下尿路梗阻膀胱形態(tài)與機(jī)能的基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、良性前列腺增生癥(BPH)、尿道狹窄等下尿路梗阻是臨床常見(jiàn)疾病，其中以BPH最為多見(jiàn)，慢性進(jìn)展為其特點(diǎn)。但約40％的前列腺增生患者術(shù)后下尿路癥狀不能緩解，膀胱機(jī)能受損可能是其重要的原因之一。理想的干預(yù)梗阻的時(shí)間在于膀胱功能發(fā)生顯著的或不可逆的損害以前。目前尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷膀胱出口梗阻(BOO)和評(píng)價(jià)膀胱功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，不適合作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)。近年來(lái)有人提出膀胱壁重量和厚度的測(cè)量能夠判斷BOO并且可能預(yù)測(cè)尿潴留的發(fā)生，這

2、為探索新的無(wú)創(chuàng)性檢查方法提供了思路。但是無(wú)論是尿動(dòng)力還是膀胱厚度/重量在臨床研究方面都還難以回答下面幾個(gè)問(wèn)題：(1)如何確定膀胱功能代償狀態(tài)；(2)如何判斷膀胱功能改變是否可逆；(3)如何確定最佳的手術(shù)或干預(yù)時(shí)機(jī)。要回答這些問(wèn)題首先要探究梗阻后膀胱壁組織結(jié)構(gòu)與機(jī)能變化的規(guī)律。本項(xiàng)研究擬通過(guò)膀胱出口部分梗阻模型和超聲估測(cè)膀胱壁重量的臨床分析，旨在研究PBOO后不同時(shí)間膀胱壁重量的變化以及組織結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)改變與機(jī)能的相關(guān)性，為下尿路梗阻后的

3、膀胱壁形態(tài)學(xué)和功能學(xué)變化的臨床監(jiān)測(cè)提供線索和理論依據(jù)。 研究?jī)?nèi)容和方法： 課題研究共分為二部分。第一部分：建立新西蘭雄性兔膀胱出口部分梗阻模型，研究不同梗阻時(shí)間膀胱壁重量(bladder wall weight，BWW)、組織顯微和超微結(jié)構(gòu)、生理學(xué)實(shí)驗(yàn)逼尿肌收縮力的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。第二部分：通過(guò)超聲估測(cè)膀胱重量(ultrasound evalueated bladder weight，UEBW)的方法，測(cè)量前列腺

4、增生(78例)和尿道狹窄(3例)病人手術(shù)前后UEBW，以年齡匹配的無(wú)BOO的男性作對(duì)照，以尿動(dòng)力學(xué)作為評(píng)價(jià)BOO和膀胱功能的標(biāo)準(zhǔn)，分析BOO后膀胱壁宏觀形態(tài)學(xué)變化指標(biāo)-UEBW與BOO及逼尿肌收縮功能的相關(guān)性。 研究結(jié)果： 1、PBOO后與對(duì)照組相比，BWW顯著增加；梗阻第1周最為迅速，第2～3周略有降低并趨于穩(wěn)定，然后BWW隨時(shí)間呈直線上升，12周約為對(duì)照的7倍。 2、生理學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示梗阻后逼尿肌收縮力隨時(shí)間呈波

5、動(dòng)性變化：第1周顯著下降，僅對(duì)照組的約1/4；第2～3周收縮力逐漸恢復(fù)，第4周達(dá)到甚至高于正常對(duì)照水平；此后開(kāi)始下降，第12周收縮力極低。即梗阻后逼尿肌狀態(tài)：第1周急性衰竭，第2～4周代償期，第8周失代償期，第12周慢性衰竭。 3、BWW與逼尿肌張力速度呈負(fù)相關(guān)。分組分析表明梗阻組逼尿肌張力速度在BWW三組(≤5g，5～10g，≥10g)間隨BWW增加而依次降低，提示膀胱重量可能預(yù)測(cè)逼尿肌功能改變，即BWW≤5g者，逼尿肌可能處

6、于代償期，而B(niǎo)WW>5g(對(duì)照組BWW的3倍)可能失代償。 4、病理形態(tài)學(xué)方面： (1)與對(duì)照組相比梗阻后膀胱壁除肌束肥大外，漿膜層顯著增厚，隨時(shí)間加重；(2)平滑肌細(xì)胞隨梗阻時(shí)間發(fā)生肥大、增生、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張和線粒體等細(xì)胞器增多等改變，結(jié)果是逼尿肌收縮功能增強(qiáng)(2～4周)；然后細(xì)胞內(nèi)空泡形成、細(xì)胞融合、數(shù)目減少，細(xì)胞器減少、核碎裂、細(xì)胞崩解，細(xì)胞間隙增大，膠原纖維沉積等改變導(dǎo)致逼尿肌失代償(8～12周)；(3)肌束間神經(jīng)軸突呈脫髓

7、鞘改變和退行性變；(4)重度失代償期平滑肌細(xì)胞變性壞死，少數(shù)細(xì)胞則轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑置诠δ転橹鳌?5、臨床研究方面：(1)與對(duì)照組相比BOO病人UEBW顯著增高，并且與梗阻程度呈正相關(guān)與最大尿流率呈負(fù)相關(guān)。(2)逼尿肌收縮強(qiáng)度-瓦特因子(WF)與UEBW呈拋物線型趨勢(shì)改變，即UEBW<60～80g，WF隨UEBW的增加而增加，UEBW>80g，WF開(kāi)始下降。(3)TURP后3個(gè)月內(nèi)UEBW下降50％以上，術(shù)前UEBW過(guò)重(比如>100g

8、，特別是>180g)，術(shù)后膀胱重量難以降至正常。 研究結(jié)論： 1、動(dòng)物模型PBOO后BWW顯著增加，并與逼尿肌收縮力顯著相關(guān)，對(duì)于逼尿肌代償狀況的判斷和預(yù)測(cè)具有一定的意義，為臨床UEBW對(duì)膀胱功能的判斷提供了實(shí)驗(yàn)理論基礎(chǔ)。 2、PBOO將介導(dǎo)膀胱形態(tài)結(jié)構(gòu)改變以增強(qiáng)逼尿肌收縮功能以排空膀胱，但其有限的代償具有時(shí)間依賴(lài)性，在一定條件下平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不可逆性破壞和纖維化，最終使逼尿肌收縮功能喪失，膀胱功能衰竭。