血管危險(xiǎn)因素及腦缺血對(duì)老年性癡呆認(rèn)知功能影響的研究.pdf

1、研究背景 阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是老年人群癡呆的主要類型，占老年癡呆患者的60％～70％。目前全球有AD患者約1200萬(wàn)人，隨著全球人口老齡化問(wèn)題的加劇，預(yù)計(jì)到2050年全球?qū)⒂?500萬(wàn)AD患者。AD患者的醫(yī)療和照料給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)，對(duì)AD的防治非常緊迫。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、TIA史等腦血管疾病的危險(xiǎn)因素影響AD的發(fā)生，可使AD

2、的患病風(fēng)險(xiǎn)增高。根據(jù)這些依據(jù)可以得出一個(gè)假想，血管危險(xiǎn)因素對(duì)AD的進(jìn)展可能有重要作用，可能會(huì)加重AD的認(rèn)知功能障礙，探討血管危險(xiǎn)因素在AD進(jìn)展中的作用對(duì)于AD的治療將有重要的提示作用：除了傳統(tǒng)的抗乙酰膽堿能藥物外，積極控制血管危險(xiǎn)因素將是AD治療上新的突破，很好地使用治療血管危險(xiǎn)因素的藥物如抗高血壓藥、降糖藥、降脂藥，將減緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)AD的進(jìn)展。 血管危險(xiǎn)因素影響AD認(rèn)知功能的機(jī)制是什么呢?血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化，引

3、起慢性腦灌注不足，嚴(yán)重者引起腦梗塞，臨床上以腔隙性腦梗塞最常見(jiàn)，血管危險(xiǎn)因素影響AD認(rèn)知功能的機(jī)制就是上述腦血管疾病引起的急、慢性腦缺血。腦缺血導(dǎo)致海馬神經(jīng)元發(fā)生缺血性改變，功能紊亂甚至死亡，最終出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。因此近年來(lái)腦缺血與AD的關(guān)系日益受到重視。流行病學(xué)與病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)約三分之一的臨床診斷為AD的患者腦中同時(shí)存在腦梗塞的病理改變；腦缺血可加重AD的認(rèn)知功能障礙。這些研究都提示AD與腦缺血間存在密切的聯(lián)系，探討腦缺血在AD進(jìn)展中

4、的作用將為AD的治療提供新的思路。 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)血管危險(xiǎn)因素及腦缺血在AD發(fā)展中的作用，對(duì)于AD的治療具有重要的臨床意義。為此，本研究開(kāi)展了臨床和基礎(chǔ)兩個(gè)部分的研究：(1)血管危險(xiǎn)因素與AD認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的2年前瞻性研究，探討血管危險(xiǎn)因素在AD認(rèn)知功能障礙進(jìn)展中的作用。(2)腦缺血對(duì)AD大鼠認(rèn)知功能的影響及機(jī)制研究，探討腦缺血在AD進(jìn)展中的作用和機(jī)制。 第一部分血管危險(xiǎn)因素對(duì)老年性癡呆認(rèn)知功能影響的臨床研究 目的

5、 通過(guò)前瞻性研究探討血管危險(xiǎn)因素與AD認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的關(guān)系。 對(duì)象和方法 (1)對(duì)象：選擇2000年1月-2004年8月于我科臨床診斷為可能AD的老年病人，在2004年9月-2006年12月間進(jìn)行2年的前瞻性研究，隨訪了163名AD病人。 (2)基線調(diào)查：人文資料、血管危險(xiǎn)因素和用藥情況(詢問(wèn)病史、體格檢查、輔助檢查和采血)以及成套神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試(簡(jiǎn)易智能量表MMSE篩查陽(yáng)性者進(jìn)行日常生活能力量表，物體

6、記憶測(cè)驗(yàn)，詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)，pfeffer功能活動(dòng)調(diào)查表，數(shù)字記憶廣度測(cè)驗(yàn)，積木測(cè)驗(yàn)，漢密爾頓抑郁量表和Hachinski缺血指數(shù)評(píng)分)。采用美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版修訂本(DSM-Ⅲ-R)標(biāo)準(zhǔn)建立癡呆診斷，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)-語(yǔ)言障礙一和卒中一老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)建立可能AD診斷。AD進(jìn)一步分為有血管危險(xiǎn)因素組和無(wú)血管危險(xiǎn)因素組。 (3)隨訪：每年對(duì)入選者進(jìn)行隨訪。采用相同的神經(jīng)心理檢查量表

7、檢測(cè)認(rèn)知功能。 (4)統(tǒng)計(jì)分析：對(duì)所收集的資料進(jìn)行單因素和多因素分析。在單因素分析中，根據(jù)變量情況選擇Pearson卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-whitney U檢驗(yàn)等方法。在多因素分析中，采用多元線性逐步回歸模型分析血管危險(xiǎn)因素與AD認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的關(guān)系，并納入混淆因素進(jìn)行校正。 結(jié)果 (1)隨訪：在基線調(diào)查時(shí)，抽取了我科2000年1月-2004年8月臨床診斷為可能AD的65歲以上的老年病人238人，

8、基線調(diào)查后211人(88.7％)被納入隨訪研究。本研究的隨訪時(shí)間為2年，在此期間有15人(7.1％)死亡，22人(10.4％)拒絕參加或外出，2人(0.9％)搬離到外地，9人(4.3％)因隨訪期間發(fā)生腦出血而被剔除，共有163人(77.3％)被納入研究。 (2)基線特征的單因素分析：根據(jù)有無(wú)血管危險(xiǎn)因素劃分的兩組間進(jìn)行基線特征的比較。同無(wú)血管危險(xiǎn)因素者比較，有血管危險(xiǎn)因素者的年齡較大(82.7+7.9 vs 78.3±6.7，p

9、<0.01)，女性較多(69.4％vs 58.3％，p<0.01)。兩組間在基線MMSE評(píng)分(17.6±4.3 vs18.5±5.1，p=0.426)，ADL評(píng)分(32.8±8.3 vs 32.1±7.7，p=0.896)，受教育程度(≤6years)(71.6％vs72.8％， p=0.830)，藍(lán)領(lǐng)(70.1％vs 68.7％，p=0.864)和抗AD藥(32.7％vs 31.4％， p=0.913)上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 (

10、3)血管危險(xiǎn)因素的基線分布特征： 基線調(diào)查時(shí)AD病例中各血管危險(xiǎn)因素的分布分別為：高血壓(36.5％)，糖尿病(28.6％)，高膽固醇血癥(20.7％)，心肌梗塞(3.5％)，心房纖顫(6.9％)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(25.1％)、TIA(11.6％)，當(dāng)前吸煙(28.2％)，每日飲酒(23.1％)。 (4)認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的單因素分析：在隨訪終點(diǎn)，AD中有血管危險(xiǎn)因素者在記憶、定向、視空功能、抽象思維、語(yǔ)言和社會(huì)活動(dòng)能力

11、等方面的評(píng)分均顯著低于無(wú)血管危險(xiǎn)因素者(P<0.01)；而且有血管危險(xiǎn)因素AD病例的各方面評(píng)分的下降幅度均明顯大于無(wú)血管危險(xiǎn)因素的AD病例(P<0.01)。 (5)血管危險(xiǎn)因素與AD認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的多因素分析：校正了人文因素、治療血管危險(xiǎn)因素藥物、抗AD藥物等混淆因素后，腦梗塞(b<,j>′=0.917,P<0.001)、TIA(b<,j>′=0.876，P<0.001)、糖尿病(b<,j>′=O.863，P<0.001)、高

12、血壓(b<,j>′=0.821，P<0.01)、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(b<,j>′=0.749，P<0.05)、高膽固醇血癥(b<,j>′=0.736，P<0.05)、當(dāng)前吸煙(b<,j>′=0.4.39,P<0.05)、每日飲酒(b<,j>′=O.323，P<0.05)與AD認(rèn)知功能障礙的加重相關(guān)。 結(jié)論 (1)腦梗塞、TIA、糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、高膽固醇血癥、當(dāng)前吸煙和每日飲酒可加重AD的認(rèn)知功能障礙。

13、分析血管危險(xiǎn)因素加重老年性癡呆認(rèn)知功能障礙的機(jī)制是血管危險(xiǎn)因素引起腦缺血，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元發(fā)生缺血性改變，功能紊亂甚至死亡，最終加重認(rèn)知功能障礙。 (2)積極控制血管危險(xiǎn)因素可在一定程度上減緩AD的進(jìn)展。 第二部分腦缺血對(duì)AD大鼠認(rèn)知功能的影響及機(jī)制研究 目的 通過(guò)海馬注射Aβ制備AD大鼠模型，右側(cè)紋狀體注射內(nèi)皮素-1(Endothelin-1，ET-1)制備腦缺血模型，觀察腦缺血后AD大鼠認(rèn)知功能的變化，

14、探討腦缺血影響AD大鼠認(rèn)知功能的機(jī)制。 方法 大鼠海馬注射Aβ1-40成功建立AD大鼠模型后，于AD大鼠右側(cè)紋狀體注射ET-1建立臨床常見(jiàn)的基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞的腦缺血模型，觀察腦缺血對(duì)AD大鼠認(rèn)知功能的影響及作用機(jī)制。 (1)AD大鼠模型的鑒定：從行為學(xué)(穿梭箱和Morris水迷宮檢測(cè))、海馬組織病理學(xué)(剛果紅、尼氏和HE染色)和神經(jīng)元過(guò)度磷酸化tau蛋白的表達(dá)(抗tau(pS202)免疫組化)三個(gè)角度評(píng)

15、價(jià)模型。 (2)腦缺血對(duì)AD大鼠認(rèn)知功能的影響：AD大鼠建立腦缺血條件后，行為學(xué)檢測(cè)AD大鼠認(rèn)知功能的變化，檢測(cè)AD大鼠海馬組織病理學(xué)和過(guò)度磷酸化tau蛋白表達(dá)的變化。 (3)腦缺血影響AD大鼠認(rèn)知功能的炎性機(jī)制：AD大鼠建立腦缺血條件后，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)AD大鼠海馬內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞以及炎性細(xì)胞因子IL-1和TNF-α的表達(dá)變化，原位雜交和RT-PCR在核酸水平分別定位和定量檢測(cè)海馬內(nèi)炎性細(xì)胞因子IL-1和TNF-α的表

16、達(dá)變化。 結(jié)果 (1)Aβ1-40海馬內(nèi)注射造成了大鼠主動(dòng)和被動(dòng)回避反應(yīng)及空間分辨力的明顯下降(P<0.01)，大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力受損；海馬注射區(qū)內(nèi)DG的神經(jīng)細(xì)胞減少(P<0.01)；注射側(cè)海馬內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積；海馬神經(jīng)元內(nèi)過(guò)度磷酸化tau蛋白的表達(dá)顯著增加(P<0.01)，成功建立了比較理想的阿爾茨海默病的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。大鼠右側(cè)紋狀體注射ET-1可成功建立基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞的腦缺血模型。 (2)腦缺血后

17、AD大鼠認(rèn)知功能的下降(P<0.01)、海馬內(nèi)Ap的沉積(P<0.05)、海馬神經(jīng)元的丟失(P<0.01)和過(guò)度磷酸化tau蛋白表達(dá)的增加(P<0.01)都較單純的AD大鼠明顯。 (3)腦缺血后AD大鼠海馬內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子IL-1、TNF-α的表達(dá)都較單純的AD顯著增加(P<0.01)；海馬內(nèi)炎性細(xì)胞因子IL-1、TNF-amRNA的表達(dá)在定位和定量上都較單純的AD顯著增加(P<0.01)。 結(jié)論 (