不同模式血液凈化治療膿毒癥的臨床研究.pdf

1、目的：近些年來，膿毒癥(Sepsis)的發(fā)病率仍居高不下，嚴重膿毒癥、膿毒性休克以及多臟器功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是ICU主要死亡原因之一。連續(xù)性血液凈化(Continous Blood Purification,CBP)，尤其高容量血液濾過(High Volume Hemofiltration,HVHF)已經(jīng)成為危重病搶救的重要手段之一，但是頗有爭議。本研究選擇

2、高容量血液濾過和持續(xù)靜脈靜脈濾過透析(Continuous Venovenous Hemodiafiltration,CVVHDF)兩種模式，觀察治療膿毒癥患者24h后，對臨床轉(zhuǎn)歸和炎性介質(zhì)白細胞介素-6、白細胞介素-10(interleukin-6，IL-6、interleukin-10，IL-10)清除的影響，為進一步臨床應(yīng)用提供理論及試驗依據(jù)。 方法：入選18例患者均符合1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(ACC

3、P/SCCM)聯(lián)席會議委員會明確的膿毒癥診斷標準。將18例膿毒癥患者隨機分為A、B兩組，A組(n=10)患者采用HVHF模式，置換液流速4L·h-1；B組(n=8)患者采用CVVHDF模式，置換液流速2L·h-1，透析液流速2L·h-1。兩組患者血流速均為140 ml·min-1，設(shè)定血液加熱溫度均為37℃，治療時間均為24小時。所有患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管作為血管通路，肝素抗凝，根據(jù)活化部分凝血活酶時間(Activated part

4、ial thromboplasm time，APTT)調(diào)整肝素的用量；凝血功能障礙(APTT＞39.5s)時，應(yīng)用無抗凝劑技術(shù)，每2小時用生理鹽水200ml/次快速沖洗血濾器和管路。置換液和透析液均采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，前稀釋法輸入置換液。兩組患者每例均于治療前(T0)、治療12小時(T1)、治療24小時(T2)時點采靜脈血4ml，3000r·min-1離心15min，取上清液1.5 ml；于治療12小時(T1)、治療24小時(T2)

5、時點留取超濾液1.5 ml。以上標本均放在EP管，于-80℃冰箱保存，批量測定。標本自然解凍后，在室溫下采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme Linkedlmmuno-Sorbent Assay ELISA)測定血清和超濾液中IL-6、IL-10濃度。同時觀察兩組治療前后體溫(Tempetature，T)、心率(Heart rate，HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、氧合指數(shù)(Oxygena

6、tion index，OI)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(Acute physiologic and health evaluation，APACHE II)、尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)和肌酐(Creatinine，Cr)的變化。結(jié)果： 1.T：HVHF組、CVVHDF組治療后T較治療前均明顯下降，統(tǒng)計學(xué)上均有顯著性差異(37.24±0.73vs 38.59±1.24、37.09±0.60vs38

7、.3±0.43，P＜0.01)，兩組治療后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(37.24±0.73vs37.09±0.60 P＞0.05)。 2.OI：HVHF治療后較治療前，OI明顯升高，差異有顯著性(270.20±99.07vs179.50±61.78，P＜0.05)℃VVHDF組治療前后，OI提高，但差異沒有顯著性(192.5±46.29vs171.5±56.19，P＞0.05)℃BP治療后HVHF組較CVVHDF組改善氧合更明顯，差異

8、有顯著性(270.20±99.07vs1 92.5±46.29，P＜0.05)。 3.APACHE II評分：HVHF組治療后較治療前，APACHEII評分明顯降低，統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性(6.70±1.94vs16.20±6.44，P＜0.01)。CVVHDF組治療前后，APACHE II評分降低，差異有顯著性(10.88±1.72vs13.25±3.77.P＜0.05)。CBP治療后HVHF組較CVVHDF組相比，APACHE

9、II評分的降低明顯，差異有顯著性(6.70±1.94vs10.88±1.72，P＜0.01)。 4.HR、MAP、BUN、Cr:由表中可見，這些臨床指標HVHF組和CVVHDF組治療前后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。 5.HVHF組血清IL-6濃度T1較治療前T0降低，差異有顯著性(116.27±35.20vs160.34±36.76,P＜0.05)，T2較治療前(T0)明顯降低(102.90±40.91vs1

10、60.34±36.76，P＜0.01)，T2與T1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(102.90±40.91vs1 16.27±35.20，P＞0.05)。CVVHDF組血清IL-6濃度T1較治療前T0有降低趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(123.24±37.31vs155.77±32.07,P＞0.05)，T2較治療前T0降低，差異有顯著性，(117.36±24.07vs155.77±32.07，P＜0.05)。T2與T1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1

11、17.36±24.07vs123.24±37.31 P＞0.05).HVHF組T2血清IL-6濃度降低較CVVHDF組T2更明顯，差異有顯著性(102.90±40.91vs117.36±24，07，P＜0.05)。 6.HVHF組血清IL-10濃度T1、T2較治療前T0有降低趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(88.60±82.81vs 107.74±83.06、76.88±67.08 VS 107.74±83.06，P＞0.05)。C

12、VVHDF組血清IL-10濃度T1較治療前T0有升高趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(91.71±98.51vs59.99±84.02，P＞0.05)，T2較T0、T1有降低趨勢，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(43.71±48.70vs 59.99±84.02、43.71±48.70vs 91.71±98.51 P＞0.05)。 7.HVHF組、CVVHDF組T1、T2超濾液中檢測到IL-6、IL-10。結(jié)論： 1.HVHF、CVVHD

13、F兩組治療后均能明顯降低膿毒癥病人的體溫，HVHF較CVVHDF提高改善氧合指數(shù)，降低APACHE Ⅱ評分。在平均動脈壓(MAP)的改善和尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等小分子清除方面，兩種模式?jīng)]有差異。HVHF較CVVHDF更能降低機體基礎(chǔ)代謝率及耗氧量，增加機體組織的氧供，改善膿毒癥病人臟器功能的指標。 2.HVHF、CVVHDF治療后均能有效清除IL-6，HVHF治療過程中，IL-6的清除率較CVVHDF更高。HVHF、C