分期手術在尿道下裂中的再認識.pdf

1、目的：分期手術是早期治療尿道下裂主要方式，隨著技術水平的不斷提高，分期手術逐漸被一期手術所替代。隨著醫(yī)療技術和生活水平的不斷提高，患者及患兒家屬對尿道下裂術后陰莖外觀要求也在不斷增加，對于一些較特殊的病例分期手術仍存在優(yōu)勢。如并發(fā)癥少、陰莖外形更加美觀等。因此近年來分期手術重出江湖，并受到國內(nèi)外越來越多泌尿外科工作者的青睞。本研究主要探討分期手術尿道成形術治療尿道下裂的適用范圍和手術療效。
　　方法：回顧性研究廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院自

2、2008年3月－2011年9月期間收治的先天性尿道下裂初治患者245例。根據(jù)對病患的術中評估，其中102例采用分期手術進行治療。102例病患均為男性，手術年齡為8月～25歲（中位數(shù)5.3歲）。尿道下裂程度按 Barcat分型：前型（陰莖頭型、冠狀溝型和陰莖體前型）18例（17.6％）、中間型（陰莖體中間型）34例（33.3%）和后型（陰莖體后型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型）50例（49.1%）。陰莖下曲程度參照 Donnahoo無尿道下

3、裂的陰莖下曲畸形（chordee without hypospadias）的病因分類法。其他患者均采用TIP（尿道板縱向切開卷管尿道成形）術一期尿道成形。術后采用恥骨上膀胱造瘺，同時行尿道支架管引流8-14天（中位數(shù)13天）。門診定期隨訪進行臨床評估。
　　結果：全組245例尿道下裂初治病例中，102例（41.6%）完成分期手術治療，第一期手術時間85±25.0 min，第二期手術時間135.4±20.0 min，術后門診隨訪3-

4、32個月（平均為16個月）。一期手術中測量陰莖彎曲度32?～91?（平均43.5?），將尿道板橫斷后，尿道口回縮長度0.8 cm～5.5 cm（平均1.8 cm）。陰莖下曲徹底矯正后6-12個月行尿道成形術，術中尿道板寬度0.6-2.0 cm（平均1.2 cm），新建尿道口位于陰莖頭部，呈縱向裂隙狀開口，陰莖外觀類似于包皮環(huán)切術后的形態(tài)，能正常勃起和站立排尿，一次性手術成功率87.3%。2例（1.9%）術后并發(fā)尿道口狹窄，經(jīng)行尿道外口切

5、開治愈。10例（10.8%）術后并發(fā)尿瘺，多為針尖狀尿道皮膚瘺，其中3例尿瘺位于冠狀溝周圍，1例位于陰莖體中間，6例位于陰莖陰囊交界處附處。10例均已行尿瘺修補術并治愈。1例（1.0%）術后新建尿道裂開，需再手術。
　　各年齡組之間，分期手術的成功率無顯著性差異，且手術效果不受尿道下裂開口位置的影響（P>0.05）。術中應用陰莖背側包皮帶蒂肉膜加強覆蓋新建尿道30例、用尿道板旁殘存的尿道海綿體和肉膜組織覆蓋新建尿道26例、陰莖皮膚

6、去皮肉膜覆蓋新尿道34例、陰囊縱膈肉膜加強覆蓋新尿道12例，4種肉膜覆蓋技術方式對術后尿瘺發(fā)生的影響無顯著性差異（P>0.05）。本組行 TIP術一期尿道成形與分期手術尿道成形對術后總并發(fā)癥影響無明顯性差異（P>0.05）。最初35例手術后采用恥骨上膀胱造瘺+尿道支架管+會陰支架管（三管法）進行尿流改道，以后的67例術后采用恥骨上膀胱造瘺+尿道支架管（改良法）引流尿液，改良法并發(fā)癥率明顯低于前者（P<0.05）。
　　結論：分期手

7、術適用于各型尿道下裂的治療，手術結果不受尿道下裂開口位置和年齡大小的影響。該手術操作簡單，每期手術時間短，結合尿道板縱切卷管尿道成形（tubularized incised-plate，TIP）術的優(yōu)點一期預置“尿道板”，二期保留了尿道板的完整性，與原尿道連接處不形成環(huán)狀吻合口，發(fā)生尿道狹窄率較低。手術中，一期矯正陰莖下曲畸形及其他畸形（陰莖陰囊轉位、隱睪、小陰莖頭等），并合理地預置尿道板，是二期尿道口定點位置和良好的陰莖外觀，預防術后

8、尿道口狹窄的關鍵。尿瘺是分期手術后最常見的并發(fā)癥，通過陰莖背側包皮帶蒂肉膜、尿道板旁殘存的尿道海綿體和肉膜組和陰囊縱膈帶蒂肉膜加強覆蓋新尿道，能將尿瘺發(fā)生率有效地控制在合理的范圍內(nèi)，且瘺口多數(shù)針尖狀小型尿瘺容易修補。分期手術后新建尿道口呈縱形裂隙狀開口，位置絕大部分位于陰莖頭頂端，成形后的陰莖外觀令人滿意。在不離斷尿道板的情況下，陰莖能夠完全伸直，并且尿道板質(zhì)量良好，采用擴大范圍的TIP手術方式被證實是最好的選擇。但對于嚴重陰莖下曲（超