誘發(fā)電位對脊髓壓迫性損傷后神經(jīng)功能的評價——動物實驗及臨床研究.pdf

1、第一部分 目的：尋找一種能夠理想模擬脊髓受壓的動物模型并以此進行脊髓神經(jīng)功能評價，了解脊髓在受壓過程中病理特點及神經(jīng)功能的變化，定性定量地記錄并分析評價脊髓功能，研究脊髓損傷與神經(jīng)功能異常的相關(guān)性，是我們夢寐以求的理想。誘發(fā)電位作為一種科學(xué)的電生理技術(shù)，已成為解決這些問題的鑰匙。為此，我們采用兔急性壓迫性頸髓損傷模型，通過對后肢運動功能進行評價及脊髓損傷后組織形態(tài)學(xué)觀察；對皮層體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位的波形變化的記錄及分析等，

2、研究脊髓損傷后的病理變化、臨床神經(jīng)功能、神經(jīng)電生理三者之間的相關(guān)性，探索皮層體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位對脊髓損傷時神經(jīng)功能的評價及監(jiān)護作用。 方法：本研究在選用不同型號球囊之前，首先對兔的頸椎做了詳細的解剖學(xué)研究，測量了頸椎管的矢狀徑、橫徑及脊髓的直徑。根據(jù)解剖數(shù)據(jù)，選定壓迫模型所用的球囊。8～1 2周齡的新西蘭大耳白兔32只，隨機分為A、B、C、D4組，每組8只動物。選用直徑型號為1.0mm、2.0mm、3.0mm的球囊，A組

3、為對照組，僅置入導(dǎo)管；B、C、D3組為實驗組，B組置入球囊為1.0mm的導(dǎo)管為輕度壓迫組；C組置入球囊為2.0mm的導(dǎo)管為中度壓迫組；D組置入球囊為3.0mm的導(dǎo)管為重度壓迫組。暴露C7／T1椎板間隙，隨后按照分組導(dǎo)入不同規(guī)格的球囊至C6～C7平面，B、C、D3組導(dǎo)管末端接加壓器，注入泛影普胺造影劑，壓迫時間為30分鐘，造成輕、中、重三種程度的脊髓壓迫損傷。采用Axon System公司EpochLite，version 3.5型肌電圖

4、誘發(fā)電位儀。在四組動物麻醉后、置入球囊后至脊髓壓迫結(jié)束5分鐘內(nèi)持續(xù)監(jiān)測，記錄加壓前、壓迫后即刻、手術(shù)后24小時、手術(shù)后3天、手術(shù)后7天、手術(shù)后2周的CSEPs和MEP波形，測量潛伏期、峰波幅；術(shù)前、術(shù)后1天、3天、7天、2周按自行設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)和改良RiVlin法傾斜平面臨界角測量進行動物后肢運動功能的觀察：手術(shù)后，四組動物隨機各取3只處死動物，切取以損傷節(jié)段的脊髓標(biāo)本行組織病理學(xué)切片觀察和電鏡觀察。 結(jié)果：選用帶球囊的導(dǎo)管作實驗

5、性動物頸脊髓急性壓迫模型的壓迫物，因其柔軟、不易刺傷脊髓，擯除了急性瞬間暴力的損傷機制有利于研究脊髓損害與椎管容積變化的關(guān)系，用硬膜外穿刺針做一進入通道，即可順行置入球囊，不必大范圍切除椎板，大大降低了手術(shù)操作難度，使脊髓壓迫實驗?zāi)Ｐ痛蟠蠛喕?通過觀測脊髓不同程度受壓所造成的局部病理變化，對后肢的運動功能進行評價，動態(tài)檢測了不同組別、不同時期的誘發(fā)電位，對其相關(guān)性和變化規(guī)律做了較詳盡的研究。在本組動物實驗研究中，脊髓受壓后出現(xiàn)

6、出血、水腫等異常變化，廣泛地存在于大部分動物脊髓的病理切片中，只是程度不同，在超微電鏡看到的神經(jīng)元及軸索的改變，如尼氏體、核仁消失；染色質(zhì)邊集；脫髓鞘樣變化等。在不同損傷組受壓后即刻出現(xiàn)的最顯著的差異在于脊髓內(nèi)出血灶的大小與多寡。對照組無脊髓損傷，CSEP、MEP結(jié)果正常，在脊髓受到輕、中度壓迫時，則出現(xiàn)潛伏期延長、波幅降低，在脊髓受到重度壓迫時，潛伏期明顯延長、波幅顯著降低，波形變異、隱約甚至不能確認。利用直線相關(guān)分析檢驗傷后1小時的

7、CSEP和MEP的潛伏期和波幅與脊髓損傷程度的相關(guān)性，結(jié)果可證明二者有良好的相關(guān)性(p<0.05)。所以通過誘發(fā)電位檢查，可較準(zhǔn)確的判斷脊髓損傷的程度，對于不完全的脊髓損傷，SEP和MEP的潛伏期越長，波幅越低，損傷就越嚴重。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢查，諸實驗組間有顯著差異(P<0.05)，壓迫程度越重，差異越來越顯著。因此，脊髓損傷的病理組織學(xué)改變、后肢的運動功能及誘發(fā)電位具有明顯的相關(guān)性，神經(jīng)元細胞損傷數(shù)目越多，白質(zhì)纖維脫髓鞘越重，則EPs的潛伏

8、期延長和波幅降低越明顯。動物脊髓壓迫后，即刻的誘發(fā)電位測試，C組CSEP的波幅從4.2ms下降為2.15ms，而MEP波幅則從24.7ms下降為5.25ms，提示在監(jiān)測脊髓運動功能時，MEP比SEP更加敏感。 結(jié)論： 1、本研究對實驗性動物頸脊髓急性壓迫模型進行了有益的改進和探索。提供了科學(xué)的實驗資料，為頸髓的壓迫增加了準(zhǔn)確性，而且使實驗簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化。 2、本實驗觀測了脊髓不同程度受壓所造成的局部病理變化，對后

9、肢的運動功能進行評價，動態(tài)檢測了不同組別、不同時期的誘發(fā)電位，對其相關(guān)性和變化規(guī)律做了較詳盡的研究。 3、實驗性脊髓損傷后，病理損傷越嚴重，臨床神經(jīng)功能的缺失越多，CSEP和MEP的潛伏期就會相應(yīng)延長，波幅下降，直到波形消失。在不完全脊髓損傷中，誘發(fā)電位的變化和病理損傷有明顯的相關(guān)性。 4、脊髓損傷后，誘發(fā)電位的波幅變化，特別是MEP，比潛伏期明顯、敏感。在評價脊髓運動功能時，MEP要比SEP敏感性高。 第二部分

10、皮層體感誘發(fā)電位對脊髓慢性壓迫脊髓功能及預(yù)后的評價 目的：隨著神經(jīng)電生理的發(fā)展，在脊柱外科領(lǐng)域，用皮層軀體感覺誘發(fā)電位(cortical somatosensory evoked potential，CSEP)來定量定性評價脊髓神經(jīng)功能，進行術(shù)中脊髓監(jiān)護的應(yīng)用愈來愈廣泛。本研究通過對脊髓型頸椎病(cervical spondy litic myelopathy，CSM)及胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of 1ig

11、amentum flavum，OLF)患者進行術(shù)前CSEP檢測。前者結(jié)合同本骨科學(xué)會評分系統(tǒng)(Japanese orthopaedic aSSOCiatiOn scoring system，JOA評分)來評價與頸椎病神經(jīng)功能的相關(guān)性，同時對部分患者行術(shù)后CSEP檢測，觀察手術(shù)減壓后波幅和潛伏期的變化規(guī)律。后者進行術(shù)前、術(shù)后脛后神經(jīng)CSEP檢查，記錄P<,1>潛伏期，P<,1>-N<,1>峰間波幅值，并根據(jù)MRI表現(xiàn)進行分組。研究皮層體感

12、誘發(fā)電位在脊髓型頸椎病和胸椎黃韌帶骨化癥對脊髓功能及預(yù)后康復(fù)的評價作用，以對頸椎病及胸椎黃韌帶骨化癥的神經(jīng)功能、手術(shù)預(yù)后及術(shù)后康復(fù)進程做出客觀評價。 方法：①頸椎病實驗組：根據(jù)JOA評分將患者分為兩組：A組(≥9分)2l例，B組(<9分)25例。所有患者均行手術(shù)治療。②胸椎黃韌帶骨化癥實驗組：將骨化黃韌帶在MRIT<,2>加權(quán)矢狀位像上表現(xiàn)，根據(jù)硬膜囊和脊髓受壓情況分為三度(1)輕度，硬膜囊輕度受壓，脊髓未受壓：(2)中度，硬

13、膜囊受壓明顯，蛛網(wǎng)膜下腔消失，脊髓輕度受壓，脊髓內(nèi)無異常信號；(3)重度，硬膜囊受壓，脊髓明顯受壓變形或萎縮變細，髓內(nèi)出現(xiàn)高信號。本實驗組無輕度壓迫患者，E組為中度壓迫組；F組為重度壓迫組各8例?；颊呔行刈岛舐窚p壓術(shù)，采用Dantec公司Keypoint型肌電圖誘發(fā)電位儀對所有患者行術(shù)前、術(shù)后正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)的CSEP檢查，刺激電極置于腕部正中神經(jīng)和踝部脛后神經(jīng)處，刺激頻率2Hz，波寬0.2ms，刺激強度以拇指(趾)微動為度。頭皮接

14、收電極按腦電圖學(xué)會制定系統(tǒng)(10～20系統(tǒng))，下肢為Cz-FP<,z>，上肢為C<,3>，C<,4>-FP<,z>。記錄N<,1>、P<,1>潛伏期，P<,1>-N<,1>峰間波幅值，每次平均200次，重復(fù)2次，分析時取兩次結(jié)果之平均值。測量數(shù)值一般取肢體癥狀重側(cè)，或取波形異常明顯側(cè)。術(shù)后一周、六月的復(fù)測數(shù)值均采用同一側(cè)。JOA評分在術(shù)前2-3天進行，由科研小組的兩名人員分別評測，取平均值。分析A、B兩組CSEP值的變化：其中24例術(shù)后

15、一周再行CSEP檢測，根據(jù)手術(shù)前后CSEP是否改善分為C、D兩組，在術(shù)前、術(shù)后1周和6月分別行JOA評分評價臨床癥狀恢復(fù)，分析判定CSEP變化與神經(jīng)功能恢復(fù)之間的關(guān)系。對照組：同期對20例健康志愿者行CSEP檢測作為正常對照，男l(wèi)2例，女8例，年齡35-68歲(平均54.6歲)，均無肢體麻木，頸肩痛及神經(jīng)疾病。 結(jié)果：46例頸椎病患者中38例(82.6％)術(shù)前出現(xiàn)上肢或／和下肢CSEP異常，其中又以單側(cè)居多。A、B組兩組病人在潛

16、伏期和波幅上無顯著性差異；CSEP的異常肢體有時與癥狀肢體不完全一致，有5例患者表現(xiàn)為上肢癥狀，但其CSEP異常出現(xiàn)在下肢；4例患者CSEP異常出現(xiàn)在癥狀側(cè)的對側(cè)肢體；4例患者癥狀肢體的輕重與CSEP異常程度不符。C、D兩組病人在術(shù)后1周的JOA評分有顯著性差異，但在6月時己無明顯差異。18例OLF患者，16例術(shù)前CSEP均出現(xiàn)潛伏期限延長，波幅降低，2例波形消失不能記錄，它反映了CSEP異常，與OLF患者脊髓功能受損有明顯相關(guān)性。但進

17、一步將OLF患者按MRI信號分組，壓迫較重、有T<,2>高信號的患者與中度壓迫、無T2高信號患者相比較，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異，而且兩組間患者術(shù)后潛伏期、波幅的改變值也無明顯差異，說明了潛伏期和波幅的變化程度，不能完全反映脊髓損害程度。 結(jié)論：CSM和OLF患者術(shù)前CSEP大多數(shù)出現(xiàn)異常，但不能僅根據(jù)CSEP值來判斷脊髓功能受損的嚴重程度，而且不能僅依靠CSEP異常值來判斷其癥狀部位及程度，即不能精確定位，也提示在術(shù)中脊髓監(jiān)護中，要