(diào)成糊狀的5ml稀釋美藍(lán)（代替半流食）、5ml及10ml稀釋美藍(lán)（代替流食）等不同性狀的食物，出現(xiàn)大量誤吸時(shí)則停止檢查，檢查時(shí)選擇可能的代償?shù)捏w位（如頭偏向保留杓狀軟骨側(cè)）進(jìn)行檢查，以尋找減少誤吸

10、的進(jìn)食體位。吞咽食團(tuán)后檢查者將電子喉鏡繼續(xù)插至下咽、喉腔甚至聲門(mén)以下等部位重點(diǎn)觀察食團(tuán)是否進(jìn)入喉腔、越過(guò)聲門(mén)，是否誘發(fā)咳嗽反射并估計(jì)被咳嗽出的食團(tuán)量。由2名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)吞咽障礙診治訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻咽喉科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)觀察并反復(fù)回看檢查錄像，共同商量達(dá)成一致意見(jiàn)，根據(jù)以上觀察指標(biāo)，結(jié)合MPAS對(duì)誤吸程度進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。康復(fù)策略
　　(1)吞咽訓(xùn)練
　　空咽訓(xùn)練(saliva swallows):若患者術(shù)后頸部切口愈合良好，則常規(guī)于術(shù)后

11、1周開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，8～10次/次，連續(xù)5天。若切口出現(xiàn)感染，則適當(dāng)延遲，待切口感染控制后開(kāi)始訓(xùn)練。
　　(2)吞咽方法
　　①用力吞咽法(effortful swallows):舌體頂住硬腭后用力吞咽。此方法可增加口腔對(duì)食團(tuán)的控制;增加舌根到咽后壁運(yùn)動(dòng);增加咽壁的壓力，并減少食管擴(kuò)約肌壓力;延長(zhǎng)會(huì)厭閉合時(shí)間，增加氣道保護(hù)。
　?、诘皖^吞咽(chin tuck):使喉入口變窄，從而降低誤侵或誤吸發(fā)生的可能性

12、和嚴(yán)重程度，是吞咽困難患者進(jìn)食的常用體位。
　?、勐曢T(mén)上吞咽(supraglottic swallow):也叫自主氣道保護(hù)方法，可以減少吞咽前、中、后的食團(tuán)誤吸。具體操作方法:病人先深吸氣，然后屏住呼吸（若有氣管套，則用手按氣管套管口），開(kāi)始吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，以排除滯留于咽部或進(jìn)入喉腔、氣管等下呼吸道內(nèi)的食團(tuán)。
　?、芊磸?fù)吞咽(multiple swallows):患者反復(fù)吞咽將滯留于下咽部的食團(tuán)擠入食道。

13、r>　　(3)改變體位(postural change)
　　根據(jù)MBS檢查結(jié)果選擇合適的體位，如保留雙側(cè)杓狀軟骨則平臥位或低頭收緊下頜位進(jìn)食，保留單側(cè)杓狀軟骨則向保留杓狀軟骨側(cè)臥并收緊下頜位或頭偏向保留杓狀軟骨側(cè)收緊下頜坐立位進(jìn)食。
　　(4)限制液體(liquid restriction)
　　若患者可進(jìn)食半流、固體食物，則通過(guò)食用凝固粉將流食如水、湯等調(diào)成一定粘度后進(jìn)食，粘度以患者不嗆咳或輕微嗆咳為宜。
　

14、　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　本組數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0軟件包，連續(xù)性資料采用(X)±s表示，MBS、FEES兩種檢查方法一致性用Kappa檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　(1)通過(guò)MBS、FEES檢查，根據(jù)MPAS評(píng)分結(jié)果，以固體食物、半流食和流食均評(píng)為1分作為吞咽功能正常的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，11例患者術(shù)后不同時(shí)間段吞咽功能恢復(fù)正常例數(shù)。采用MBS檢查:術(shù)后7-15天0例，術(shù)后16-30天2例，術(shù)后31-

15、45天2例，術(shù)后46-90天為5例，術(shù)后91-180天6例。采用FEES檢查，以上各項(xiàng)時(shí)間段分別為0例，3例、4例、6例和8例。
　　(2)以MBS評(píng)估作為金標(biāo)準(zhǔn)，固體食物、半流食和流食三類(lèi)食物MPAS評(píng)分均≤4分，而且誤吸量少且能咳出，則拔除胃管。11例患者均拔除胃管，拔除胃管平均時(shí)間(X)±s為（21.3±9.8）天。
　　(3)Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，MBS、FEES兩種方法對(duì)固體食物和半流食的評(píng)估結(jié)果吻合度較強(qiáng)（K

16、appa值分別為0.802和0.844），對(duì)流食評(píng)估結(jié)果的吻合度一般（Kappa值為0.529）。
　　(4)11例患者采取合適的吞咽方法、改變體位、限制液體等可有效減輕或減少誤吸程度例數(shù)。改變體位有效9例:向保留杓狀軟骨側(cè)低頭坐位進(jìn)食4例、保留杓狀軟骨側(cè)臥位1例、平躺位4例。限制液體有效者7例。聲門(mén)上吞咽有效7例。用力吞咽有效1例。
　　結(jié)論：
　　(1)11例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后半年內(nèi)患者吞咽功能可恢復(fù)正常或基

17、本正常。
　　(2)MBS、FEES兩種方法可以客觀評(píng)估環(huán)狀軟骨軟骨上喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能，了解其誤吸情況，幫助決定拔除胃管時(shí)機(jī)、選擇最佳進(jìn)食食物性狀及進(jìn)食體位，減輕患者進(jìn)食恐懼。
　　(3)FEES因其操作簡(jiǎn)單，無(wú)輻射，耳鼻咽喉醫(yī)師能自行完成，尤其適用于評(píng)估環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能恢復(fù)情況。
　　(4)采取合適的吞咽訓(xùn)練、吞咽方法、改變體位、限制液體等康復(fù)策略可有效減輕或減少誤吸程度，其中以改變體位