全胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期的影響.pdf

1、研究背景：
　　 外科醫(yī)師始終不斷地追求手術(shù)的微創(chuàng)性，腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的一個組成部分，1986年Cuschieri開始腹腔鏡膽囊切除術(shù)動物實驗，并于1989年2月開始用于臨床，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在人身上獲得成功標(biāo)志著真正微創(chuàng)技術(shù)的來臨，1991年荀祖武等完成我國第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。繼腹腔鏡技術(shù)之后及80年代術(shù)高科技內(nèi)鏡手術(shù)器械的出現(xiàn)，胸外科醫(yī)師也開始掀起了治療性胸腔鏡手術(shù)的研究。胸腔鏡因其本身對手術(shù)野的放大功能，借助內(nèi)鏡

2、器械使手術(shù)者能夠在較小的手術(shù)切口下完成較精細(xì)的手術(shù)操作。但整個90年代，胸腔鏡下手術(shù)發(fā)展相對緩慢，這一時期主要用于自發(fā)性氣胸、胸內(nèi)活檢，胸腔內(nèi)良性腫瘤的切除，用于肺部惡性腫瘤手術(shù)相對較少，1992年Lewis和Roviaro相繼報告了電視胸腔鏡輔助手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)切除肺葉治療非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)。近十年來，因胸外科

3、醫(yī)師對微創(chuàng)技術(shù)理念的追求、手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)技術(shù)的提高及各種優(yōu)良的內(nèi)鏡器械不斷問世，使得VATS發(fā)展異常迅速并得到推廣，全世界各大醫(yī)療中心已開展此項技術(shù)。VATS因有美容作用和術(shù)后痛苦輕，患者的青睞也是推動其發(fā)展的原因之一。相應(yīng)地，VATS適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大到使用于NSCLC患者的肺葉切除、從Ⅰ期NSCLC擴(kuò)展到部分Ⅱ期NSCLC、從VATS下肺葉切除發(fā)展到全電視胸腔鏡(c-VATS)下肺葉切除，早在1993年Mentzer等提出可在VA

4、TS下支氣管袖式肺葉切除以及肺段切除，日本學(xué)者Nakinishi等甚至為一單肺患者成功實施了胸腔鏡肺葉切除。Garzon等指出VATS技術(shù)適應(yīng)證還在不斷擴(kuò)大，已有學(xué)者將VATS用于部分食管癌、縱隔腫瘤、瓣膜置換、冠脈搭橋乳內(nèi)動脈的獲取，但目前，肺臟仍然是應(yīng)用VATS技術(shù)最多、最廣泛的器官，據(jù)統(tǒng)計，VATS下肺臟手術(shù)占同期VATS手術(shù)總量的2/3以上。對于年老、高血壓、老慢支、體質(zhì)衰弱的肺癌患者，VATS下肺葉切除術(shù)更是展示了其明顯的優(yōu)越

5、性。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)已把胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)外科治療寫入其臨床指南，建議對老年、體質(zhì)較差及要求美觀的肺癌患者采用胸腔鏡下微創(chuàng)外科手術(shù)。
　　 但是，目前人們對VATS特別是c-VATS下NSCLC肺葉切除仍存在較大的爭議，爭論的焦點(diǎn)在于c-VATS對患者圍手術(shù)期影響大小——是否真具有安全、淋巴結(jié)清掃徹底及微創(chuàng)效果，所以許多醫(yī)療中心特別是小一

6、點(diǎn)的醫(yī)療中心和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未開展VATS下肺葉切除，除了技術(shù)和設(shè)備等客觀條件的限制外，還存在對其安全、淋巴結(jié)清掃徹底性及微創(chuàng)效果的懷疑態(tài)度。事實上，一些醫(yī)療中心使用VATS下肺葉切除，由于術(shù)者手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗等原因，往往導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥高、淋巴結(jié)清掃不徹底、手術(shù)及麻醉時間長、出血量多等，而且為了追求小切口、美容而使用肋骨撐開器和皮膚切口小而皮下潛行一段距離切開肌肉便于暴露和操作，這對患者來說，只達(dá)到外表美觀的要求而達(dá)不到真正意義上的安全、

7、微創(chuàng)。因此，開展胸腔鏡技術(shù)要求良好的麻醉，經(jīng)驗豐富特別是有傳統(tǒng)開胸(conventionalthoracotomy，CT)經(jīng)歷的手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)師之間的密切配合以及優(yōu)良的內(nèi)鏡器械輔助。本研究中的c-VATS肺葉切除術(shù)是指在整個手術(shù)過程中，在不使用肋骨撐開器情況下，手術(shù)醫(yī)生始終在胸腔鏡顯示屏視野導(dǎo)向下使用胸腔鏡器械行肺葉切除術(shù)。正如李劍鋒、Rocco及Lewis認(rèn)為:c-VATS肺葉切除術(shù)不同于使用胸腔鏡作為照明用的VATS小切口肺葉切除，該

8、方法完全摒棄了肋骨撐開器的使用和大范圍的胸部肌肉切開，手術(shù)器械通過肋間隙軟組織的自然寬度進(jìn)入胸腔，術(shù)者自始至終在監(jiān)視器顯示下進(jìn)行非直視操作，但對操作者的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗要求甚高。應(yīng)當(dāng)指出，不管我們在追求任何形式的微創(chuàng)，都要遵循腫瘤的治療原則即達(dá)到現(xiàn)有技術(shù)條件下CT所遵循的腫瘤治療原則，必須行系統(tǒng)肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃(左側(cè)肺葉切除術(shù)清掃第4、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié);右側(cè)肺葉切除術(shù)清掃第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié))，不能只

9、片面追求微創(chuàng)而忽視手術(shù)質(zhì)量及以患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量為代價。
　　 現(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中在從圍手術(shù)期手術(shù)切口大小、出血量多少、并發(fā)癥等宏觀上的臨床資料對比后認(rèn)為c-VATS下NSCLC肺葉切除術(shù)較CT更優(yōu)越。究竟胸腔鏡手術(shù)對患者圍手術(shù)期的影響能不能在機(jī)體的血液、生化等微觀指標(biāo)上的改變得到反映以及宏觀改變與微觀改變是否具有一致性，這方面的研究甚少。
　　 目的：
　　 本研究通過比較c-VATS與CT肺葉切除術(shù)患者術(shù)前和術(shù)

10、后笫1、2、3、5、7天血液中WBC-C及hs-CRP的含量，同時監(jiān)測臨床資料，客觀地判斷這兩種手術(shù)方式對Ⅰ期及除T3N0M0外的Ⅱ期NSCLC患者圍術(shù)期的影響——c-VATS是否具有安全、淋巴結(jié)清掃徹底及微創(chuàng)的效果。
　　 方法和材料：
　　 連續(xù)選取本科2010年12月～2011年11月符合標(biāo)準(zhǔn)擬行手術(shù)的Ⅰ期及除T3N0M0外的Ⅱ期NSCLC患者34例納入c-VATS組。為了減少選擇性偏倚，采用傾向性匹配方法，在同期

11、未行c-VATS的248例肺癌手術(shù)病例中挑選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的33例作為對照組(CT組)，保證兩組術(shù)前基線資料基本相似。
　　 1.手術(shù)方法和主要器材
　　 兩組病例均由具有多年傳統(tǒng)開胸肺葉切除經(jīng)歷且技術(shù)較為熟練的同一團(tuán)隊執(zhí)行手術(shù)，左或右側(cè)臥位，雙腔氣管插管全麻、單肺通氣;兩組病例術(shù)中均使用上海強(qiáng)生公司生產(chǎn)的一次性切割縫合器及支氣管殘端閉合器分別處理肺裂、肺血管、支氣管;兩組均使用高頻電刀、電凝鉤、超聲刀;兩組病例圍術(shù)期均

12、避免使用影響hs-CRP血漿濃度的藥物，如烏司他丁、地賽米松等。c-VATS組使用胸腔鏡為美國Stryker公司生產(chǎn)的Stryker(1)088i30°胸腔鏡;觀察孔切口長約1.5cm，于腋中線第7或第8肋間;主操作孔(4～8cm)，位于腋前線第4(上中肺葉)或第5肋間(下肺葉)，不撐開肋骨，但使用橡膠軟戳卡保護(hù)切口，切口和皮緣垂直而不潛行皮下切開肌肉;輔助操作孔約2cm，位于腋后線或肩胛下線第7肋間;于觀察孔置入胸腔鏡探查了解粘連及腫

13、瘤位置等情況，然后在操作孔置入胸腔鏡器械分離粘連，顯露肺門結(jié)構(gòu)，用切割縫合器處理肺血管、支氣管、肺裂，肺血管的處理盡可能按先動脈后靜脈的順序，以預(yù)防肺充血導(dǎo)致標(biāo)本取出困難及增加失血量，但實際操作過程中上述順序可靈活調(diào)整，以手術(shù)操作安全為原則;置入標(biāo)本袋取出肺葉;系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃完畢后止血、脹肺，檢查是否漏氣，肋間神經(jīng)冷凍，沖洗胸腔，通過胸腔鏡觀察孔置入單根胸管引流，上肺葉切除時則常規(guī)再在術(shù)側(cè)鎖骨中線第二肋間放置一根胸腔閉式引流管以利于排

14、氣、促進(jìn)肺膨升，逐層關(guān)胸，皮膚層使用可吸收縫線行美容縫合;關(guān)胸前囑麻醉醫(yī)師脹肺排氣。而CT組采取第5、6肋間后外側(cè)切口，切口長度20～30cm，使用肋骨牽開器顯露，進(jìn)胸后手術(shù)操作同c-VATS組，胸管放置于術(shù)側(cè)腋中線第7或第8肋間，上肺葉切除時再在術(shù)側(cè)鎖骨中線第二肋間放置一根胸腔閉式引流管。
　　 2.實驗室指標(biāo)標(biāo)本與臨床資料的采集、檢測
　　 分別于術(shù)前和術(shù)后第1、2、3、5、7d抽取患者外周空腹靜脈血兩管，每管4ml

15、，檢測WBC-C用EDTA抗凝試管，檢測hs-CRP濃度使用普通非抗凝試管，標(biāo)本1h之內(nèi)送檢。使用法國ABX公司生產(chǎn)的ABX120五分類全自動血液分析儀來檢測WBC-C，使用德國西門子公司生產(chǎn)的BNprospec全自動特定蛋白分析儀及試劑來檢測血漿hs-CRP濃度，檢測原理為采用免疫散射比濁法。臨床資料包括:術(shù)中出血量、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)組數(shù)及個數(shù)、引流量、引流管放置天數(shù)、開始下床活動時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥、疼痛評分(采用術(shù)后前3d數(shù)

16、字疼痛評分平均值)、術(shù)后病理分期。
　　 3.統(tǒng)計學(xué)處理
　　 采用SPSS13.0軟件。計量資料的組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗;術(shù)前兩組WBC-C及hs-CRP濃度比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組間及各時間點(diǎn)的WBC-C和hs-CRP濃度比較使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析;計數(shù)資料用四格表或行×列表資料的x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組實驗室指標(biāo):術(shù)前兩組WBC-C及hs-

17、CRP濃度無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后各時間點(diǎn)的兩組WBC-C和hs-CRP濃度均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組WBC-C術(shù)后第1d達(dá)最高值，以后逐漸下降，術(shù)后第3d降到正常范圍;而hs-CRP濃度兩組術(shù)后第3d達(dá)最高值，以后逐漸下降，術(shù)后第7d降到正常范圍。c-VATS組WBC-C及hs-CRP濃度明顯低于CT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。
　　 2.兩組圍手術(shù)期臨床資料:本研究過程中擬行c-

18、VATS手術(shù)病例有中轉(zhuǎn)開胸2例(未納入研究，c-VATS組最后進(jìn)入研究34例);兩組無死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥及二次手術(shù)病例;c-VATS組術(shù)中出血量、開始下床活動時間、疼痛評分均低于CT組(P＜0.01);兩組手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)組數(shù)和個數(shù)、引流量、引流管放置時間、住院天數(shù)及并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。兩組術(shù)后腫瘤病理分期總體有升級趨勢，出現(xiàn)了稍晚的Ⅲ期。c-VATS組Ⅰ期升級為Ⅱ期、Ⅲ期各為2例，Ⅱ期升級為Ⅲ期4例;CT組Ⅰ期升級為